扩张型心肌病（以下简称扩心病）是一种异质性心肌病，以单侧或双侧心室扩大和收缩功能减退为主要特征，临床症见心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭（HF）、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞等^[1]。有研究表明，扩心病一旦合并HF，可导致患者因严重心律失常或HF持续加重致死^[1]。2014年中国1项报道显示，767例扩心病随访52个月病死率为42.24%^[2]。然而目前，扩心病病因尚不明确，西医多以控制后期HF和心律失常等对症治疗为主，对扩心病本身并无特异性治疗方法。

中医没有扩心病的病名，根据其临床症状和体征，可归属于中医“心悸”“胸痹”“心胀”“水肿”“痰饮”等疾病。例如，《灵枢·胀论》中：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”指出病位在心，其气不通，则突发心烦、气短、气喘、不能平卧等类似扩心病HF的表现。《素问·水热穴论》言：“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”这里提到下肢水肿，气喘，不能平卧等，与心肌病出现充血性HF的临床表现相近似。

王庆国教授为第四届国医大师，北京中医药大学终身教授、主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余载，学验颇丰。王教授师从伤寒名家刘渡舟先生，临床善用经方，博采众家之长，对内外妇儿各科疾病均有丰富的诊疗经验。余有幸侍诊于侧，获益匪浅。兹结合随师体验，对其以水心理论治疗扩心病HF经验整理如下。

1 扩心病之核心病机

扩心病合并HF病位在心，临床常见心悸、气短憋闷、畏寒背冷、小便不利和下肢水肿等症状。心脾阳气不足，不能运化水液，水不化气而内停成饮，痰饮停聚阻滞气机升降，故感心悸、喘憋气短，小便不利。饮为阴邪，又可作为病理因素进一步损伤心阳，阳虚水停于心下，故而后背凉；久病阳虚程度加重，由心及肾，肾阳为一身阳气之本，肾阳虚弱，则见畏寒；全身阳气亏虚，不能制伏水寒邪气，水邪泛溢于肌表，见下肢水肿。心者，五行属火，上居胸中，为阳中之太阳；脾者，五行属土，位居中焦，土可掩水，行拦水之责；肾者，五行属水，居于下焦，司膀胱开阖，主水液代谢。凡阴阳之要，阳密乃固。心、脾、肾阳气不足，不能镇摄水寒，而上凌心脏，致本虚标实。本虚则导致功能减退，心脏收缩无力，标实则会使心脏形成器质性扩大。由此可知阳虚水停，继而泛溢为扩心病HF的核心病机。

刘渡舟教授将心脏病之水气上冲证称为“水心病”，总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制而患，其中心阳虚衰又为发病的关键。此证出自《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满……身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”因“吐下之后，定无完气”，所以本条的“若吐、若下后”隐喻了证机为本虚标实。心阳虚衰，不能消阴化物；脾阳虚衰，不能运化水饮；肾阳虚衰，不能镇摄水寒邪气，水气才得以上冲，而成“水心病”。扩心病HF的阳虚水泛之核心病机恰合“水心病”之理，故王教授临床亦以水心理论辨治扩心病HF。

2 扩心病之证治方略

王教授临床诊疗注重中西汇参，病证结合，先辨病，再辨证。扩心病HF之病机即是心阳不振为本^[3]，痰饮、瘀血、水湿为标，因而治疗上应以温助阳气为主，兼以补气养血、活血利水等。

2.1 补气通阳以为先

《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”胸为阳位似天空，而心属火脏，居于胸中，故心有“阳中之太阳”的称号。心之所以能作为生命的根本、主宰神明变化，乃是由其强大的阳气所决定的。所以说心主阳气而为先，心主血脉则为后。刘渡舟教授曾经感叹，近世医者，只知“心主血脉”“诸脉系于心”所发生心血管瘀阻、心肌缺血的心绞痛和冠心病之一面，临床一见心脏病，每以大剂活血，欲通心血管之瘀塞^[4]，反而忽略了心为阳中之太阳，主阳气而为先，主血脉而为后。王教授认为扩心病HF的病机正是心中阳气不足，水气上冲所致。水寒之气上冲于胸，因胸为阳气之所会，被水寒郁遏，则自觉憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，若肺气受阻，则现短气；若心阳被凌，则有心悸不安；若浊阴之气上蒙清窍，可见头晕目眩，动则为甚。扩心病HF其病机为阳虚水气上冲，治疗当予以温阳利水降冲之法。临床上，王教授选用“水剂”之魁-苓桂术甘汤作为主方。本方以茯苓、桂枝为主药，并配伍白术、甘草。方中茯苓行甘淡利水、宁心定悸、通利三焦、健脾制水之功而作为主药；桂枝通阳消阴，平冲降逆，补心制水，茯苓、桂枝配伍相得益彰，缺一不可。方中白术补脾土以运水湿；炙甘草助桂枝上扶心阳，中护脾胃，抑制水邪泛滥。苓桂术甘汤仅4味药，配伍精当，疗效确实，为苓桂剂群之冠。王教授曾治疗多例扩心病患者，西医无治疗方药，而经中药治疗后，心脏大小恢复正常、反流消失、心脏射血分数恢复正常，其根本治法就是以温阳为主，而在诸多温药之中，桂枝又为温通心阳之最佳。

此外，药理研究表明：苓桂术甘汤能够参与调控心血管事件链（因高血压、高血脂、高血糖等因素所导致的血管内皮损伤，粥样斑块的形成，进而出现心肌缺血、心律失常、HF，直至死亡的全过程）的全部环节^[5]。它可以扩张血管，改善缺血再灌注损伤；纠正HF，改善心室重构^[5]。

2.2 温补脾肾制其寒

水之所制在脾，水之所主在肾，故扩心病心力衰竭亦常需从脾肾考虑。脾为孤脏，属土克水，主运化水液，脾气之虚，不能制水下行，水无所制，则易上冲为患；肾为少阴主水，位居于下，内寄水火，为阴阳之根。张景岳说：“此虽至阴之地，而实元阳之宅。”因为肾为真阳之所系，所以有主宰水气的作用，如肾阳虚衰，主水无权，阴寒内生，阳不化水，则易上犯心阳。王庆国教授认为扩心病HF与脾肾密切相关。肾阳虚，不能化气行水；脾阳虚，不能运化水湿，水气凌心则心悸；清阳不升则头眩。对于脾肾阳虚，水气内停之证，王教授常治以温阳利水之法，温脾肾以助阳气，利小便而祛水邪，方选真武汤合苓桂术甘汤。真武汤方中以大辛大热的附子为君药，温肾助阳以化气行水，兼暖脾土，以温运制水。臣以茯苓、生姜，茯苓甘淡渗利，健脾渗湿以利水；生姜辛温而散，既助附子以温阳祛寒，又伍茯苓以散水气。佐以白术、白芍，白术健脾燥湿，以扶脾之运化；白芍利小便，敛阴缓急止腹痛，将其佐入大队温阳利水药中，其寒性减而利水之功存，且有“泄肝木以疏水”之用。将其与苓桂术甘汤相合，在温心阳的同时，还可制脾肾之虚寒，以根治水证，补心阳虚衰治法之不足。

2.3 气血阴阳妙调治

《灵枢·胀论第三十五》言：“凡此诸胀者，其道在一。”心胀病的病因为正气不足（先天禀赋不足或后天失养）、六淫外邪、七情内伤、饮食失节、劳倦、失治误治。心阳不振、心气不足导致水湿内停、水饮凌心，由此又可加重其心气、心阳虚，形成恶性循环，日久则耗伤气血，心气阴（血）两虚。因此在临床上，王教授常常根据患者气血阴阳之不足进行加减化裁。对于阳虚明显的患者加入麻黄、附子、细辛、仙茅、仙灵脾等；兼有气虚者加入党参、太子参、黄芪、仙鹤草等；兼有血虚者加入川芎、当归等；兼有阴虚者加入沙参、麦冬、五味子等；兼有瘀滞者加入丹参、川芎、苏木、红景天等。其中黄芪具有益气行水、利尿消肿之效，并且有现代药理研究表明，黄芪具有抑制心肌肥大和心室重构、改善心肌缺血和强心等作用^[6]；丹参则可活血行气，改善微循环，所以王教授称丹参、黄芪为治疗扩心病之要药。仙鹤草、仙茅、仙灵脾可以振奋阳气，仙鹤草有补虚强壮的作用，可用治劳力过度所致的脱力劳伤，还可以调节心律^[7]，三药合用，增强了扶正补虚，益气安神的功效，更是补肾的佳品，对于心脾肾阳气不足的患者合用能够更好的起到补益功效，同时对于病程日久的患者还有增强免疫、保护心血管系统等多种作用。

2.4 佐用连翘建奇功

近年来，有越来越多的证据表明心血管疾病的发生发展与炎症反应密切相关，并且不同心血管疾病存在相类似的炎症反应机制。炎症反应已成为心血管疾病共同研究的重要方向之一^[8]，炎性细胞因子可以导致心室重构、细胞凋亡等，加速HF进展^[9]。而清热解毒药多具有调控炎性因子的作用，因此王教授在临床上治疗扩心病HF时，常要加入少量清热解毒药，而其中又以连翘最为偏爱。因连翘可以清五脏、三焦之虚火，通利五淋，除心家客热。另有研究表明连翘对小鼠压力负荷性HF有保护作用^[10]，将其用于扩心病中，有很多其他清热解毒药力不能及之功效。本品虽药性苦寒，但不似黄连、黄柏、黄芩之苦寒燥湿而有伤阴之弊；即清气分，又通血分，效似栀子但其又无动胃气致泄泻之弊。在临床治疗扩心病HF时，常以桂枝、黄芪、人参、附子等热药为主体，用量小则心气不充，无法起到改善射血指数的效果；用量过大又会造成虚火浮越，因此王教授常于方中加入连翘用于反佐，可起到纠偏防热的功效，其用量常为15~30 g。

3 典型病案

患者女性，13岁。2021年12月2日初诊。主诉：喘憋4年，加重伴头晕乏力1月。患者自2018年开始出现喘憋气短，逐渐加重，2013年在北京华信医院诊断为扩张型心肌病。曾服用地高辛、诺欣妥、倍他乐克等药物控制病情。1月前喘憋气短加重，伴有头晕，来门诊就诊。刻下症：喘憋气短，动则尤甚，伴有头晕乏力，易出虚汗无法行走，无法平躺，坐轮椅推入诊室。面白，舌质淡嫩，边尖红，脉沉弱。辅助检查：2021年12月2日于北京华信医院查超声心动图见全心扩大，射血分数24.8%，左室舒张末径64 mm，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压，心包积液深度12 mm。B型钠尿肽（BNP）：5 000 pg/mL，欲于外院住院，为结合中医药治疗前来就诊。西医诊断：扩心病合并HF，心功能Ⅳ级。中医诊断：喘证，心阳不足，水气上冲证。治以温阳利水。方用苓桂术甘汤合生脉饮、三仙汤加减。处方如下：茯苓30 g，桂枝12 g，炒白术15 g，炙甘草30 g，麦冬15 g，五味子6 g，人参6 g，仙鹤草30 g，仙茅5 g，仙灵脾10 g，制附子5 g，刺五加15 g，当归10 g，肉苁蓉10 g，连翘15 g，柴胡5 g，生黄芪60 g，生姜5片，大枣3枚。5剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

2诊（2021年12月7日）：服上药后感觉舒适，可以躺平，但自觉内热。前方去制附子、仙茅，加柴胡至10 g，加炒黄芩10 g，黄芪减至30 g。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。

3诊（2021年12月14日）：12月10日于北京华信医院住院查超声心动示：右心正常，左心室舒张径65 mm，左心房50 mm，射血分数25%~30%，二尖瓣轻度反流，心包积液深度10 mm。医院予强心、利尿、降低心脏负荷等治疗的同时服用王教授门诊中药中西医结合治疗。2021年12月14日复查超声心动示：右心恢复正常，左室收缩径60 mm，左房44 mm，二尖瓣轻度反流，少量心包积液。患者诉药后效果颇佳，内热减轻，食欲可，精神好转。网诊图片示舌淡尖红，苔薄黄。前方人参加至10 g，连翘加至25 g，黄芪加至50 g，加红景天15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早中晚温服。

4诊（2021年12月29日）：12月27日于北京华信医院查超声心动示：射血分数40%~45%，左心室舒张径51 mm，左心房42 mm，心包积液深度4 mm，无反流。BNP 1 200 pg/mL。12月21日开始陆续服用地高辛、诺欣妥、倍他乐克和保钾利尿药。现纳可，午觉质量差，夜见睡眠正常，二便调。舌淡，苔薄黄。前方仙鹤草加至50 g，黄芪加至75 g，加丹参9 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早中晚温服。

5诊（2022年1月5日）：1月4日于北京华信医院查超声心动：射血分数50%，左心室舒张径47 mm，左心房34 mm。BNP 530 pg/mL。前方加淫羊藿加至15 g，加蒲公英20 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早中晚温服。临床症状、病理检查均显示病情好转，临床治疗效果满意。

按语：王教授认为每一种疾病都有其核心病机，因此临床诊病讲究病证结合，先辨病，再辨证，据证选方，随症加减，因势利导。此病案患者身患扩张型心肌病，王庆国教授以水心理论予以温阳利水降冲之法，处以苓桂术甘汤合生脉饮。患者不能站立，面白，舌质淡嫩，脉沉弱为阳气不足，脱力之象，故加三仙汤、附子、刺五加、肉苁蓉补气助阳；患者射血分数低，心气不足，加入黄芪补气强心；方中连翘用于反佐，纠偏防热。2诊时患者诉服药后症减但自觉内热，故去制附子、仙茅、减黄芪至30 g以减轻方剂温热之性，加柴胡至10g、炒黄芩10 g调畅枢机，同时以黄芩之苦寒清泄内热。3诊时患者诊断报告已见明显好转，自觉内热减轻。舌淡尖红，苔薄黄。前方黄芪加至50 g，人参加至10 g以增强补气强心之力，为纠偏防热将连翘加至25 g，同时加入红景天15 g益气活血，可增强心脏的泵血功能^[11]。4诊时患者舌色变淡，热象减轻，可继续增强补气之力。故前方仙鹤草加至50 g，黄芪加至75 g，酌加丹参9 g以增强行血之功。1个月内患者的超声心动显示：射血分数由20%改善至50%，左心室舒张径由64 mm缩小至47 mm，左心房由50 mm缩小至34 mm，BNP从5 000 pg/mL减少至350 pg/mL，心包积液深度由12 mm恢复至正常，二尖瓣由中重度反流至反流消失。诸药相合，恰中病机，故改善HF指标，效果卓著。

4 结语

中医治疗功能性疾病是具有肯定的效果的，然而中医绝不只是能治疗失眠、乏力等功能性疾病。在面对这些器质性病变的疑难杂症时，中医往往可以给出全新的治疗思路。吾有幸跟随王教授侍诊于侧，对其以水心理论治疗扩心病HF的疗效感到叹为观止。王教授经过多年的临床实践，总结出对于扩心病HF的诊疗思路，值得钻研和学习。