成人社区获得性肺炎（CAP）作为呼吸道常见疾病之一，也是急诊科常见的感染性疾病，其发病率及病死率均较高，并随着年龄逐步上升，常好发于基础疾病多，免疫力低下的老年人。中国2013年的1项大型回顾性研究显示：16 585例住院CAP患者，其中年龄 > 65岁占28.7%，人群构成比远高于26~45岁的青壮年（9.2%）^[1]。近年来，随着中国人口老龄化程度的加深，广谱抗生素的使用，激素、免疫抑制剂等的广泛、不规则的应用，病原学耐药性发生日益严重，给临床诊治老年CAP患者带来不少困难，导致老年CAP患者发病率及病死率逐年上升，成为老年患者的主要死因之一^[2]。尽管西医对于CAP治疗有着全面而规范化的治疗指南，包括抗生素管理、营养支持，脏器保护等，但由于老年人的基础疾病多，肝肾等重要脏器也处于逐步衰弱阶段，因此，对于老年患者CAP的治疗仍是一个难点。中医认为老年CAP属于“风温肺热病”范畴，根据老年肺炎患者的致病特点，联合中药治疗具有脏腑同治，整体调节等的优点。宣白承气汤来源于《温病条辨》，是“肺与大肠相表里”中医基础理论的代表方之一，具有泻热通便、清肺平喘之效，对治疗风温肺热病有着显著的临床疗效。研究主要分析了加味宣白承气汤治疗对老年CAP患者的C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比水平的变化，以及对免疫功能：CD3⁺、CD4⁺/CD8⁺、血清免疫球蛋白（Ig）G，IgA，IgM水平变化的影响。希望能为老年CAP的临床防治提供一些新的诊疗思路。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取60~85岁痰热壅肺型老年CAP患者80例，均为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院在2021年4月—2022年4月期间收治在急诊留观病房的住院患者，根据随机数字表法随机分为治疗组40例和对照组40例。治疗组中，男19例，女21例；年龄60~85岁，平均（77.47±5.60）岁。对照组中，男18例，女22例；年龄61~85岁，平均（78.27±4.04）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 病例选择 1.2.1 诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，诊断要点如下：1）社区发病。2）肺炎相关临床表现：新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、咯血及呼吸困难；发热，体温 > 37.3 ℃；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；外周血WBC > 10×10⁹/L或 < 4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移。3）胸部X线可见新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1）、3）及2）的任何1项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

中医诊断标准参照符合《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2011版）》^[3]中痰热壅肺型的辨证标准：发热、咳嗽、痰黄或黏稠带血，胸闷烦躁、气喘息粗、口干渴、纳呆、舌红、苔黄腻、脉滑数。

1.2.2 纳入标准

此次临床研究的纳入标准是：年龄在60~85岁之间符合上述西医诊断标准及中医诊断标准的患者。

1.2.3 排除标准

院内获得性肺炎患者，或合并肺部或其他脏器严重原发性疾病患者；对本药过敏者；合并其他脏器（如心、脑、肝、肾等）较严重的原发性疾病者；精神病患者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.3 治疗方法

对照组给予西医常规治疗，包括左氧氟沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染、氨溴索祛痰、补液、营养支持，痰液引流等治疗。治疗组在对照组治疗的基础上联用加味宣白承气汤（石膏15 g，制大黄9 g，杏仁9 g，瓜蒌仁9 g，黄芪12 g，炙甘草6 g，大枣6 g）治疗。代煎，每日2次，每次200 mL，口服或鼻饲给药7 d。

1.4 观察指标 1.4.1 CURB-65评分表

分别对两组患者进行治疗前后的意识障碍，血尿素氮水平，呼吸次数，血压以及年龄进行评分，见表 1。

1.4.2 炎症指标

两组分别于治疗前后晨起空腹抽取肘静脉血5 mL，分别检测CRP、WBC及中性粒细胞百分比。

1.4.3 免疫功能指标

两组分别于治疗前后晨起空腹抽取肘静脉血10 mL，分别检测其CD3⁺、CD4⁺/CD8⁺、IgG、IgA、IgM的水平变化。

1.4.4 临床主要症状消失时间

分别观察记录两组患者发热、咳嗽、气促消失的时间。

1.5 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^[4]。治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常；有效：症状及体征、实验室检查等有所改善，X线检查肺部病灶尚未完全吸收；未愈：病情未见好转例数。有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

所有数据资料采用SPSS 26.0统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布计量资料采用中位数和四分位数间距[M（Q_L~Q_U）]表示，组间比较采用非参数检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者治疗前后CURB-65评分比较

两组患者治疗后较治疗前CURB-65评分均下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组患者治疗后的CURB-65的下降幅度较对照组更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗组的总有效率为92.5%，对照组总有效率为60.0%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

2.3 两组患者主要症状消失时间比较

治疗组患者的发热、咳嗽、气促症状消失的时间比对照组患者短，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

2.4 两组患者治疗前后炎症指标比较

两组患者治疗后的炎症指标CRP、WBC，中性粒百分比均较治疗前下降，且差异有统计学意义（P < 0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后的炎症指标下降幅度更明显，且差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

2.5 两组患者治疗前后CD3⁺，CD4⁺/CD8⁺指标比较

治疗组患者治疗前后的CD3⁺，CD4⁺/CD8⁺指标均有所上升，差异有统计学意义（P < 0.05）；而对照组患者治疗前后只有CD4⁺/CD8⁺指标有所改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；CD3⁺指标无明显改变，差异无统计学意义（P > 0.05）；与对照组比较，治疗组患者治疗后的这2项指标均上升，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 6。

2.6 两组患者治疗前后IgG、IgA、IgM指标变化比较

两组患者治疗后IgG、IgM的指标均有所上升，差异有统计学意义（P < 0.05），而且，治疗组患者治疗后的上升幅度较对照组大，差异有统计学意义（P < 0.05），而IgA指标2组患者均无明显变化，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 7。

3 讨论

CAP是急诊科中老年患者最常见的呼吸系统疾病之一，在老年患者中具有很高的发病率，同时也是老年患者死亡的主要原因之一。Torres^[5]研究称CAP患病率男性多于女性，并且与年龄成正比。因此，CAP的发病率随着年龄增加而增加，病死率也逐渐提升，成为威胁老年患者生命的主要疾病之一。目前临床上较为常用的CURB-65评分能从5个方面全面、快速、灵敏地对CAP患者进行病情评估^[6]。吕思慧等^[7]研究发现CURB-65评分系统对于预测老年CAP患者短期预后的价值要高于qSOFA评分，尤其适用于老年CAP患者预后的快速评估，对于临床诊治有指导意义。

对于老年CAP患者的治疗，由于现今抗菌药物的快速发展，耐药菌的出现，肝肾功能的毒副作用，免疫功能低下等多种因素，使得老年CAP炎的临床治疗存在一定的困难。然而，随着中医药现代化发展，中西医结合治疗老年CAP具有一定的优势，受到越来越多临床医师的关注^[8]。基于中医基础经典理论之一“肺与大肠相表里”，从经脉循行上看，肺与大肠两经是通过经别的出入离合，形成两经中途联系的重要通道，加强了两经表里之间的密切关系。从生理功能上看，肺主肃降，是大肠传导功能的动力源泉，同时，大肠主传导之功，以通为用，一通一降，相互影响，相互制约，相互依存，相互为用，人体的生理机能才能正常运作，这很好地体现了“脏腑相合”的关系。同时，西医研究表明肺与大肠之间存在着黏膜免疫的联系^[9]。当一处黏膜发生病变时，两者之间利用特定的淋巴细胞和共同的黏膜免疫物质通过“归巢”黏膜免疫途径而相互影响着。其中，T淋巴细胞就是机体免疫应答中的重要物质，它能够及时清除病原体，抗原等异物，又不会引起过度的免疫反应，对机体自身造成伤害。T细胞中CD3⁺代表了外周血成熟T细胞的总体水平，CD4⁺能够刺激人体B细胞生成抗体，而CD8⁺则能够抑制抗体生成，这两者保持着一种动态平衡，就能发挥正常的免疫系统功能^[10]。然而，老年患者由于随着年龄的增长，其机体的免疫系统功能也是日趋下降或者不稳定，因此，这种免疫失衡状态易出现在老年肺炎患者中。卢胜家等^[11]在临床研究中发现：老年细菌性肺炎患者的CD8⁺明显高于健康老年患者，CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺、自然杀伤细胞（NK）活性明显低于健康老年患者，而且，重症肺炎组患者的CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺、NK活性明显低于非重症肺炎组，从而可知老年细菌性肺炎患者存在细胞免疫功能异常，随着病情严重程度的增加，细胞免疫功能下降更显著。

中医认为，老年CAP属风温肺热病范畴，其多以发热、咳嗽、咯痰、舌红、苔白或黄、脉数为主症表现，其病机多以老年人正气亏虚，肺卫失固，不慎感邪，外邪袭肺，肺失宣降，蕴湿成痰，痰阻肺络，久之酿毒化热，更伤肺脏。由此可见，只要人之正气充足，邪气便不能袭体。肺脏能主一身之气，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，使机体不受外邪之袭；同时，能将体内津液和水谷精微物质向下向内布散濡养各脏腑，使其各司其职，发挥正常生理功能，培护人体正气，则邪不可犯。而且，大肠的传导之功，可将体内的糟粕之物排出体外，从而使邪有出路，与肺的宣发肃降之功相辅相成，两者之间保持着一个动态平衡状态，则人体的生理机能就能正常运作，即所谓“正气存内，邪不可干”，这就是机体抵御外邪的基础。不仅如此，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，是沟通表里以及卫外的桥梁，是运行人体气血的主要通道。只有人体气血运行通畅，机体正气充沛，才可抵御机体免受外来之邪。

出自《温病条辨》的“宣白承气汤”方中的石膏能够清泄肺胃之热，大黄具有清热解毒，泻下腑实之功，该两药合用既能清除肺热，又能清肃肠热，共奏驱邪外出之效；方中的杏仁善降肺气，止咳平喘，瓜蒌为清化痰热之要药，善宽胸理气，具有宣降肺气之功。上述诸药合用，能够共奏清肺化痰，宣降肺气，攻下腑实之效，从而使肺气得降，腑气得通，肺热得除，喘嗽自平，痰热自消，诸症皆除。根据老年CAP患者的病机特点，其虽有痰热之实，但多有正气不足之弊，肺脾虚弱，则无力驱邪外出，以至邪气内闭，肺气不宣，脾失健运，津液失布，蕴湿成痰，久之则化热酿毒。因此，在宣白承气汤的清肺、泻热、攻下、解毒基础上加入少许甘而微温，善补肺脾之气的黄芪，取其“培补正气，驱邪不伤正”之效，且无闭门留寇之弊。有研究显示黄芪对于机体的淋巴细胞、巨噬细胞、NK等免疫细胞均有不同程度的免疫促进作用^[12]；同时，还加入善祛痰止咳，益气补中的炙甘草，其有效成分甘草查尔酮A、甘草次酸能抗炎，抗病毒，甘草多糖能有效调节机体免疫，增强免疫功能^[13]；善补气健脾的大枣，其大枣多糖能有效提升淋巴细胞的增值率，增加淋巴细胞中细胞因子的浓度，从而发挥增强免疫力的功效^[14]。此3味药合用，共奏益气固表，护卫御邪之效，更切老年肺炎的病机。李志尚等^[15]在临床研究中得出联合运用宣白承气汤加味治疗老年CAP，能取得良好的临床疗效，不仅能有效降低炎症指标，还能提高机体IgM、IgA的水平。此次研究结果显示：治疗组患者的临床有效率要优于对照组；治疗组患者治疗后的CURB-65评分降低幅度比对照组更加明显，同时，治疗组患者在发热，咳嗽，气促这3项主症上缓解要比对照组快；在炎症指标方面，治疗组患者治疗后的CRP，WBC，中性粒百分比均较治疗前明显下降，优于对照组；在免疫功能方面，治疗组患者治疗后的CD3⁺、CD4⁺/CD8⁺、IgG、IgM这4项免疫指标上升幅度比对照组更明显。由此可得出：加味宣白承气汤不仅能够有效提高临床有效率，缓解临床症状，减轻患者痛苦，而且能抑制机体炎症反应，增强和改善免疫机能。