天津中医药  2023, Vol. 40 Issue (5): 614-621 |
慢性胃炎是人类较为常见的隐匿性疾病之一，有研究表明全世界有数亿人可能患有不同形式的慢性胃炎[1]。慢性胃炎无特异性临床表现，常见的症状主要集中在上腹疼痛、腹胀、早饱等，因早期症状不明显，增加了慢性胃炎患病的隐匿程度。中国慢性胃炎的患病率较高，并且患病率一般随年龄增加而上升[2-3]。而Correa P提出的联式反应模式，即慢性胃炎向胃癌的“炎癌转化”，提示慢性胃炎早期治疗，可大大减少胃癌的发生率[4]。
慢性胃炎根据其临床症状可归属中医“胃痞”“胃脘痛”等范畴，临床常见证型可分为：肝胃不和证、胃阴不足证、脾胃湿热证和脾虚气滞证等[5]，病机多为饮食内伤和情志不调等。研究表明：幽门螺杆菌是一种重要的人源性致病菌，与慢性胃炎发生密切相关[6]。西医多通过采用三联疗法或四联疗法根除幽门螺杆菌，以减轻其临床症状达到治疗目的，但随着幽门螺杆菌耐药性的增强，抗生素治疗的根除率也在下降[7-8]，而无法避免的不良反应也一定程度影响了患者的接受度[9]。中医药在治疗慢性胃炎中由于效果良好，不良反应低在临床上被广泛应用[10]。一贯煎出自《续名医类案》，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子组成，具有滋阴养胃，疏肝理气的功效。
近年来，以一贯煎为基础方治疗慢性胃炎的研究取得了较多的进展，但其治疗慢性胃炎的临床疗效还不够明确，为了系统评价一贯煎加减治疗慢性胃炎的疗效开展了此项研究。
1 资料与方法 1.1 研究类型运用一贯煎加减方治疗慢性胃炎的随机对照试验（RCT），不限定是否使用盲法。文种限中、英文。
1.2 研究对象符合慢性胃炎的诊断标准，患者年龄和病例来源不限，患者无严重的心肝肾功能异常。
1.3 治疗措施试验组给予一贯煎加减方进行治疗，对照组则采取单纯西药或中成药治疗。常规西药主要包括：奥美拉唑胶囊、庆大霉素片、果胶铋胶囊、枸橼酸铋钾颗粒、维霉素片等指南或共识推荐用药；常规中成药主要包括：胃炎颗粒、养阴清胃颗粒、养胃舒胶囊等。规定同一研究的试验组与对照组用药方案必须一致。
1.4 结局指标1）患者接受治疗后的临床疗效有效率[临床疗效有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%]。2）患者接受治疗后幽门螺杆菌转阴率。3）患者接受治疗后胃镜改善率。4）患者接受治疗后血清胃蛋白酶原值包括胃蛋白酶原Ⅰ（PGI）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、PGⅠ/PGⅡ。5）治疗后不良反应的发生率。
1.5 排除标准1）重复性文献。2）数据资料不全或有明显问题的研究。3）综述类文献。4）单纯实验性文献。5）慢性胃炎伴有其他疾病的文献。6）治疗慢性胃炎临床经验类文献。7）与西医常规治疗联合用药。
1.6 检索策略计算机检索PubMed，the Cochrane Library，中国知网（CNKI），维普数据库（VIP）和万方数据库（WanFang），检索时限均从建库至2022年2月1日。中文检索词为“慢性胃炎”“一贯煎”“慢性浅表性胃炎”“慢性萎缩性胃炎”“一贯煎加减”；英文检索词为“chronic gastritis”“Yiguan Jian”“Chronic superficial gastritis”“Chronic atrophic gastritis”。
1.7 文献筛选及资料提取由2位研究员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第3位研究员进行协助判断。若遇资料缺失，尽量与作者联系并予以补充。筛选文献时首先阅读文题和摘要，排除明显不相关文献后，再进一步阅读全文，从而确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：文献题目、作者、发表时间、研究例数、患者性别、年龄、试验组和对照组治疗措施、疗程、关注的结局指标等。
1.8 纳入研究的偏移风险评价按照Cochrane系统评价员手册5.3.0针对RCT的偏倚风险评估工具，由2位研究员进行偏倚风险评价。
1.9 统计学方法利用RevMan5.4软件进行Meta分析。分类数据资料采用风险比（RR）为效应指标，计量资料采用加权均数差（WMD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间。各研究结果间的异质性使用卡方检验分析（α=0.1），并结合I2定量分析判断异质性大小。若无统计学异质性，使用固定效应模型来进行Meta分析。若存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，使用随机效应模型进行Meta分析（α=0.05）。发现明显临床异质性，则采用亚组分析或敏感性分析等方法处理，也可只做描述性分析。若文献数量充分，可通过“倒漏斗”图分析来检验是否存在发表偏倚。
2 结果 2.1 文献检索结果本研究共检索出183篇文献，其中CNKI 64篇、VIP 38篇、WanFang 58篇，英文数据库共23篇，通过题录导入进行查重剔除后剩余64篇，通过查看文章标题和摘要排除不符合纳入标准的文章后剩余35篇，通过阅读全文和查看研究方法排除后，最终纳入符合要求的文献13篇。见图 1。
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| 图 1 文献检索流程图 Fig. 1 Flow chart of the literature retrieval |
纳入13个研究，共1 357例慢性胃炎患者。纳入的RCT试验组均为一贯煎加减方治疗，对照组均为单纯常规治疗。纳入研究的基本特征。见表 1。
研究均报告了入选慢性胃炎患者在年龄、性别、病程等方面基线具有可比性。有2项研究（2008年刘敏、2012年栗广玉）未采用随机数字表法进行分组，其余研究均提及随机分组；所有研究均未提及采用选择、实施、评价的盲法，有1项研究（2012年褚雪菲）出现病例脱落，其余研究结局数据完整，所有研究均未呈现选择性报告，研究中其他偏倚情况均不明确。见图 2。
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| 图 2 文献质量评估结果 Fig. 2 The quality evaluation results of the literature |
共有13[11-23]篇文献报告了临床总有效率，异质性检验提示，入选文献的异质性较小（I2=0%，P=0.66），选用固定效应模型。Meta分析显示，一贯煎加减方治疗慢性胃炎患者的临床有效率均优于优于常规治疗组，差异有统计学意义[OR=4.86，95%CI（3.39，6.97），P < 0.000 01]。随后，根据慢性胃炎严重程度以及对照组药物类型分别进行相关亚组分析。结果提示，一贯煎加减方对慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎均有良好的治疗效果，并且优于西药和中成药治疗。见图 3-5。
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| 图 3 临床总有效率 Fig. 3 Total clinical effective rate |
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| 图 4 慢性胃炎亚组有效率 Fig. 4 Efficient rates of chronic gastritis subgroups |
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| 图 5 药物类别亚组有效率 Fig. 5 Effective rates for subgroups of drug classes |
共有2篇文献[11, 20]以胃镜改善率作为评价指标，异质性检验提示各研究间的异质性较小（I2=0%，P=0.81），选用固定效应模型。Meta分析结果显示，在用一贯煎加减方治疗慢性胃炎患者时，胃镜改善率均方面效果优于常规治疗组，其差异具有统计学意义[OR=3.43，95%CI（1.47，8.01），P < 0.000 01]。见图 6。
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| 图 6 胃镜改善率比较 Fig. 6 Comparison of improvement rates for gastroscopes |
共有2篇文献[12, 18]以幽门螺杆菌转阴率作为结局考察指标，异质性检验提示各文献的异质性较小（I2=37%，P=0.21），选用固定效应模型。Meta分析结果显示，在用一贯煎加减方治疗慢性胃炎患者时，幽门螺杆菌转阴率方面效果均优于常规治疗组，其差异具有统计学意义[OR=17.07，95%CI（6.62，44.04），P < 0.000 01）]。见图 7。
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| 图 7 幽门螺杆菌转阴率 Fig. 7 Helicobacter pylori negative conversion rate |
共有2篇[17, 23]文献以血清胃蛋白酶作为慢性胃炎评价指标。对2项研究进行Meta分析，结果显示PGI异质性较小（I2=0%，P=0.39），选用固定效应模型[MD=12.05，95%CI（8.25，15.84），P < 0.000 01]；PGII异质性较大（I2=82%，P=0.02），选用随机效应模型[MD=-0.38，95%CI（-1.61，0.85），P＜0.000 01]；PGI/PGII异质性较大（I2=57%，P=0.13），选用随机效应模型[MD=2.22，95%CI（-0.72，5.17），P＜0.000 01]。提示以一贯煎加减方治疗慢性胃炎患者时，在改善患者血清胃蛋白酶原PGI疗效明显。见图 8。
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| 图 8 血清胃蛋白酶PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比较 Fig. 8 Comparison of pepsin serum PGⅠ, PGⅡ and PGⅠ/PGⅡ |
共纳入2个研究[19, 22]，其中叶秋丽[22]一贯煎组发生事件数4例（腹泻1例，恶心1例，其他2例），样本量50例；西医常规组发生事件数13例（腹泻2例，恶心3例，头疼3例，其他5例），样本量50例。结果显示：一贯煎加减方的不良反应发生率低于常规药物治疗[OR=0.25，95%CI（0.07，0.82），P=0.02]。其余文献研究未提及不良反应发生情况。见图 9。
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| 图 9 不良反应 Fig. 9 Adverse reactions |
对一贯煎加减方治疗慢性胃炎患者的临床总有效率进行整合分析，并以漏斗图显示发表偏倚。通过观察发现，临床总有效率的漏斗图对称性较差，考虑为结果稳定性不足，存在一定的发表偏倚性。见图 10。
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| 图 10 临床总有效率漏斗图 Fig. 10 Funnel diagram of the clinical total effective rate |
通过依次剔除文献对存在异质性的结局指标分别进行敏感性分析，用以评估本次研究的稳定性。在依次剔除文献后Meta分析所显示的效应值无明显变化，说明在此次分析的过程中虽然存在一定异质性，但统计结果稳定。
3 讨论预防医学调查显示[24]，当代人高热量食物摄入量占比逐年增高。窦广仙等[25]研究表明，高脂饮食会使TNF-α、IL-6、IL-1β水平显著升高，而IL-10显著降低，加重慢性胃炎癌变恶化。另一项研究表明[26]，慢性胃炎患者多伴随情绪障碍，心理因素和消化道症状可相互影响、互为因果、形成恶性循环，使其经久不愈。中医认为久食肥甘厚腻损耗胃阴，情志不遂，气郁化火，灼伤胃阴。胃属阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和，一贯煎中麦冬、沙参滋阴养胃，枸杞子、当归、生地黄养肝阴，川楝子疏肝理气。诸药合用使阳明土润，肝胃相安。PGI作为诊断慢性胃炎及胃炎发展程度的重要指标，逐渐被广泛认可[27]。现代药理研究表明，一贯煎能使慢性胃炎患者血清PGI明显升高，并下调血清中IL-12和TNF-α的表达[17, 28]。
本研究存在一定的局限性：1）本研究所纳入的13篇文献质量有所欠缺，多数研究中未具体明确分组采用的随机方法，在研究、实施、评估过程中未使用盲法，因此可能会产生各类偏倚。2）一贯煎作为为中药复方，所纳入的研究均为国内研究，国外研究较少，因此在一定程度上也会影响Meta分析的结论。3）所纳入的研究较少，导致研究纳入的样本量较小，并且缺乏大规模的RCTs试验。4）所纳入的研究给药疗程和剂量不同，其疗效可能存在一定的差异。
综上所述，一贯煎对于慢性胃炎的治疗效果明显，对提高患者治疗有效率以及减轻炎癌转化率有显著意义，不失为临床的优选。但研究结论仍需开展更多高质量的RCT研究予以验证，为一贯煎治疗慢性胃炎的有效性和安全性提供更可靠的证据，进一步推动临床诊疗方案改善与提升。
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表1(Table 1)
