膝关节骨性关节炎（KOA）是临床常见的骨关节慢性疾病。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、功能障碍等。多发于中老年时期。随着人口老龄化及肥胖人群逐渐增多，其发病率呈逐年升高趋势^[1]。在成年人中，KOA的患病率男性约为10%，女性约为13%^[2]。据统计，中国症状性KOA（诊断明确，存在膝关节疼痛等症状且需要就诊）的患病率为8.1%^[3]。致残率高达53%^[4]。女性、高龄、BMI偏高、骨关节炎家族史、膝关节外伤史、缺乏体育锻炼是患KOA的危险因素^[5]。病理特点表现为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、韧带松弛或挛缩等^[6-7]，严重影响患者的生活质量。目前本病尚无特效疗法，临床上常使用非甾体类抗炎药物治疗，关节腔内注射治疗等手段，以缓解临床症状、改善或恢复关节功能，但长期服用非甾体类药物易发生胃黏膜损害、关节腔内注射有关节腔感染的风险^[8-9]。KOA进展至晚期，主要采用关节置换术治疗，但手术有严格的适应症，且存在创伤较大、费用较高的问题，患者接受度也低。

中医将本病归属“痹证”范畴，推拿是干预KOA的主要措施之一，具有安全性高、成本低、操作方便等特点^[10]。在《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》中对非药物疗法有5条循证证据推荐，其中对手法作了强推荐^[11]，手法尤其适用于膝骨关节炎缓解期和康复期的治疗^[3]。近年来围绕推拿手法治疗KOA开展了一些研究，积累了丰富的经验。

基于随机对照试验（RCT）的系统评价证据是公认最好的研究证据。为了解推拿治疗膝关节骨性关节炎的临床研究现状，计算机检索中国知网数据库，收集推拿治疗KOA的系统评价文献，以“膝骨关节炎”“膝关节骨关节炎”“膝骨性关节炎”“膝关节骨性关节炎”“膝痹”“推拿”“手法”“按摩”“系统评价”“Meta分析”等作为关键词，检索近5年（检索时间2018年—2022年12月）在学术期刊上发表的推拿疗法治疗KOA的直接比较的系统评价文献，干预措施可以是单独推拿，也可以是推拿联合其他疗法，对照措施不作限制。

1 纳入系统评价的文献基本特征

通过检索以及筛选，初步检索到14篇文献，通过阅读题目和摘要，排除综述类文献1篇，网状Meta分析1篇，干预措施非推拿类文献1篇，最终纳入推拿治疗KOA的系统评价文献11篇，纳入文献基本特征见表 1。

纳入的11篇系统评价均检索了中国知网和万方数据库，10个系统评价检索了维普数据库，9个系统评价检索了PubMed数据库，2个系统评价检索了Medline，7个系统评价检索了Cochrane Library，5个系统评价检索了中国生物医学文献数据库。各个系统评价纳入的RCT研究数量由于研究检索的数据库、文献制定的纳入标准、检索时间的不同，数量有很大差异，最少的研究纳入了6个RCT，最多的研究纳入24个RCT。

4个研究评价单纯推拿疗效，对照措施分别是空白或安慰剂治疗、针灸、非推拿治疗；1个系统评价研究推拿联合针灸与其他疗法比较的效果；2个研究分别评价推拿联合针刀与其他疗法、推拿联合针刀与口服非甾体抗炎药比较的效果；1个研究评价推拿联合中药外用与非甾体抗炎药比较治疗膝骨关节炎的有效性；1个研究评价推拿联合关节腔内注射玻璃酸钠与单纯膝关节腔内注射玻璃酸钠比较治疗KOA的优势；2个研究分别比较推拿联合相关中医疗法或西药治疗与仅采用西药治疗及非推拿治疗比较的有效性与安全性。

2 推拿治疗KOA系统评价的证据

临床有效率、视觉模拟评分（VAS）、西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数（WOMAC）评分是大多数研究所关注的结局指标；而Lysholm评分、关节活动度、平衡能力、步行时间、日本骨科协会膝关节评分法量表（JOA评分）、膝关节功能（HSS）评分等结局指标报告或关注的数量较少。使用气泡图的形式直观的显示采用推拿治疗KOA的系统评价的证据分布，X轴表示不同的干预比较类型，Y轴表示纳入的系统综述进行Meta分析的指标，气泡的大小表示不同系统评价的结局指标纳入RCT研究的数量，气泡越大，RCT研究数量越多；气泡越小，RCT研究数量越少。

2.1 单纯推拿治疗

张旭等^[12]观察推拿对KOA患者疼痛及关节功能的影响，检索了两个国际数据库和两个国内数据后纳入6篇文献进行Meta分析，发现与空白及安慰治疗比较，推拿疗法可以缩短KOA患者步行时间，改善关节活动度；但不能有效的缓解疼痛及改善平衡能力。俞赛军等^[13]评价推拿与针灸两种方法改善膝关节功能程度，从WOMAC评分的3个维度进行分析，中医手法从点、线、面全方位改善膝骨关节炎的症状，在僵硬评分上优于针灸治疗；在改善疼痛与日常活动难度方面两者效果相当，分析可能与推拿及针灸均“以痛为腧”，以经络学说为指导，并且治疗选穴也基本相同相关。张欢等^[14]的系统评价中对照组的干预措施包括药物治疗和针灸治疗，单纯推拿组与单纯药物组比较，治愈率、愈显率差异均有统计学意义，VAS评分和JOA评分推拿组均优于药物对照组；推拿组与针灸组的亚组分析显示临床愈显率差异无统计学意义。许辉等^[15]的研究中对照组为非推拿手法治疗，包括中药、西药、针灸、关节腔注射，较为宽泛，最终纳入了17篇文献。推拿组与非推拿手法组的有效率比较差异有统计学意义。推拿能改善KOA的症状和功能，提高有效率；基于3个RCT研究的Meta分析提示，推拿与西药对照组相比在VAS评分方面疗效相当。

2.2 推拿联合针灸

尹煜辉^[16]等评价推拿和针灸联合治疗膝骨关节炎的疗效，治疗组为针灸联合推拿，对照组采用单纯针灸、推拿或西药治疗，纳入了24篇RCT，通过对有效率、VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分、HSS评分等指标的分析认为推拿和针灸联用可以减轻膝关节疼痛程度、改善膝关节功能、提高患者生活质量。

2.3 推拿联合针刀

推拿联合针刀对KOA的疗效在2021年和2022年分别发表了一篇系统评价，对照组分别是除针刀联合推拿以外的其他疗法^[17]，以及与非甾体抗炎药比较^[18]。分别纳入16个和12个RCT，其中仅有2个RCT均纳入两个系统评价中。针刀联合推拿治疗膝骨关节炎在缓解疼痛等方面具有优势，与推拿与针刀能恢复下肢生物力学平衡有关。

2.4 推拿联合中药外用

推拿联合中药外用治疗KOA亦有学者进行了研究^[19]，对照组为非甾体抗炎药，包括口服美洛昔康，口服扶他林或外用扶他林，共纳入6个RCT。各研究以报告近期疗效为主，疗程最短2周，最多4周。文献大多Jadad评分1~2分。推拿结合中药外用与非甾体抗炎药比较，差异有统计学意义，治疗KOA的短期疗效得到肯定。

2.5 推拿联合关节腔内注射玻璃酸钠

关节腔内注射玻璃酸钠可通过增加关节润滑能力等多种途径达到治疗KOA的目的。推拿与关节腔注射玻璃酸钠两者联用发挥中西医协同的优势，较单一膝关节腔注射玻璃酸钠有更为可信的疗效^[20]。

2.6 推拿联合相关中医或西药治疗

马亮亮等^[21]的系统评价纳入8篇RCT，其中5项研究试验组为单纯推拿疗法，3项研究使用推拿联合其他疗法（温针灸、围刺、中药薰洗），对照组包括西药、温针灸、关节腔注射。单纯推拿或推拿联合其他疗法治疗KOA的联合疗效均优于其他疗法。潘盛强等^[22]观察推拿联合其他中医或西医治疗与非推拿治疗相比较，纳入16篇RCT，Meta分析显示，在改善总有效率、VAS评分、WOMAC评分，HSS评分等方面，试验组显著优于对照组。

3 讨论 3.1 推拿治疗KOA的疗效分析

对11个研究结果进行总结，发现无论是单纯推拿还是推拿联合其他疗法治疗KOA均有肯定的疗效。但单纯推拿和针灸相比较，两者疗效相当，也有研究表明推拿较针灸能够明显改善膝关节僵硬度，分析其原因为推拿手法中包含关节松动类手法所致，这是推拿疗法优势所在。

而在改善膝关节平衡能力方面单纯推拿治疗组与安慰剂相比未显示出优势，该指标仅为单个研究的结果，其疗效有待进一步的研究去证实，在未来的临床治疗当中，针对膝关节失稳的问题应该及时介入运动康复疗法。运动康复疗法能改善膝关节局部的血运及软骨的营养状况，促进软骨损伤修复^[23]。临床具体治疗时可采用等速运动训练、等长股四头肌运动训练，增加股四头肌肌力，提高膝关节稳定性^[24-25]；增加腘绳肌肌力提高膝关节屈伸肌协调能力与爆发力^[26]。另外可采用高抬腿踏步、伸膝运动训练，提高膝关节灵活性和下肢平衡能力。

推拿能够有效治疗KOA与推拿的作用机制有关，推拿可以促进软骨损伤修复^[27-28]；抑制膝关节骨性关节炎症患者体内炎性因子白介素-1β、5-羟色胺表达、降低肿瘤坏死因子-α的水平^[29-30]，下调滑膜组织TRAF-6、NF-κBp65 mRNA和蛋白的表达，减轻滑膜炎症反应，起到消炎止痛的作用^[31]；还可以松解膝关节的粘连，松解骨赘、韧带的卡压，增加膝关节周围肌群的肌力，增强关节韧带的柔韧性，恢复膝关节的力学平衡，提高膝关节的稳定性^[32]。

3.2 对今后临床研究的建议

在纳入的系统评价中，原始研究的不足主要表现为：1）原始文献质量较低，对随机方法、盲法实施不够重视，存在偏倚的可能性。2）研究多为小样本、单中心的研究。3）研究观察周期短，缺乏长期随访数据，无法对患者的疾病复发率、远期生存质量等方面进行评价。4）研究结局指标存在指标种类多样、疗效评价标准方法不统一，差异性大，规范化低等问题，不利于研究数据的Meta分析^[33]。

针对以上不足之处，在今后开展研究之前，需严格顶层设计，尤其需要注意以下几点：1）推拿作为干预手段，在临床中很难实现研究者和患者的双盲，因此，格外需要强调结局评价者的盲法。2）开展大样本、多中心的RCT研究。3）适当延长观察周期，评价远期疗效，建议建立KOA长期追踪机制，进行长期随访，指导患者参与研究，学会如何评估自己KOA的严重程度，通过互联网、手机APP等手段，以患者报告结局的形式进行长期随访治疗。4）尽快构建推拿治疗KOA的核心指标集，规范结局指标的选择、测量与报告，提高研究结果的实用性、可比性和透明度，尽量选择客观性较强、可重复、易于量化且公认的指标^[34]，使单个研究数据的价值得到充分利用，减少研究资源浪费，为客观评价推拿手法疗效提供更为有力的循证证据。

4 小结

推拿对于减轻膝关节疼痛、改善膝关节功能状况，提高患者生活质量等方面具有重要意义。其操作简便、无毒副作用，有较为突出的优势，值得临床应用及推广。