复发性流产（RSA）是一种常见的病理妊娠，反复的妊娠失败给患者带来经济负担和心理压力，成为生殖健康领域亟待解决的重要问题^[1]。RSA属中医“滑胎”范畴，针对“滑胎”强调防治并重，中医在预防、治疗疾病方面，其“治未病”和“辨证论治”的思想，有着独特的疗效和优势。但中医自成体系的辨证论治方法使得证型诊断很难统一，且中医妇科教材中明确记载的RSA的证型已经不能满足复杂多样的临床诊治需求，成为中医临床规范化治疗的瓶颈。证素辨证以临床准确的辨证为目标，通过量化的方法定病位、审病性，目的确切，内容完整统一，理论层次清晰，言简意赅，因而辨证更加准确，证名更加规范。文章通过采用证素辨证方法研究RSA的证素分布特征，总结RSA的中医证型及其病位、病性特点，以期为RSA的中医临床辨证分型和规范化治疗提供参考。

1 临床资料 1.1 RSA

研究对象为2019年9月—2021年3月就诊于天津中医药大学第二附属医院妇科的RSA患者。

1.2 RSA诊断标准

连续2次或2次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失^[1]。

1.3 纳入标准

1）符合RSA诊断标准。2）年龄 < 42岁，既往月经规律。3）男方精液常规正常。4）签署知情同意。

1.4 排除标准

1）存在生殖道解剖结构异常、染色体异常、抗磷脂综合征、内分泌疾病。2）患有肿瘤等重大器质性疾病或糖尿病、高血压病、心脏病者。3）不能配合调查研究者。

2 研究方法 2.1 证素采集

将采集的RSA患者的症状、体征等四诊信息录入Excel中，对照《证素辨证学》^[2]查得“证素辨证量表”中每一症状、体征对应相关病位、病性证素诊断的“简化计量权值”；症状重时，按照“计量权值”乘1.5计算；症状中等程度时，按照“计量权值”乘1.0计算；症状轻时，按照“计量权值”乘0.7计算；纳入积分≥70分的病位证素和病性证素。

2.2 分组分析

按年龄和流产次数不同进行分组，对RSA主要的证素，即频率 > 15%的病位、病性证素进行分组分析^[3]。

2.2.1 按年龄（Y）不同进行分组

根据《黄帝内经》中女子以“七”为周期，分为3组，即21岁≤Y < 28岁组、28岁≤Y < 35岁组、35岁≤Y < 42岁组。

2.2.2 按流产次数不同进行分组

分为流产2次组、3次组、> 3次组。

3 数据处理及分析

将症状、体征的计量权值等数据逐一录入至Excel中进行整理分析，计数资料用%表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。采用系统聚类方法对频率 > 15%的证素进行聚类分析，选用R型聚类，证素作为变量，绘制选择树状图，采用ward法，选择Euclidean距离。

4 研究结果 4.1 一般资料

共纳入RSA患者329例，平均年龄（33.16±3.96）岁。329例RSA患者中，21岁≤Y < 28岁的患者共39例，占纳入患者总数的11.85%；28岁≤Y < 35岁的患者共194例，占纳入患者总数的58.97%；35岁≤Y < 42岁的患者共96例，占纳入患者总数的29.18%。流产2次的患者共172例，占纳入患者总数的52.28%；流产3次的患者共118例，占纳入患者总数的35.87%；流产 > 3次的患者共39例，占纳入患者总数的11.85%。

4.2 证素分布特征 4.2.1 病位证素特征 4.2.1.1 病位证素特征

共纳入病位证素10项，频次由高到低依次为：肾、胞宫、肝、脾、心、心神、胃、肺、经络、筋骨。其中，频率 > 15%的病位证素为肾、胞宫、肝、脾，即RSA患者主要的病位证素为肾、胞宫、肝、脾。见表 1。

4.2.1.2 不同年龄组RSA患者的主要病位证素特征

21岁≤Y < 28岁组、28岁≤Y < 35岁组、35岁≤Y < 42岁组RSA患者最主要病位证素均为肾，其次为胞宫、肝、脾。见表 2。

4.2.1.3 不同流产次数RSA患者主要病位证素特征

流产2次RSA患者的最主要病位证素为肾，其次为肝、胞宫、脾；流产3次RSA患者的最主要病位证素为胞宫，其次为肾、肝、脾；流产 > 3次RSA患者的最主要病位证素为胞宫，其次为肾、脾、肝。见表 3。

4.2.2 病性证素特征 4.2.2.1 病性证素特征

共纳入病性证素12项，频次由高到低依次为：气虚、血瘀、湿、阳虚、热、气滞、血虚、寒、阴虚、气不固、痰、精亏。其中，频率 > 15%的病性证素为气虚、血瘀、湿、阳虚、热、气滞、血虚，即RSA患者主要的病性证素为气虚、血瘀、湿、阳虚、热、气滞、血虚。见表 4。

4.2.2.2 不同年龄组RSA患者的主要病性证素特征

21岁≤Y < 28岁组、28岁≤Y < 35岁组、35岁≤Y < 42岁组RSA患者主要的病性证素表现不同：1）21岁≤Y < 28岁组RSA患者主要的病性证素频率由高到低依次为：热 > 血瘀 > 气虚 > 湿 > 阳虚 > 血虚 > 气滞。2）28岁≤Y < 35岁组RSA患者主要的病性证素频率由高到低依次为：湿 > 气滞 > 血瘀 > 气虚 > 热 > 阳虚 > 血虚。35岁≤Y < 42岁RSA患者主要的病性证素频率由高到低依次为：气虚 > 阳虚 > 血瘀 > 湿 > 热 > 血虚 > 气滞。见表 5。

4.2.2.3 不同流产次数RSA患者主要病性证素特征

流产2次组、流产3次组、流产 > 3次组RSA患者主要的病性证素表现不同：1）流产2次RSA患者主要的病性证素频率由高到低依次为：气虚 > 阳虚 > 血瘀 > 气滞 > 湿 > 血虚 > 热。2）流产3次RSA患者主要的病性证素频率由高到低依次为：血瘀 > 湿 > 气虚 > 热 > 气滞 > 阳虚 > 血虚。3）流产 > 3次RSA患者主要的病性证素频率由高到低依次为：血瘀 > 湿 > 热 > 气虚 > 气滞 > 阳虚 > 血虚。见表 6。

4.2.3 兼杂证素分布特征 4.2.3.1 病位兼杂证素分布特征

在329例RSA患者中单病位证素90例，双病位证素115例，三病位证素89例，四病位证素25例，五病位证素10例。双病位证素最常见，其次为单病位证素。单病位证素以胞宫最为常见，双病位证素以肾-肝和肾-胞宫为主。见表 7。

4.2.3.2 病性兼杂证素分布特征

在329例RSA患者中单病性证素34例，双病性证素69例，三病性证素151例，四病性证素33例，五病性证素30例，六病性证素12例。三病性证素最常见，其次为双病性、单病性证素。单病性证素以气虚最常见，双病性证素以气虚-阳虚最常见，三病性证素以血瘀-湿-热最常见。见表 8。

4.2.4 系统聚类分析结果

采用系统聚类方法对主要证素进行聚类分析显示：在标尺5时，肾和气虚聚为一类，湿、热、血瘀和胞宫聚为一类，脾、阳虚聚为一类；在标尺15时，肾、气虚、脾、阳虚聚为一类，肝和气滞聚为一类；在标尺20时，血虚、肾、气虚、阳虚、脾、肝、气滞各项聚为一类；在标尺25时，各项聚为一类。根据距离越近，相似程度越高，聚合在一起的机会越多的原则，组合中医证型。结果显示复发性流产的中医证型为肾虚证、湿热瘀阻证、脾肾阳虚证、肝郁气滞证、气血两虚证。见图 1。

5 讨论

辨证论治，临床中需综合运用，但诸多辨证方法的综合运用需要医生具有扎实的中医理论基础和丰富的临床经验，且不同医生辨证时的思维方式可能存在差异，具有一定主观性，这给临床疾病准确、客观地辨证论治带来一定难度。“证素辨证”起源可追溯到《黄帝内经》，是在传统辨证理论基础上，综合八纲、脏腑、六经辨证等多种辨证方法，根据证候不同，通过“简化计量权值”方法辨别出病变的位置与性质。证素作为一种单元素的形式，使得药证效用结构的辨证点更小，能够执简驭繁地把握复杂、动态的“证”，既可使辨证规范、量化，又能保持思维的灵活性，组合变化更灵活，从而更容易切合临床实际，满足临床需求，准确判断复杂的病情，指导临床应用^[2-7]。

病位证素即病变的位置，研究结果显示，RSA主要的病位为肾、胞宫、肝、脾。但随着流产次数增多，病位则以胞宫为主，而与年龄无关。肾藏精，主生殖，系胞脉，为先天之本、冲任之本、天癸之源，古有“肾以载胎”之说，若肾气不充，或肾精亏虚，或肾阳不足，均可致冲任不固，而滑胎，故肾虚胎元不固是RSA发生的根本病机。胞宫，主排泄月经、孕育胎儿，胞宫藏泻功能正常，胎元得养，胎孕才得稳固，若胞宫藏泻功能失常，可致胎孕不固，而滑胎，所以胞宫藏泻失司则成为反复流产的主要病机。女子以肝为先天，肝主血又调气，将气血有时、有序、有度地输送至胞宫，则经、孕、产等生理功能正常，若肝郁致气机升降失常，气血运行不畅，胎元失养，易致滑胎；脾为后天之本，气血生化之源，血以养胎，气以载胎，古有“胎茎系于脾”之说，胎元稳固有赖于先天肾气和后天脾气的相互协调与滋养，若脾虚无以布散水谷精微，冲任亏虚，累及胎元，可致滑胎，可见，肝郁和脾虚也是RSA发生的重要病机。

病性证素即病变的性质，病性概念中包含了病因，辨证学所说的病因，即“审症求因”，“因”即是对导致当前证候的原因进行辨别，实际上是对现阶段病变的本质所作出的判断。研究结果显示，RSA患者主要的病因为气虚、血瘀、湿、阳虚、热、气滞、血虚。《景岳全书》曰：“凡胎孕不固……盖气虚提摄不固……多致小产。” ^[8]故气虚封藏失职，冲任不固，系胎无力，可致滑胎；或瘀血滞于胞宫，结于冲任，冲任损伤，气血不调，胎元失养，可致滑胎；也可因湿热互结，流注下焦，与胞宫余血相搏，湿热瘀阻于胞宫，阻遏胞脉，耗伤精血，累及胎元，致滑胎；或阳虚气衰，温煦失职，不能暖宫以摄精，胞宫虚寒，致胎元不固而滑胎；或肝郁于内，气机逆乱，气血运行不畅，结于冲任胞宫，胎元不得濡养，致滑胎。可见，气虚系胎无力；或湿热瘀阻胞宫，热伏冲任，胎元不固；或阳虚温煦失职，胞宫虚寒；或气滞血行不畅，胎失濡养，均可累及胎元，易致滑胎^[9-11]。此外，本研究结果显示，年龄不同，病因也不同。21~28岁RSA的主要病因为热，此阶段女性大多生活作息不规律，可因熬夜耗伤阴血，或嗜食辛辣油腻之品，易生内热，湿热互结，下注冲任胞宫，阻遏胞脉，累及胎元，致滑胎。28~35岁RSA的主要病因为湿，此年龄段女性，有更多来自生活、工作等的压力，可因劳倦过度，脾阳不足，不能运化水湿，致湿从内生，重浊趋下，黏滞难除，郁久生热，体内湿热久蕴不除，下注冲任胞宫，阻遏胞脉，致滑胎。35~42岁RSA的主要病因为气虚，“五七，阳明脉衰”，脏腑机能衰退，身体开始出现衰老迹象，而致精气亏虚。研究结果还显示，随着流产次数增多，血瘀成为各年龄段RSA的主要病因。《医林改错》云：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地……胎无血养，故小产。”^[12]瘀血成疾，新血不生，血瘀致胎元失养，而致滑胎，故血瘀成为反复流产的主要病因。

目前，关于RSA中医证型分布规律的研究较少，且研究结果存在差异。有研究显示，肾虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证是RSA的中医证型，且肾虚常存在兼夹证，如肾虚夹湿热证、肾虚夹血瘀证、肾虚夹肝郁证等^[13-14]。另有研究表明，除肾虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证等中医证型外，血瘀、湿、热也是RSA重要的病因病机^[15]。研究以证素为辨证要点，根据RSA患者证候的不同，通过量化方法定病位、审病性，辨别出病变的位置与性质，并采用系统聚类方法总结RSA的中医证型，结果显示，RSA的中医证型为肾虚证、湿热瘀阻证、脾肾阳虚证、肝郁气滞证、气血两虚证。既遵循了中医辨证规律，又一定程度上提高了辨证的准确性，减少了主观中医辨证的误差，使得RSA的中医证型判断更具客观性，且在一定程度上反映出RSA的证候分布具有复杂性和多样性的特点，对RSA的中医临床辨证及规范化治疗具有重要的参考价值。