慢性肾脏病目前是肾内科最常见疾病之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势^[1]。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将慢性肾脏病定义为肾脏结构或功能的异常，出现时间超过3个月，且对健康有影响^[2]。肾脏结构和功能的异常，包括肾脏病理学的异常，或出现蛋白尿、血尿及肌酐水平的升高（即肾小球滤过率降低）等。但有时肾小球滤过率正常，而出现肾脏损伤的证据，超过3个月的，也可诊断为慢性肾脏病。高血压症状是慢性肾脏病患者的常见并发症之一，近年来随着对肾实质性病变并发高血压（包括慢性肾脏病继发高血压）发生机制研究的深入，学界普遍认为继发的高血压不仅影响了患者的生命质量，也影响着慢性肾脏病的转归^[3]。因此，合理的控制血压对于治疗慢性肾脏病是有利的。

目前，慢性肾脏病继发高血压的发生机制并没有最终确定，联系原发性高血压的发生机制，学界认为慢性肾脏病继发高血压与水钠潴留、交感神经系统活化、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活等有关^[3]。目前临床方案是在治疗慢性肾脏病的基础上，联合规范的降压措施。根据2020年KDIGO发布的临床实践指南，对于非病危、且没有体位性低血压的成年慢性肾脏病患者，要将收缩压控制在 < 120 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），并推荐应用RAAS阻滞剂，即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如缬沙坦，但在应用过程中要密切监测相关实验室指标，防止其引起急性肾损伤或高钾血症^[4]。指南同时强调，对于肾小球肾炎和蛋白尿的治疗，在无明确禁忌症的情况下，ACEI和ARB是一线用药，这表明了RAAS阻滞剂在慢性肾脏病治疗中的重要地位^[4]。有文献表明，合理应用RAAS阻滞剂，还可以降低尿蛋白，延缓肾小球滤过率下降，降低终点事件的发生率和心血管事件的发生率等^[5]。这体现出RAAS阻滞剂治疗慢性肾脏病继发高血压的优势，即具有影响心血管和肾脏两大系统的作用。然而，临床上经常会出现患者依从性差等问题，而且RAAS阻滞剂剂量过大会增加低血压、急性肾损伤和高钾血症的风险。所以中药方剂联合RAAS阻滞剂等降压药物治疗慢性肾脏病继发高血压，具有较好的临床前景。在中医整体观念的基础上，通过对慢性肾脏病继发高血压的相关发病机制以及临床症状、体征的分析，辨证求因，归纳总结，提出基于疏利少阳法来治疗此病，为中医诊疗慢性肾脏病继发高血压提供新的思路。

1 病因病机 1.1 中医对慢性肾脏病继发高血压的认识

慢性肾脏病多以水肿、蛋白尿、血尿、乏力、纳差、恶心等为主要临床表现，当属中医水肿、尿血、虚劳、关格、溺毒等范畴^[6]。尽管历代医家没有明确提出与慢性肾脏病最为贴近的相关中医疾病概念，但近年来学界对慢性肾脏病的中医理论探究不断丰富和加深。如张兆洲等^[7]提出“毒损肾络”为慢性肾脏病的病机之一，认为诸邪从生，久踞成毒，毒损肾络，开阖失度，而解毒通络，则肾气来复。而张秋^[8]提出“风邪伤肾”，认为风邪是慢性肾炎的主要致病因素，指出外风、伏风、肾风等共同侵扰肾脏。这些一定程度上反映了中医学对于慢性肾脏病具有多重认识。

高血压当属中医“眩晕”“头痛”范畴，病位责之于肝、脾、肾，病因与情志失调、饮食不节、久病过劳、年迈体虚等因素有关^[9]。高血压病机以火证、饮证与虚证为主，火证病机为肝火上炎、心肝火旺，见于高血压初期及中期；饮证则指痰饮、水饮，其既是病理因素，也是病理产物，多见于高血压的中、后期；虚证则包括脾气虚和肾阴虚、肾阳虚，多见于高血压后期^[10]。

以往，从辨证论治的角度出发，中医对继发于慢性肾脏病的高血压同原发性高血压在治疗上并无显著区别。而随着西医对慢性肾脏病继发高血压认识的进展，中医也从整体观念出发，对慢性肾脏病继发高血压有了进一步的认识。有研究指出，本病病位责之于肾，久则累及脾脏，而成脾肾两虚之证，其中脾肾气虚、脾肾阳虚最为多见；此外还可兼夹标实之湿热、血瘀、水气、风动等证^[11]。由此，与原发性高血压相较，继发于慢性肾脏病的高血压其病位、病机与肾脏关系更为密切，故在治疗上当以肾脏为核心。

1.2 病机关键是津液代谢障碍

慢性肾脏病病理因素复杂，总以肾脏受损为主。肾脏是机体最重要的排泄器官，通过尿的生成和排出，参与维持内环境的稳定。尿液是机体的浊液，是机体代谢的产物，其排泄依赖于肾气的固摄和蒸化，因此可概括为“肾主泄浊”。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”即肾具有贮存、封藏精的生理机能。肾气主调控，而肾气来源于肾精的气化。肾精，是由秉受于父母的先天之精和后天获得的水谷之精相融合而生成的。后天之精是脾运化水谷得来，是水谷当中的精微和“营养物质”。肾藏精的功能受损，封藏失常而精气失泄，可表现为尿浊。

《素问·逆调论》说：“肾者水藏，主津液。”指出肾气具有主司和调节全身津液代谢的机能，即“肾主水”。因此，肾的功能失调，就会导致津液代谢出现障碍。正如《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。”一方面，肾脏失调引起津液代谢障碍时，津液的输布失常，排泄不利，稽留于体内，而人之血脉又靠津液的充养，津液稽留过多，会使血脉充养过度，化为水饮之邪，而成眩晕之症；另一方面，肾元虚损，精微失泄，津液代谢失调。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”津与血同源，津液枯损则血脉不荣，不能上营头面而头晕头痛。由此，津液代谢障碍是慢性肾脏病继发高血压的病机关键。

1.3 RAAS系统激活与津液代谢障碍

RAAS系统激活是引起慢性肾脏病继发高血压发病的关键环节，其对于动脉血压有重要的调控作用^[12]。RAAS系统激活可以促进醛固酮的释放，进而增加对钠离子和水的重吸收，以增加循环血量，从而增加心每搏输出量，导致动脉血压升高。除引起水钠潴留外，RAAS系统激活还可通过收缩小动脉、促进交感神经兴奋、促进垂体释放抗利尿激素等来升高血压。而从中医角度讲，津液代谢障碍是慢性肾脏病继发高血压的病机关键，且改善津液代谢障碍也是稳定血压、控制和延缓慢性肾脏病进展的有效方法。类比两者，并不是提倡从现代医学的角度来论证中医诊疗，仅是藉此表明改善津液代谢障碍联合RAAS阻滞剂在治疗慢性肾脏病继发高血压方面的协同作用。

2 疏利少阳法改善津液代谢障碍 2.1 三焦是人体津液代谢的重要枢纽

中医认为，津液代谢涉及脾、肺、肾、肝和三焦等多个脏腑。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”其中脾气转输布散津液，肺气通过宣发肃降的作用来行水，肾气蒸腾气化水液，肝气疏泄来促进水液运行。而三焦是津液运行的通路，同时也是脏腑气机运转的通路。三焦将诸多脏腑对津液代谢的调控作用有机地结合起来，发挥至关重要的作用。因此三焦调节津液代谢有直接和间接两个方面。一方面三焦是水液运行的通路，《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦的通利直接保证了参与津液代谢的诸多脏腑输布津液时的通畅。另一方面，三焦又是运行全身气机的通道，又因脏腑功能的发挥依赖于气机的通畅，所以三焦对脏腑功能具有周转调控作用，间接地调节了津液代谢。因此，三焦通利，津液代谢正常；三焦不通，津液代谢障碍。三焦是人体津液代谢的重要枢纽。

2.2 少阳枢机与三焦的关系

《灵枢·根结第五》说：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”枢，原意是户枢，也就是门轴。在六经当中，少阳之气就如同运动中的门轴，是人一身功能正常运转的枢纽，概括为“少阳主枢”^[13]。而张仲景论述六经辨证时，延续《内经》“少阳主枢”的理论，针对少阳病本证提出了和解少阳，调达枢机的治法。联系脏腑与经络学说，少阳包含了足少阳胆和手少阳三焦^[14]。基于这些理论，黄文政教授提出疏利少阳法，通过疏利少阳，通畅三焦，来改善人体津液代谢，对津液的输布和排泄起到很好地调控作用^[15]。由此，考虑应用疏利少阳法来改善津液代谢，从而治疗慢性肾脏病继发高血压。

2.3 经方疏利少阳改善津液代谢

张仲景创小柴胡汤，以柴胡、黄芩药对为主来和解少阳，调达枢机。张仲景认为少阳之病病位半表半里，在表之邪有柴胡清解，在里之郁热有黄芩通泄。柴胡、黄芩合用，共奏外透内泄，和解表里之功。而黄文政教授在小柴胡汤的基础上加用五苓散，即柴苓汤，将原本的和解表里之效转为调节三焦气化之功^[16]。五苓散亦出自张仲景《伤寒论》，其具有温阳利水之效，是用于治疗水湿内停的方剂。小柴胡汤合五苓散，即柴苓汤，方出自《丹溪心法附余》，实则也是后世医家借鉴张仲景之法而组的方剂，不失其遣方用药真义。柴苓汤组合小柴胡汤与五苓散，使得和解少阳之法转为疏利少阳、通畅三焦之效，用意精妙。方中柴胡、黄芩药对，柴胡升阳解郁，黄芩苦寒清降，一升一降，有畅达少阳三焦之效。人参、炙甘草、大枣、白术益气和中、扶正祛邪，有补益脾胃之功效。脾主运化，脾胃既是津液输布的枢纽，也是各脏腑得以正常运转所需精微的来源，即脾为后天之本。故而脾胃的调和对于少阳三焦的疏利有重要作用。茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，有通调水道之功。而桂枝辛温通阳，以助三焦气化。半夏、生姜和胃降逆，视具体临床症状加减。诸药合用，共奏疏利少阳、通畅三焦之效。

很多文献指出柴苓汤、小柴胡汤、五苓散具有改善慢性肾脏病相关症状、临床指标以及降压的功效，且多数与调节津液代谢有关。江宏等^[17]认为高血压痰湿壅盛证与水饮内停，津液输布障碍有关，提出用柴苓降压汤（即柴苓汤加减）来治疗，效果显著。乔松芝^[18]通过临床实验研究提出柴苓汤可明显改善肾炎患者的症状及化验指标，消除蛋白尿及减轻水肿。1项Meta分析指出小柴胡汤及其加减方联合西药能够明显降低相关实验室指标，包括血尿素氮、血肌酐水平，特别是降低24 h尿蛋白定量水平，同时还可以改善中医证候积分^[19]。吴君等^[20]通过动物实验观察高血压大鼠肾脏组织AVPR-V2、AQP2蛋白的表达，发现给大鼠应用五苓散可使相关指标降低，从而减少了水的重吸收，从分子水平探究了五苓散的降压作用。

在应用柴苓汤为主方来改善津液代谢，治疗慢性肾脏病继发高血压外，临证时根据患者的不同症状表现应予以加减化裁。其中尿血者，证属血热迫血妄行的，可加小蓟、侧柏叶、白茅根凉血止血，热甚者可加用生地黄、牡丹皮滋阴清热；尿浊者，即可见蛋白尿者，常加生黄芪、麸炒白术以补脾益气，中焦得以健运则精微有所固摄；眩晕、头痛者，证属肝阳上亢的，可加天麻、钩藤以平肝潜阳；视物模糊者，可加夏枯草、决明子以清肝明目。

3 典型病案

患者男性，34岁，2022年6月25日主因“血肌酐升高1年，伴双下肢水肿10 d”就诊。患者1年前体检查血肌酐160 μmol/L，尿常规（-），未予重视及治疗。10 d前患者无明显诱因出现双下肢轻度水肿，就诊查尿常规示：尿蛋白（+++），尿潜血（+++），血肌酐195 μmol/L，患者症见双下肢微肿，周身乏力，气短懒言，舌红苔薄糙，脉弦细。既往无高血压病病史，近1年来时觉头晕、头胀，时测血压169/100 mm Hg。辨病为水肿病，辨证为脾肾亏虚，气化不利，治以疏利少阳，通畅三焦，补益脾肾之法。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，生黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，防风15 g，山药30 g，茯苓15 g，泽泻10 g，炙甘草10 g。

2诊（2022年7月17日）：查血肌酐188 μmol/L，尿蛋白（+++），尿潜血（++），时测血压150/95 mm Hg。患者头晕缓解，疲乏无力较前减轻，水肿仍作，舌红苔薄黄糙，脉细。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，生黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，防风15 g，山药30 g，茯苓15 g，泽泻10 g，桂枝10 g，猪苓10 g，车前子15 g，炙甘草10 g。

3诊（2022年7月31日）：查血肌酐107 μmol/L，尿蛋白（+），尿潜血（+），时测血压140/92 mm Hg。患者下肢水肿消，头晕、乏力均显著缓解，偶感腰酸痛，舌淡红有齿痕苔白滑，脉弦细数。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，生黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，防风15 g，山药30 g，茯苓15 g，泽泻10 g，炙甘草10 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，覆盆子30 g。视患者病情好转，趋于稳定，嘱患者变化随诊。

按语：患者血肌酐升高1年余，近期就诊又见蛋白尿及镜下血尿，可诊断为“慢性肾脏病”，患者既往否认高血压病病史，但近1年患者自觉头晕、头胀，且近期就诊提示血压升高，可诊断为高血压。综合患者的病史，考虑慢性肾脏病是导致患者出现高血压的因素。首诊时患者有明显的下肢水肿，伴周身乏力，气短懒言等，是脾肾亏虚，气化不利，津液代谢障碍的表现，故应用柴苓汤加减以疏利少阳三焦，改善气化，调节津液代谢，同时合玉屏风散以益气固表，起扶脾益肾之效。2诊时患者下肢水肿仍作，考虑此时虽少阳枢机稍畅，加之党参、黄芪等有益气升阳之功，故头晕、乏力等症均减轻，然三焦之通利在于攻补兼施，此时补益有余而通利不足。首诊时因见患者苔薄糙，恐有伤津之妨，遂未用辛温通阳之桂枝。但此时下焦仍需通利，故酌情加桂枝以助气化，同时加用猪苓、车前子以增利水之效，又可防止温燥太过。3诊患者诸症悉减，观其舌脉津液已复，则去猪苓、车前子，以柴苓汤合玉屏风散巩固而已。此时患者偶感腰酸，考虑其久病，肾阴亏耗，遂加用熟地黄、山茱萸、覆盆子以敛阴固涩。患者用药后血压下降，后趋于稳定，一定程度上验证了疏利少阳法治疗慢性肾脏病继发高血压的疗效。

4 小结

慢性肾脏病继发高血压在临床中常见，且血压的控制良好与否关系到慢性肾脏病的预后。中药联合RAAS阻滞剂治疗慢性肾脏病继发高血压值得推广。中药方剂本身也具备着整体调控脏腑机能，改善患者自身内环境的优势。笔者从津液代谢障碍这一环节入手，基于疏利少阳法探讨了慢性肾脏病继发高血压的中医诊疗新思路，为后续更深入的临床研究提供理论支持。而对于慢性肾脏病继发高血压的相关机制与中医病机，还有待进一步的探究。