慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括出现肾脏损伤标志，如白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学或影像学检查异常，或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GRF）下降，或不明原因的GRF下降（< 60 mL/min）超过3个月^[1]。在CKD逐步进展至3~5期及透析期，部分患者会出现不同程度的瘙痒症状，严重影响患者的生活质量。1项对5 658例CKD 3~5期（非透析）患者的研究报告称^[2]，在所有阶段中，24%的患者出现中度至重度瘙痒。另1项纳入横断面研究的Meta分析报告称^[3]，成人透析患者慢性肾脏病性皮肤瘙痒症（CKD-aP）的总体患病率为55%。目前西医对于CKD-aP的治疗主要是局部外用药物或系统治疗^[4]，但仅能部分缓解患者的症状。中医在治疗CKD-aP有一定优势和疗效，且具有辨证论治，因人施治，价格优惠等特点，所以采取中西医结合治疗的方法，在改善CKD的同时，能大大减轻患者的瘙痒症状，改善患者睡眠质量，进一步也能降低由皮肤瘙痒导致CKD患者焦虑抑郁的发病率。

1 CKD-aP的西医临床表现、发病机制及治疗 1.1 CKD-aP的临床表现

CKD-aP一般表现为对称性瘙痒，以面部、四肢、背部、躯干多见^[5]，可独立于其他皮肤疾病。CKD-aP主要见于男性患者，以非皮节分布的方式双侧对称发生是CKD-aP的特征^[6]。在50%~80%的患者中与皮肤干燥同时存在，或与表皮脱落的并发症如脓疱疮、线状结痂、丘疹、溃疡和结节性痒疹相互叠加^[7]。

1.2 发病机制及治疗

目前，对于CKD-aP的具体发病机制并不明确，主要分为透析相关性因素和非透析相关性因素。透析相关因素包括对于透析所用材料过敏，比如血滤器，透析时所使用的胶布等；除此之外，透析液、黏合剂铝含量也与尿毒症患者微炎症状态息息相关^[8]。有报道表明，透析患者中有50%~90%会出现皮肤瘙痒症状。非透析相关因素有尿毒症毒素蓄积、组胺、阿片类药物失衡、系统性炎症反应增强、血浆组胺水平升高、CKD后期、甲状旁腺功能亢进、磷酸钙沉积、营养不良等^[9]。瘙痒主要是由于周围感觉神经末梢受到刺激后患者所感受到的自觉症状，分为急性瘙痒和慢性瘙痒，急性瘙痒状态下可由组胺能神经元通路诱导，而在慢性瘙痒状态下可由非组胺能神经元通路诱导^[10]。相关研究表明^[11]，CKD-aP类型大多数表现为神经性瘙痒症，关于CKD-aP的发病机制有多种假设，包括免疫介导的原因、组胺引起的原因、阿片类失衡、尿毒症毒素或甲状旁腺功能亢进等，已发现免疫系统功能障碍和促炎细胞因子升高参与CKD患者瘙痒的发病机制^[12]。

针对CKD-aP的发病机制，在西医治疗方面，大多采取对症治疗为主，可分为局部药物治疗、系统药物治疗、优化透析方案、手术治疗等4种方法。局部药物治疗同单纯皮肤瘙痒一样，使用含有高含水量的润肤剂为一线用药，改善皮肤干燥症状^[13]。系统药物治疗以抗组胺类、白三烯受体拮抗剂等为主，但CKD-aP目前主要使用：加巴喷丁、全身μ受体拮抗剂、κ激动剂和紫外线光疗^[14]，其中加巴喷丁、普瑞巴林、辣椒素和普拉莫辛等药物可以钝化周围c-纤维神经传递，从而调节瘙痒和疼痛^[15]。优化透析方案对于CKD-aP患者可以更好地清除患者体内毒素积累，有研究表明^[16]，相较于低通透量透析，血液灌流联合血液透析和高通量透析能够更好地清除大、中分子毒素，更好地改善尿毒症患者皮肤瘙痒等症状。对于继发性甲状旁腺机能亢进导致的皮肤瘙痒症状，可在行自体移植的全甲状旁腺切术后，患者血清钙、磷水平的降低，皮肤瘙痒症状随之消失。对于无法进行血液透析方案优化或自体移植的全甲状旁腺切术的患者，只能进行局部或系统药物治疗。总之，西医治疗CKD-aP可以减轻患者的部分不适症状，但有一定乏力、嗜睡、头晕等不良反应。

2 中医病机及国医大师张大宁教授治疗经验

CKD-aP一般并无原发性皮肤损害的症状出现，所以该病归属于中医“隐疹”“风瘙痒”“痒风”^[17]。在相关古籍当中也有对其的记载，《外科证治全书》中描写到“遍身瘙痒，并无济疮，搔之不止”，形象地写出了皮肤瘙痒症的临床表现^[18]。

2.1 CKD-aP的中医病机及治疗方法

CKD是逐步发展的，而瘙痒症状一般在CKD 3~5期才显著出现，CKD属本虚标实，因肾脏出现不同程度的气虚、阴虚、阳虚，再加之瘀、湿、浊、毒等病理产物的蕴结，使肾脏进一步受到损伤，故肾虚导致血瘀，而血瘀进而又加重肾虚，呈恶性循环的状态。“瘀”的文字记载最先见于《楚辞》之“形销烁而瘀伤”句中^[19]，《说文解字》指其本义为：“瘀，积血也。”而CKD后期出现皮肤瘙痒症，其本在肾，标在于皮毛。故以肾为主，“肾毒不除，痒无以止”^[20]，肾虚出现不同病理产物，其中湿、瘀、毒为主要病机，使气滞失和，气机失司，进而气滞血瘀，气血不生，肌肤失濡，身体为痒。根据《外科枢要》记载：“肾脏风属肾虚，风邪乘于胫，以致皮肤如癣……久则延及遍身。”一方面肾藏精、主水，肾主水在CKD-aP中尤值一提。CKD使肾主水的功能下降，病理状态时，肾生理功能受损，肾的精、气、阳在疾病进展程中发生不同程度的虚损，进而影响到水液代谢输布的失调，阳气推动无力，久而生湿，湿邪阻滞，壅滞气机，湿浊郁久入络，与血相搏，加之气机壅滞，精微物质不能外充于肌肤，皮肤无法得到津液的滋养，导致皮毛出现干燥等情况的表现，津液代谢失常进一步加重了皮肤瘙痒。另一方面，肾气亏虚，再加之瘀、湿、浊等病理产物的蕴结，湿浊瘀最终酿成浊毒，浊毒泛溢于肌肤，发而为痒，病程缠绵不愈。临床会出现皮肤瘙痒的表现。总之，若肾气不复，浊毒不除，瘙痒症状则不会出现明显的改善。

张教授提出补肾活血法来治疗CKD-aP，补肾活血法是张大宁教授基于肾虚血瘀的理论而提出的，主要是基于肾虚与血瘀二者在肾脏病病程中的重要地位，肾虚和血瘀互为病因，惟轻重缓急程度不同。故在治疗CKD-aP时，张教授在补肾活血法的治疗原则下，基于其肾气亏虚，湿浊毒外显于肌肤，发为瘙痒的基本病机，治疗方法以补肾为要，继以活血来改善疾病过程中所产生的湿、瘀、浊等病理产物。临床诊断时，谨遵中医辨证论治的大方向，根据患者的临床表现以及舌脉，来辨明阴虚、阳虚、气虚的不同，依靠不同的证来适时的加减药物，做到随证治之。

2.2 张教授辨治CKD-aP用药经验 2.2.1 重用黄芪，加强补肾

张教授临床重用大剂量生黄芪来补肾。补肾是针对慢性肾脏病病机其本在肾，病及五脏的，不是单纯补肾，而是补各脏腑正气之虚损。惟有肾气充足，则肾脏风不起，风邪不会乘于胫，则皮肤隐疹不起。黄芪，甘，微温，归脾、肺经，其有补气升阳，固表止汗，利水消肿，托疮生肌的功效，《神农本草经》将其列为上品，言“补虚，小儿百病”，李时珍谓其“为补药之长”。《名医别录》记载黄芪：“逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳嬴瘦，止渴，益气，利阴气。”可见黄芪补五脏之虚，又逐五脏间恶血，即活血祛瘀。CKD病程长，常累及肺、脾、肾三脏，气虚表现比较重，张教授认为黄芪大补、活血且利尿，适之可用，并遵循王清任的临床经验，其使用剂量较大，一般在60~120 g。故在临床使用时，张教授一般会采取120 g的大剂量，已达到重用走下焦的功效。《灵枢·水胀篇》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”水胀刚开始表现为眼睑上水肿，就像刚睡醒的样子，随后可能会有双下肢水肿症状的出现，CKD的患者在出现水肿的情况时，重用黄芪，既可用其补肾之功，兼以利水消肿，事半而功倍，黄芪补五脏后天之气，也有补阴、活血的功效。

2.2.2 活血为钥，推陈致新

张教授使用活血药物一般采用川芎、丹参、赤芍、醋莪术等，根据瘀血的不同层次，采用具有不同效果的活血药物^[21]。川芎为血中之气药，具有活血行气之功效；丹参养血活血；赤芍凉血活血；醋莪术破血行气，其活血化瘀的力度更强。活血药具有抑制血小板聚集作用、能增强纤维蛋白溶解活性等，可以不同程度地改善血液流变学，增加肾血流量，提高肾小球滤过率^[22-23]。张教授尤重活血的功效，门诊患者大多表现为舌色暗，舌下络脉瘀阻。清代唐容川《血证论》中亦云“血与水本不相离”“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”“血积既久，亦能化为痰水”。气虚血少，血少后脉道空虚，气虚不能帅血，气虚不能统血，导致血行不畅，且《素问·汤液醪醴论》中也提出了“去菀陈莝”的原则来治疗水肿。即对于CKD，无论是先病水还是先病血，均使用活血化瘀法治疗，因为随着疾病的进展一定会成为血水同存的局面，此时则需要采取血水同治，而瘀血的形成一定由不同的因素所导致，如气滞、血虚、血热、寒凝等，故需因病因不同而采用不同类型的活血药物，来达到中医所要求的辨证施治。除此之外，张大宁教授在活血方面也善用虫类药物，水蛭、地龙等，虫类善攻死血，其他血药善攻瘀血而不能去死血，而虫类药物为血肉有情之品，两者兼顾，在祛除瘀血的同时也能善攻死血。

2.2.3 软坚散结，改善循环

随着疾病的进展，在CKD后期，肾脏出现不同程度的肾脏纤维化，在部分CKD患者的肾脏穿刺中可见部分肾小球硬化伴或不伴有免疫复合物的沉积，此时应当使用软坚散结的药物来缓消癥瘕积聚，增加软坚散结的药物则显得尤为关键。张教授适时加入浙贝母、醋鳖甲、醋龟甲等软坚散结的药物，也有相关研究提出肾络癥瘕理论^[24]，正如《黄帝内经》中描述：“凝血蕴里不散，精液涩渗，著而不去，积乃成已。”且CKD一般会在冬天加重，此也应了《黄帝内经》此句，外受寒邪，阳气不能运行，凝结的血液蕴藏在体内而不能消散，津液涩滞，留而不去，从而形成肾络癥瘕，张教授根据患者有无阴虚表现采用醋鳖甲、醋龟甲等软坚散结兼有滋阴的药物，是否有肺气不足来使用浙贝母等药物，依据中医因人因地因时的三因制宜原则实施加减。

2.2.4 降浊排毒，减轻瘙痒

巧用炭类药物，既取药物自身的功效，又可使其吸附毒素，因为药物炒炭后其表面形成炭素（活性炭），使整个炭药成为疏松多孔的物质，有吸附收敛作用，进入人体后，将肾脏中免疫复合物、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等有害物质吸入到多孔的结构中，直接排出体外，降低Scr、BUN等指标，改善病情，减少体内浊毒^[25]。有研究表明炭类药物还具有促进细胞、组织生长的作用，可分解细胞生长因子，修复受损的肾小球，有降低蛋白尿和血尿的作用^[26]。在治疗CKD的基础之上进一步减轻瘙痒，此条也是治疗CKD-aP的重要原则之一。关于炭药记载，可追溯至《五十二病方》和《黄帝内经》时期，如《素问·缪刺论篇》中记载的“左角发酒”即为血余炭的临床应用。至《伤寒杂病论》时期，临床上所使用的炭药种类有了进一步的增加，而张教授善用大黄炭、蒲黄炭等来降低Scr、BUN，用量一般在15~30 g，再根据患者肌酐及尿素氮的水平进行加减。除此之外也注重通腑降浊之法，CKD患者因体内毒素堆积，导致皮肤瘙痒、面色黧黑，张教授善用大黄、败酱草等药物，取大黄泻火解毒、攻下活血的功效，通过大便排除毒素；败酱草善治肠痈，取其清热解毒，消痈排脓，活血化瘀之功，来达到通腑降浊的功效。

2.2.5 特异药物，随证治之

张大宁教授在CKD-aP的治疗方面，特异性地提出了清利湿热，祛风止痒的治法，应用了地肤子、白鲜皮、牡丹皮等中药。地肤子清热利湿，祛风止痒，用于风疹、湿疹、皮肤瘙痒的治疗；白鲜皮出自《药性论》，载于《神农本草经》，依靠中医取象比类的原则，以皮走皮，在CKD-aP的治疗方面也有较好的疗效；而牡丹皮在治疗皮肤瘙痒的同时又能改善瘀血，在治标的同时兼以治本，来达到标本兼治的目的，进一步来缓解皮肤瘙痒的症状。

3 典型病案 3.1 病案1

患者男性，53岁，2021年3月1日因“发现血Scr升高2年，腰酸、乏力，皮肤瘙痒1周余”就诊。患者既往慢性肾小球肾炎病病史10余年，2年前发现Scr升高，为215 μmol/L，BUN 9.2 mmol/L，并未系统诊治。1周前腰酸、乏力、皮肤瘙痒等，复查肾功能：Scr 326 μmol/L，BUN 10.6 mmol/L，现症见：乏力、腰酸，双下肢水肿，夜尿每日4~5次，双上肢对称性瘙痒，皮肤干燥伴有脱屑，瘙痒程度视觉模拟评分（VAS）：6.18分，纳可，寐欠佳，大便每两日1次，质偏干。舌暗有裂纹，苔黄，舌下脉络瘀阻，脉弦。血压：160/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），西医诊断：CKD 5期，肾性高血压，慢性肾脏病性皮肤瘙痒症。中医诊断：虚劳，痒风；证型：肾虚血瘀，浊毒内蕴；治法：补肾活血，降浊排毒；处方：黄芪120 g，川芎、赤芍、丹参各15 g，土茯苓30 g，蒲黄炭、大黄炭、麸炒枳壳、醋鳖甲各10 g，大黄、北败酱草各15 g，白鲜皮、黄柏、乌梅、酸枣仁各15 g，冬瓜皮30 g。14剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

2诊：患者腰酸缓解、仍乏力，皮肤瘙痒症状明显减轻，VAS：3.75分，纳可，寐可，大便每日2次，夜尿每日3~4次，舌暗淡，苔白，脉弦滑。增加黄芪至150 g，其余药物如前，14剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

3诊：患者乏力、腰酸症状明显缓解，偶有皮肤瘙痒，VAS：1.43分，纳寐可，二便调，夜尿每日3~4次，复查肾功能：Scr 210 μmol/L，BUN 8.6 mmol/L，尿常规：尿蛋白（+），潜血（+）。增加覆盆子、沙苑子各15 g，茜草10 g，补骨脂20 g，14剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

按语：患者首诊时首见乏力、腰酸，此症体现出患者肾气亏虚，肾脏的生理功能下降，导致浊毒泛溢于肌肤，出现瘙痒症状；皮肤失去津液濡养，出现部分皮肤脱屑的表现，故用大剂量的黄芪来补益肾气。久病致虚，久病致瘀，患者舌下络脉瘀阻，使用川芎、丹参、赤芍来活血，减轻血瘀症状；且患者表现为大便不畅，依照通腑降浊之法，用大黄、败酱草等来通腑泻浊，大黄炭、蒲黄炭的吸附作用来降浊排毒；再予麸炒枳壳、醋鳖甲软坚散结，减轻肾脏纤维化。2诊时患者的情况明显好转，但仍有乏力的表现，故增加黄芪的剂量。3诊时患者乏力症状也有所减轻，但仍有蛋白尿及潜血，增加固涩药物来减轻蛋白尿，茜草特异性药物来降低潜血，补骨脂用于温补肾阳。

3.2 病案2

患者男性，63岁，2021年11月28日因“恶心、乏力3年半，乏力加重、全身过敏3 d”入院，患者既往慢性肾小球肾炎病8余年，3年前发现肾功能不全尿毒症期入外院，入院后给予常规透析等治疗，患者好转后出院，回家中继续血液透析。3 d前患者突然乏力、全身过敏等，入院查体可见全身皮肤斑疹，并伴有大量皮屑脱落，慢性病容，贫血貌，患者自诉过敏出现时未接触明确的过敏药物等。入院后检查如下：血红蛋白70 g/L，中性粒细胞44.5%、淋巴细胞16.6%，嗜酸性粒细胞5.5%，Scr 1 066 μmol/L，BUN 29 mmol/L。现症见：患者神情，精神一般，乏力，食欲不振，腰酸，夜尿每日3~5次，双下肢对称性瘙痒，背部瘙痒，皮肤干燥伴表皮脱落，瘙痒程度VAS：7.88分，纳差，寐差，大便每2~3日1次，质干。舌暗有瘀点，苔黄，舌下脉络瘀阻，脉沉细。血压：192/120 mmHg，西医诊断：CKD，尿毒症，CKD-aP，高血压病3级（极高危）。中医诊断：虚劳，痒风；证型：肾虚血瘀，浊毒内蕴；治法：补肾活血，降浊排毒；处方：黄芪120 g，川芎、赤芍、丹参各15 g，土茯苓30 g，蒲黄炭、大黄炭、醋鳖甲各10 g，大黄10 g，北败酱草30 g，白鲜皮、地肤子、酸枣仁各15 g。14剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

2诊：患者腰酸缓解、仍乏力，皮肤瘙痒症状明显减轻，VAS：4.15分，纳可，寐欠佳，大便每日1次，夜尿每日3~4次，舌暗淡，苔白，脉沉缓。增加黄芪至135 g，川芎至45 g，其余药物如前，14剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

3诊：患者乏力症状明显缓解，偶有皮肤瘙痒，VAS：2.43分，纳寐可，二便调，夜尿每日3~4次，复查肾功能：Scr 234 μmol/L，BUN 10.6 mmol/L，尿常规：尿蛋白（+-），潜血（+-）。增加覆盆子、五味子、麸炒芡实各15 g，茜草10 g，补骨脂15 g，14剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。

按语：患者首诊时见恶心、乏力3年余，现乏力加重，全身突发过敏，皮肤瘙痒干燥伴表皮脱落，此症体现出患者大虚劳损，肾气不足，肾阳亏虚，蒸腾气化失常，津液输布异常，机体失于濡润则瘙痒；出现皮肤表皮脱落的情况，故用大剂量的黄芪补五脏虚损。久病致虚，久病致瘀，患者舌下络脉瘀阻，使用川芎、丹参、赤芍来活血，减轻血瘀症状；且患者表现为大便不畅，依照通腑降浊之法，用大黄、败酱草等来通腑泻浊，大黄炭、蒲黄炭的吸附作用来降浊排毒；再予醋鳖甲软坚散结，减轻肾脏纤维化。用白鲜皮、地肤子等特异性药物清利湿热，祛风止痒，标本兼施，最后辅以酸枣仁平肝安神。2诊时患者的情况明显好转，但仍有乏力的表现，故增加黄芪的剂量，舌仍暗淡，故增加川芎的剂量。3诊时患者乏力症状也有所减轻，但仍有蛋白尿及潜血，增加固涩药物五味子、覆盆子来减轻蛋白尿，茜草来降低潜血，补骨脂、炒芡实用于温补肾阳。

4 小结

CKD-aP有较高的发病率，且给患者带来了身体、心理等不同程度的伤害，现已逐步进入大家的视野中，在单方面西医治疗上面并没有很好疗效的情况下，笔者在中医整体观的指导下，治病求本、标本兼治，能为CKD-aP开辟一条不同的治疗思路，为患者减轻痛苦，缓解患者的心理压力。