猴痘是一种病毒性人畜共患疾病，主要在西非和中非地区流行。2022年5月初，英国报告出现猴痘确诊病例，随后更多欧美国家相继报告猴痘病例，传播链不明，疫情传播风险高^[1]。2022年6月24日，中国台湾地区出现首例猴痘确诊病例；2022年7月23日，世界卫生组织宣布猴痘疫情已构成“国际关注的突发公共卫生事件”^[2]，截至2022年9月，全球猴痘确诊病例逾6万，已波及100多个国家和地区；2022年9月16日，重庆市确诊1例境外输入猴痘病例。目前，全球猴痘疫情防控面临严峻挑战，现已引起国内外高度关注。

病原体猴痘病毒（MPXV），与天花病毒高度同源，均为痘病毒科正痘病毒（OPXV）属的双链DNA病毒，主要通过破损的皮肤、呼吸道或黏膜直接进入人体，亦可以通过人与人之间呼吸道飞沫传播，人群普遍易感，病死率约为3%~6%^[3]。猴痘临床症状表现为寒战发热、头痛、乏力、肌肉疼痛、淋巴结肿大及皮疹等，与天花前驱症状相似，亦存在一定差异。目前以对症支持治疗和并发症治疗为主，尚无特异性的治疗方案。基于猴痘病毒与天花病毒在病例症状的相似性，笔者拟依据中医药防治天花经验，从病因病机、治则治法、方药运用等角度阐述中医对猴痘的认识，同时提出猴痘的预防建议，以期发挥中医药防治猴痘疫情的独特优势。

1 病因病机

《片玉痘疹·卷二》：“一旦天行时气，感令相火熬煎，毒从骨髓见皮间，彼此一般传染。”^[4]猴痘的发生多是感受外界乖戾之气，或受天令不正之气所激发，或接触患病之人所致，若恰逢脏腑存有积热，则易致热毒流于四肢，此时内外温热邪气相合，更易患病。猴痘的发生发展取决于正气与疫毒之间的搏弈结果，因个人禀赋体质而异。湿热相合，热得湿则郁遏不宣，热炽湿横，故多变局，甚则发展到逆传心包、横逆肝肾的阶段，预后不良。

1.1 外感疠气为发病之因

《素问·刺法论》指出“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，猴痘的临床症状相似、传变规律相仿，且具有传播速度快、传染性强、危害大、人群普遍易感的特点，属于中医“疫病”的范畴，正如《幼幼新书·疮疹论第一》所论“疮疹大小相类，此疫气也”^[5]。

西医认为人类猴痘主要由特异性感染猴痘病毒引起，而《温疫论·自序》早已提出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”^[6]。《感症宝筏·伤寒类证》言：“天时旱燥，阳亢热盛，故多热疫”。^[7]表明猴痘的病因应是以温热为基本属性的疫疠之气。此类疫气本身属于温热性质，或是不具有寒热性质的疫毒之气与温邪、湿热或者温燥之邪的夹杂，合而从口鼻气道或皮肤黏膜侵袭人体，因温邪属阳，其性燔灼、升腾、趋上，故初期多表现为咽喉肿痛或头面部热性症状。

猴痘主要流行于中非与西非气候湿热的热带雨林地区，欧美国家也逐渐出现猴痘疫情大流行趋势。因猴痘流行之地常年湿热多雨，湿热之邪本甚，加遇壬寅虎年少阳相火司天，厥阴风木在泉，火气偏胜，邪气更易侵袭人体^[8]；又因久居湿热环境，饮食尤喜生冷、辛辣、油腻之品^[9]，“后天之本”脾胃受损，运化受纳失司、气机升降失调，湿热郁于体内，内外合邪而为病。

1.2 热毒壅盛为发病之机

猴痘的病机为温热疫毒侵袭人体，内外温热邪气相互感召，疫毒内盛，阻滞气机，内伤营血，伤津耗液。因“温邪上受，首先犯肺”，温疫之邪自口鼻、肌表而入，多以肺脾胃三脏为病变中心；在疾病发展过程中，温热疫毒由表入里、由浅及深，起病较急、传变迅速、时间较长，根据核心病机的差异可分为初期、进展期、危重期和恢复期，其传变过程符合三焦证候和卫气营血的传变规律。

猴痘初期，邪遏卫分、气分，以中上二焦脾肺为病变中心，尤以肺卫功能失调为主。据世界卫生组织统计，初期患者多出现寒战、高热和恶心、呕吐等症，与天花的前驱症状类似^[10]。这是由于温热疫毒侵袭肌表，卫气被郁，气机不畅，“诸气郁，皆属于肺”，肺为娇脏而主一身之气，热郁于上，壅遏肺气，致肺失宣降、升降失常，无法行使“治节”之权；热毒由外入里，表现出流连气分、稽留脾胃诸症，阻遏气机宣畅和脾胃升降，终致脾肺蓄热，正如《太平圣惠方·治小儿发疹痘疮诸方》“由积热伏于脾肺之间，而不早以汤药疗于病源，养热行于四肢荣卫之中，渐透皮表成疹痘”^[11]所述。可知，猴痘初期多属湿遏热伏，气机不畅，邪在卫分郁而不解，则传变而入气分，气分病邪不解，致温热伤津耗液。

猴痘进展期，邪传气分，以中焦脾胃为病变中心，以脾胃气分热毒炽盛为特征。据临床对48例猴痘患者的观察性研究发现，发热后1~3日内高达93.8%患者出现呈离心性分布脓疱样皮疹并有瘙痒，且多伴有发热、恶心呕吐等表现^[12]，其症状正如《痘疹心法·痘疔》所描述“肌肉微肿，状如堆粟，不分颗粒者，此气滞血凝，毒气郁结也”^[13]。此多因气分里热炽盛，疫毒壅于中焦，余气流于肌肉，发于头面四肢皮肤毛孔所致，正所谓“毒伏于内，外即应之”。故温热之邪虽始于外受，终归脾胃，此所谓“阳明居中主也。万物所归，无所复传”也。

疫毒之邪伤人最速，进展期病情传变尤其迅速，是决定疾病转归的关键阶段。因脾肺湿热，致宣降失司、运化无权而津液亏虚；且郁热易从燥化，灼伤阴液。若能得到及时妥善的治疗，病情进入恢复期，此期邪去正虚，余邪未尽，气津两伤。若逆传手厥阴经深入营血而损害其他脏腑，则进入危重期。此期温热病邪内陷，阴阳两困，气虚血凝，若其未能及时外泄，则邪气易化燥伤阴，损伤津液，下伤下焦真阴，肝肾阴液，人身之本，故临床患者易出现急性肝炎、肾功能衰竭等严重并发症^[14]；又易耗伤营血，血脉和利，精神乃居，故临床数据表明亦有患者易出现失眠、焦虑、烦躁等表现，甚者可致严重精神神经系统疾患如躁狂症等^[15]。

2 治则治法

猴痘的治疗首重祛邪，因毒邪贯穿本病始终且易伤营血，故应充分关注邪正关系，兼补气血，扶助正气。遵《素问·阴阳应象大论》“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之”之旨，承《丹溪治法心要·痘疮九十五》“调解之法，活血调气，安表和中，轻清消毒，温凉之剂”^[16]与《圣济总录·小儿门》“既差之后，尤宜利其藏府，以去其毒”^[17]之意，确立轻清透表、清热解毒、调气活血、扶助正气四大治则。

2.1 首重祛邪，轻清透表

“轻”指轻灵，即药量较轻、药性平和、组方灵巧；“清”指清解，即清热解毒；“透”指透散，即因势利导逐层托透温热毒邪^[18-19]，“轻清透表”之法应当贯穿猴痘治疗始终。病情尚在卫分阶段，即当疏利，以辛凉之剂稍加疏透之力，以防毒邪内传加重病情，此《幼幼新书·疮疹论第一》强调“若方觉似疮疹，便早疏利，即热轻易疗”^[5]；邪传气分，无形邪热弥漫周身，热势弩张，应当清气，以辛凉之剂稍加清宣之药，以疏散透达表里内外炽盛的热邪，此《素问·六元正纪大论》所谓“火郁发之”；邪入营血，热邪深陷，灼伤营阴，理当凉血，以辛凉之剂稍加清透之品，以疏透营血之热使其出气分而解，此《温热论笺正》所论“入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”^[20]。

《张氏医通·丹溪参补陈氏痘疹论》中写道“盖毒发于表，如苟妄汗，则营卫一虚，开泄疮烂，由是风邪乘间变证者有之；毒根于里，如苟妄下，内气益虚，毒不能出而反入焉。”^[21]由此可知，猴痘不可妄汗不可妄下。然痘有虚实，治有补泻，凡毒热不可骤遏，要在审当而施也。若温补过甚，则反助毒热而痘溃烂也；若清泻过甚，则损伤正气而痘白陷也，唯宜轻解，以疏利肌表开和解之门，方可邪祛正安。

2.2 清热泻火，凉血解毒

猴痘的产生主要是由于人体感受“时行乖戾之气”之温热疫毒所致，清热解毒法为猴痘“热毒壅盛”之核心病机而设，即清热则无血热枯燥之患，解毒则无壅滞气血之虞。毒能致热，热乃毒生，据《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论》“当轻发其表凉其内”^[22]之治则，清热必为贯穿病程始终之治法。然因人有禀赋之强弱，热毒亦有深浅之分，故应细察其表里之变，熟辨其临证之机，佐以内证以参之。若表热盛者，当清凉解表而分利次之；若里热盛者，当重于解毒而兼清凉。虽疫毒所处部位不同，却当以清热解毒为纲分而治之，故有三焦分治之说，如《伤寒正宗·疫》中强调“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒。中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒。下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”^[23]，即利用升、疏、决三法使得三焦通畅，热证渐退，以解毒疫。

《伤寒总病论·斑豆疮论》中写道：“热毒不散，表虚里实，热气燥于外，故身体发斑……豌豆疱疮，表虚里实，一如发斑之理。别云热毒内盛，攻于脏腑，余气流于肌肉，遂于皮肤毛孔中，结成此疮。”^[24]由此可知，猴痘治疗当乘毒未郁遏于内，元气犹堪，先理其标，投以凉血之药以解热毒。然凉血不至于致瘀，解毒不至于酿湿，应中病即止，不可过剂，方可辟走泄之道。

2.3 和中祛湿，调畅气机

猴痘病毒为温热之邪，熏炙脾胃，腠理阻塞，毒易内陷，当以清凉发散为宜，但若峻用苦寒，必内伤脾胃，外闭肌肉，致运化失司、气机阻闭，津液输布不利，聚而成湿；或因热邪久羁气分，阻三焦水道之运行，水液输布失常，凝而成痰。温热之毒与湿邪相搏结，如油入面，胶着难解，湿郁致热难以外透，且易阻滞气机、化热化燥。

湿与热犹如形影，形亡则影亦失。湿为阴邪，易侵袭阳位，阻遏气机，损及脾胃，致使气机升降失常，从而增加内外合邪的可能性。因此，治疗猴痘要注重祛除湿气，荣养脾胃，以济阴阳盈亏之变。《医宗金鉴·水泡》中有：“盖因湿淫之气侵克脾经，故手足独密，以四肢属脾故也。”^[25]猴痘皮疹主要分布在手足四肢，因湿邪侵脾所致。《温病条辨·上焦篇》中载：“湿为阴邪，非温不解。”^[26]湿易聚而成饮，凝而成痰，故当以温药和之。气化则湿化，湿化则气通，此《柳宝诒医案》所谓“必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结”^[27]，故当以辛甘发散之品，宣肺气、运脾气以疏通肌表、调畅气机、和中祛湿，以解其毒。盖治病必求其中，审系湿盛而补中，方可调畅气机。

2.4 扶助正气，涤除余毒

热毒内盛、病久不解皆伤气血，在猴痘恢复期中气不足，毒易内入，治当以保脾胃于未败，使正气得补，气机调畅，余毒得以自除。此时邪热渐退，不宜再用苦寒之品，复伤脾胃正气，亦不可过投补药，毒邪易黏滞复聚，以致闭门留寇，应当根据邪正盛衰的实际情况合理用药，中病即止，此所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

《温疫论·原病》中提及疫病的发生与人体正气密切相关“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘入”^[6]。他重视疫病期间的调理，提倡养气血清余邪。《张氏医通·薛立斋痘疹大要》中也提到治疗痘疹时强调祛邪的同时，要注重本于调和气血，疏通脏腑，曰“治者但能决其死，而不知其死之本于血气亏损，苟能逆推其因而预为调补，岂断无生理哉”^[21]，故气血盛，斯毒易解；气血损，则毒难愈。《医宗金鉴·见点证治》中亦写道：“气血虚失领载能者，谓或因气虚不能领毒，血虚不能载毒，使毒不能发于肌表，而失领载之能也。”^[25]由此可知，毒邪与气血同途，真气虚则不能起发也，亦不可专理气而不理血，唯有扶阳助气，使气生血附，方有起死回生之功。

3 分期论治

除上文所论猴痘的分期特征与治则特点，临床论治还须观痘之形色而辨气血盛衰，察毒之浅深而辨禀赋强弱，参时气之异而辨病症顺逆，辨其证之殊，审证求因，因人施治，以充分发挥中医药个体化治疗特色，正如《医学源流论·病同人异论》“医者心细审其人之种种不同，而后轻重缓急、大小先后之法，因之而定”^[28]。

3.1 始出之前，升麻葛根汤加减

据英国相关病例报道，猴痘初期多数患者出现发热、头痛伴轻微皮疹^[29]，此为温热袭表、肌表不利之特征，故治痘用药之要，重在透表解毒，开和解之门，可用升麻葛根汤。

升麻葛根汤首载于《阎氏小儿方论》，全方有升麻、葛根、赤芍和甘草4味药构成，升麻与葛根味辛甘，升发胃腑阳气以散表热、透痘疹，赤芍与甘草泻脾经之热以解里热、凉血脉，4药配伍，共奏解肌透疹之功^[30]。《普济本事方·人参散》中有“大抵透肌解热，干葛第一，柴胡次之，所以升麻葛根汤为解肌之冠也”^[31]，故升麻葛根汤发表邪以透肌解表，透痘疹以开解腠理，乃治温热邪气良方。须依据猴痘初起时伴随症状进行综合判断，如作呕者，乃胸中聚有痰饮，可加生姜、半夏，以化痰止呕；如咽痛者，火在上焦也，可加牛蒡子、苦桔梗，以清热利咽；如头痛者，乃上冒邪气，可加白芷、羌活，以解表发散。

3.2 痘发之际，清瘟败毒饮加减

据美国疾控中心相关报道，猴痘进展期患者面部和四肢逐渐出现斑疹样皮疹^[32]，此为里热毒邪外蒸肌表之象，故治痘用药之要，重在清热解毒，走开泄之道，可用清瘟败毒饮。

余霖禀熊恁昭《热疫志验》用朱肱败毒散治疫之经验，首创重用石膏之清瘟败毒饮以惠世人^[33]。此方由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤加减组合而成，以石膏清胃热进而清十二经热，佐以大青叶、升麻、栀子等药清上焦心肺火、肝经火、浮游之火、阴虚阳亢之火，以及载药上行、和胃，全方共奏清瘟败毒、气血两清之效。《医学衷中参西录·论鼠疫之原因及治法》中载：“热甚口燥无津，脉象洪数，唇焦大渴者，用清瘟败毒饮。”^[34]故清瘟败毒饮以寒胜热、以水克火，清透表里以解毒壅，凉润气分以保津液，为“内化外解，浊降清升”之良方^[35]。须秉“一人之治人有限，因人以及人无穷”之初衷，视疫疹之辨证为准绳，以求“治一得一，治十得十”之效，如见咽喉肿痛者，可加桔梗、玄参，以宣肺利咽；见呕吐者，可加滑石、甘草，以清热收湿；见咳嗽者，可加黄芩、桑皮，以清热燥湿。

3.3 结痂以后，保元汤加减

据非洲猴痘病例预后情况研究，猴痘结痂期常于疱疹发生数天后，且遗留瘢痕者达半数以上^[36]。若患者结痂干燥，深入肌肉不易脱落，迟延日久，则致瘢痕；若脱后余毒不解，则致痛甚。故治痘用药之要，重在荣养脾胃，清解余邪，以合中和之法，可用保元汤。

保元汤之名始见于明代魏桂岩《博爱心鉴》，方中以人参为君、黄芪为臣、甘草为佐，人参保上下内外一切之气并能安内，黄芪保一切在外之气亦能固表，甘草保一切在中之气兼能解毒，三药相合，内固外护，扶阳助气，正如《保婴撮要·痘疹正状》言“人有虚实之不同，病有浅深之各异，脾胃充实，血气调和，皆依期而愈”^[37-38]。保元汤全方以健脾为要，化生后天之气，充养先天之气，调胃温肺，宣和气机。医者当注意辨证分期治疗，用药因证而变通，随候参详，方可补脾益气兼解毒发散，使气旺而血生，以复中焦运化之功，如身凉脉微者，乃虚而兼寒，可加肉桂、当归，以养血温阳；如倦怠气乏者，气血虚弱也，可加川芎、白芍，以养血益气；如咽痛者，乃余毒未尽，可加连翘、金银花，以清热解毒。

4 总结

猴痘病毒是具有强烈致病性的毒邪，其进展可分为初期、进展期、危重期和恢复期4个阶段，基本病机为温热毒疫侵袭人体，内外邪气相互感召，疫毒内盛，阻遏气机，脾胃湿热，伤津耗液，治疗遵循“轻清透表、清热解毒、调气活血、扶助正气”四大治则，又以祛邪为第一要义。在临床治疗中，猴痘病情复杂多变，须明烛其机而毅与之，慎毋疑似而混用之，不可泥于首尾而拘于绳墨也，当审证求因，辨证论治。

在预防中，首重避其毒邪，以免接触毒邪之气，同时重视正气之主导作用，唯脏腑调和，经脉强盛，则毒邪难以侵入，同时重视避其毒邪，避免接触毒邪之气，遵《素问·四气调神大论》“治未病”与《伤寒杂病论》“人能养慎，不令邪风干忤经络”之理，内养正气、外慎邪气，方可有效遏制猴痘疫情发展。如今面对猴痘疫情，应当充分发挥中医学预防疫病流行方面的优势，以期为临床治疗提供更多可能性。