溃疡性直肠炎（UP）是一种病因尚不十分清楚的发生于直肠的慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及直肠黏膜层及黏膜下层^[1]。近年来，随着人们生活节奏的加快、饮食结构的不协调以及工作压力的增加，UP的临床发病率也逐年上升。目前临床以氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂等药物治疗为主，治疗手段较单一，且不良反应较多。UP病变主要局限在直肠，强调局部用药^[2]，笔者临床应用紫榆膏联合锡类散直肠给药治疗UP，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年5月就诊于河北中医学院第一附属医院肛肠二科门诊的60例UP患者，按照就诊顺序采用随机数字表法分为对照组和治疗组各30例。治疗组中男18例，女12例；病情严重程度：轻度16例，中度14例；年龄18~63岁，平均年龄（40.50±9.67）岁；对照组男19例，女11例；病情严重程度：轻度15例，中度15例；年龄18~65岁，平均年龄（39.13±10.09）岁。两组患者一般资料比较，具有可比性（P > 0.05）。研究经医院伦理委员会批准（HBZY2021-KY-124-01）。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医

参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》^[1]：1）临床表现：反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4~6周以上。2）肠镜检查：轻度炎症：红斑、黏膜充血和血管纹理消失；中度炎症：血管形态消失，黏膜表面出血、糜烂，常伴有接触性出血。3）固有膜内有炎性细胞浸润，表现主要是隐窝炎，可形成隐窝脓肿等病理改变。

1.2.2 中医（热毒炽盛证）

参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》^[3]：1）主症：（1）便下脓血或血便，量多次频；（2）腹痛明显；（3）发热。2）次症：（1）里急后重；（2）腹胀；（3）口渴；（4）烦躁不安。3）舌脉：（1）舌质红，苔黄燥；（2）脉滑数。证候诊断：主症2项，次症2项，参考舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准

1）符合上述中、西医临床标准，且病变距肛缘15 cm以内。2）病情严重程度为轻、中度。3）年龄18~65岁。4）患者均对本研究知情且自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）病变距肛缘15 cm以上或病情严重程度为重度。2）年龄小于18岁或大于65周岁。3）对本研究所用药物过敏或存在禁忌证者。4）患有其他感染性直肠炎等肛肠疾病者。5）伴有严重心、肝、肾等脏器功能不全者。6）患者依从性较弱，或患有严重精神障碍性疾病者。7）妊娠、哺乳期女性。

1.5 治疗方法

对照组：给予美沙拉秦栓（规格0.5 g，生产企业：Dr.Falk Pharma GmbH，进口药品注册证号：H20140948）早晨便后、晚睡前各1枚纳肛治疗。治疗组：给予紫榆膏（具体药物：紫草10 g，地榆15 g，当归30 g，白芷20 g，忍冬藤10 g，冰片10 g，河北省中医院院内制剂，冀药制字Z20051134）联合锡类散（江苏七○七天然制药有限公司，国药准字Z32020726）治疗，紫榆膏与锡类散以2∶1的比例直接混合均匀，将一次性20 mL注射器的注射口处连接输液器软管约5 cm，每次抽取8~10 mL药膏给予直肠给药治疗，早、晚各1次。两组均治疗4周。

2 疗效判定标准

参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》^[1]拟定。1）显效：临床症状与黏膜炎症明显改善。2）有效：临床症状与黏膜炎症轻度改善。3）无效：临床症状与黏膜炎症均无改善。采用尼莫地平法计算疗效指数^[4]。

3 观察指标 3.1 临床症状评分

参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》^[5]，将腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重4个单项症状，按照病情轻重分为无、轻、中、重4级，分别赋值0、2、4、6分。

3.2 炎症指标

两组患者于治疗前后均晨起空腹抽取静脉血约5 mL，离心后取上清液至-20 ℃冰箱保存备检。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-8、IL-10水平。

3.3 直肠镜检查评分

采用目前应用较广的Baron标准，正常的黏膜分数为0分；黏膜充血但无出血，并伴有血管模糊现象为1分；黏膜有颗粒样改变，可发生接触性出血为2分；黏膜自发性出血为3分；黏膜中出现大小不一的溃疡时为4分，在治疗结束后复查直肠镜，分数越高则代表症状越严重^[5]。

3.4 不良反应

治疗期间观察记录两组患者用药不良反应情况。

4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

5 结果 5.1 两组患者临床疗效比较

研究结果显示，治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为96.67%，两组总有效率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

5.2 两组患者临床症状比较

研究结果显示，治疗后两组患者与治疗前相比，临床症状评分均降低，差异具有统计学意义（P < 0.01），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

5.3 两组患者血清TNF-α、IL-8、IL-10比较

研究结果显示，治疗后两组患者与治疗前相比，TNF-α、IL-8水平降低，IL-10水平升高，差异具有统计学意义（P < 0.01），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

5.4 两组患者直肠镜检查评分比较

研究结果显示，治疗后两组患者直肠镜检查评分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.01），组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。

5.5 两组患者不良反应报告

研究结果显示，治疗组有1例出现用药后肛门疼痛，不良反应发生率为3.33%；对照组共有8例不良反应，其中出现用药后肛门疼痛6例，恶心2例，不良反应发生率为26.67%，两组患者的不良反应均可耐受，未影响后续治疗，两组患者不良反应总发生率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

6 讨论

UP属于溃疡性结肠炎（UC）的一种亚型，根据蒙特利尔分型知其病变范围局限于直肠，未达乙状结肠^[6]，主要病理特点为肠道慢性炎症、溃疡形成，临床上主要表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便及里急后重等症状。UP从直肠发病可逐渐侵犯至结肠发展为溃疡性结肠炎，继而还可能发展为结直肠癌。随着西医学科学技术的发展，肠镜检查逐渐被普及，UP发现率逐步上升并受到重视。目前治疗UP主要是直肠给药^[7]，直肠给药使得药物可以直接接触病变的肠黏膜，病变部位的药物浓度得到明显提高；并且由于直肠黏膜静脉丛的吸收效率高于胃黏膜和结肠，通过直肠给药的药物既可以避免消化道和肝脏对药物作用的损坏，还能使药物被人体充分吸收，提高药物作用于机体循环的效率，治疗效果往往优于口服给药。临床上常用氨基水杨酸制剂、激素等药物治疗UP可以取得较好疗效，如美沙拉秦栓作为临床上治疗UP的一线药物，主要作用于肠道炎症黏膜，可降低TNF-α、IL-8水平和升高IL-10水平，还能通过抑制前列腺素合成和白三烯形成，对肠道黏膜炎症起到显著的消炎作用，从而调节肠道免疫系统，抑制免疫应答^[8]，但具有不良反应较多、复发率较高等不足，进而影响患者病情恢复；而采用中医药治疗UP能获得相似疗效且具有不良反应较少等优势^[9]，临床上应用中医药治疗UP具有广阔前景。

UP在中医多归属于“肠澼”“痢疾”等病范畴^[10]，《医宗金鉴·杂病心法要诀·痢疾总括》曰：“大瘕小肠大肠泻，肠癖滞下古痢名，外因风暑湿蒸气，内因不谨饮食生。”UP病位在肠，与脾胃相关，可涉及肾；主要病因是外感时邪疫毒、内伤饮食不洁（节），病理因素以湿热疫毒为主。柳越冬教授^[11]认为UP在治疗上应辨证与辨病及专科情况相结合，活动期治其标，缓解期则标本兼治；UP在活动期常因湿热而阻滞大肠经络，常用清消灌肠剂以清热利湿、祛瘀止痛。沙静涛教授^[12]认为本病的主要病机是湿热蕴蒸、气滞脉络，因饮食情志劳逸过度、外感六淫等因素导致脾胃运化失常，湿热侵入大肠与气血相搏，大肠气血阻滞，治以参苓白术散加减益气健脾祛湿、收敛止血止痛，疗效显著。韩捷教授^[13]注重将本病分期论治和局部治疗，其中活动期属火热内蕴证，应用七炭方以清热凉血解毒、化腐敛疮生肌；缓解期属本虚标实之证，以脾胃虚弱为本、湿热余邪为标，应用健脾栓以健脾升清、清肠化湿、标本兼治。由此可见，湿热毒邪为UP主要致病因素，热毒炽盛证是临床上UP比较常见的证型之一，湿热疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血。

紫榆膏与锡类散联用具有清火解毒，去腐生肌的功效，故本科采用紫榆膏联合锡类散治疗UP（热毒炽盛证）。研究所用紫榆膏由紫草、地榆、冰片、忍冬藤、当归、白芷组成，为河北省中医院院内制剂^[14]，具有化腐生肌的功效。方中紫草、地榆为君药，紫草味甘、咸，性寒，归心、肝经，其咸寒入肝经血分，能清热凉血、活血消肿，甘寒能清热解毒^[15]；地榆味苦、酸、涩，性微寒，苦寒善泄血中之热而凉血止血，味兼酸涩又能收敛止血、解毒敛疮，与紫草合用以达清热凉血、解毒生肌之效。冰片、忍冬藤为臣药，冰片与忍冬藤皆能清热解毒，冰片还能防腐生肌。当归、白芷为佐药，当归味甘而辛，既善补血，又长于活血行滞止痛，为活血行瘀之良药；白芷能消肿排脓止痛；诸药合用共奏清热解毒、化腐生肌之功。锡类散最早记载于清代尤怡所著的《金匮翼》一书中，具有清火解毒，去腐生肌的功效^[16]。研究沿用原方，由象牙屑、青黛、壁钱炭、人指甲、珍珠、冰片、人工牛黄组成。方中象牙屑、壁钱炭、人指甲、珍珠皆能清热解毒、止血生肌，象牙屑尤善于消肿生肌；青黛咸寒，主清肝火，能凉血清热解毒；牛黄性凉，为清热解毒之良药，与冰片合用可治疗疮疡肿痛，久溃不敛，诸药合用共奏清火解毒、化腐生肌之效^[17]。

现代研究表明，紫草的化学成分主要是紫草素及其衍生物，具有抗炎、抗菌、抗病毒及调节免疫等作用，紫草素能抑制TNF-α、IL-8等炎症因子释放^[18-19]；地榆有止血、抗菌抗炎及抗溃疡等作用^[20]；冰片可治疗疮疡溃后不敛，具有较好的消肿止痛、抗炎及促进创面愈合等作用^[21]；忍冬藤亦能抗菌抗炎^[22]；当归化学成分多糖可调控促炎细胞因子和降低结肠组织髓过氧化物酶活性以达到抗炎的作用^[23]；白芷能解热镇痛、抗炎及抑制病原微生物^[24]。锡类散可降低促炎因子释放，调节肠道异常免疫反应，改善肠道炎症，有效促进肠黏膜屏障恢复^[25]。动物实验发现象牙屑能显著促进成纤维细胞增殖而促进伤口愈合^[26]；青黛可能通过抑制核苷酸结合寡聚结构域样受体家族3（NLRP3）炎症小体活化及激活芳香烃受体（AHR）/细胞色素P450（CYP1A1）信号途径改善UC肠上皮细胞炎症损伤，能上调IL-10的表达和分泌以抗炎^[27]；壁钱炭能止血、镇痛和抗炎；珍珠有抗炎、促进创面愈合及提高机体免疫力等作用^[28]；牛黄具有解热抗炎、抗病原微生物的药理作用，且这类作用与其清热解毒作用有高度关联^[29]。这表明紫榆膏联合锡类散可以通过抑制炎症因子和释放抗炎因子来发挥抗炎抗菌、抗溃疡的作用，并能调节机体免疫功能，促进炎性创面愈合。

尽管UP发病机制目前尚未完全明确，有研究认为机体促炎细胞因子与抑炎细胞因子之间的状态失衡是UP发病原因之一，其水平异常的程度与疾病的严重程度呈正相关^[30]。如TNF-α是由单核-巨噬细胞分泌的促炎细胞因子，可引起肠道黏膜损伤，其作用机制主要有两个方面，一是通过促进释放血小板活化因子，生成白三烯和氧自由基，这使它不仅能与炎症性细胞发生作用，还可以在发生作用之后加重肠黏膜的损伤；二是诱导一氧化氮（NO）的合成，NO也可以引起肠黏膜细胞的损伤，使得UP固有膜内小血管遭到破坏形成不同程度的微小血栓，从而破坏肠道黏膜的微循环而加重肠道缺血缺氧状态^[31]。IL-8是一种由巨噬细胞和上皮细胞等分泌的细胞因子，吸引和激活中性粒细胞是其主要作用，是中性粒细胞的趋化剂，中性粒细胞与其接触后发生形态上的改变，能够指定到达反应点并释放一系列活性产物，使机体局部产生炎症反应，导致细胞损伤，它可作为评估UP疾病严重程度的重要指标^[32]。

综上所述，紫榆膏与锡类散合用辨证施治UP（热毒炽盛证）可以取得良好疗效，并与美沙拉秦栓疗效相当，都能有效改善患者临床症状，控制炎症反应，但紫榆膏合用锡类散的不良反应较少，安全性较高，值得临床推广应用。研究也面临样本量相对较少和研究时间限制的情况，对复发率及远期疗效等方面需要更高质量的临床试验来进一步验证。