叙事医学在当今医学重技术轻人文的问题凸出、呼唤医学人文回归的大背景下诞生，倡导医生关注患者人本身，识别并且回应患者的困境，与患者共情，为弥合医患分歧、促使医疗活动真正实现疗愈多方提供了新方向^[1]。叙事医学理论的一大特点是强调医疗要从客观性转到主体间性，使得医学思维完成从一元到多元，摆脱生理主义的限制，彰显人文、表达人性^[2]。在诊疗中医患主从关系的论述上，根植于中华文化土壤的中医学有着医患“标本相得”的论述，即《黄帝内经》中提出的“病为本，工为标”，用“标本”这对哲学范畴来说明医疗活动中医患的关系，强调患者在诊疗活动中的主体地位、是决定疾病转归预后的关键因素，而且进一步指出了医患两方面若不能密切配合、相辅相成，就不可能达到驱除病邪、病体康复的目的^[3]。这其中蕴含的丰富的医学人文思想和实践方式与叙事医学理论有着相似之处，但两者是在不同文化背景下由不同思维方式孕育的各具特点与优势的理论，其各自背后所蕴含的自觉程度是不同的。因此，有必要溯源澄清，以相互补充，更好的挖掘中医学及进行现代价值的阐述。

《黄帝内经》中提出的标本理论，是中医学的重要内容之一，其中的“标本”有着很丰富的内涵。如，从发病学的角度而言，正气为本，邪气为标，有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之论；从疾病的角度而言，病因病机为本、证候为标，故“治病必求其本”而“审因论治”；从病之先后而言，先病为本、后病为标，故治有“标本先后”之法。此外，运气学说中还有“六气标本”，经络学说还有“十二经标本”等^[4-5]。而出自《素问·汤液醪醴论篇》中的“病为本，工为标”——关于医患的标本，则另有所指。

《说文解字》^[6]载：“标，木杪末也”“本，木下曰本。”本意是指树木本末的不同部位，其标为梢，本为根，是同一事物密切相关的两方面。从这一现象出发，“标本”被引申为两种相互关联事物的主从关系，从一对日常的实体概念逐渐演变为了哲学范畴，并得到广泛应用。《黄帝内经》中的“标本”理论多用以说明事物的本质与现象、先与后、源与流、始与末、原因与结果等等^[7-8]，含义丰富多变。《素问·标本病传论》中特别强调：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”正确辨析标本对疾病治疗、有效指导临床工作是非常必要且重要的。因此，对“病为本，工为标”的含义层次进行以下阐释。

1 “病为本，工为标”的含义层次 1.1 患者为本，医生为标

“病为本，工为标”的第一层含义指在医疗活动中，就医、患两大主体而言，患者为本，医生为标。此时的“标本”，有着以下3个方面的含义。

1.1.1 “标本”指主动方和被动方

患者为主动方（先导），医生为接受方。患者是诊疗关系开启的源头，即先有各种致病因素作用于患者，致患者阴阳失衡而产生疾病，进而使患者因疾病找到医生寻求诊治。中国有着“医不叩门”之说，意思是医生不主动上门寻找患者，应是患者主动寻求诊治，这句话实则反应的是医患之间的微妙关系，患者的主动寻求以及对医生的信任是非常重要的影响因素。中医的发展受到社会环境因素的深刻影响，在相当长的时间内，医生的职业定位为“士农工商”中的“工”，社会地位不高，宫廷之外的绝大部分医生处于“医无定所”的状态，加之当时的患者身份通常为达官贵人、多来自钟鸣鼎食之家，故医患关系多为人对人、人对家庭的对应关系，调节医患关系的要素，不在于国家法律、金钱利益，更多的是依靠患者、患者家属等患方的评价^[9]。其中最重要的两个要素即医生医术的精湛与否以及医生对患者的道德义务，医术高超、医德高尚的医生成为了歌颂的对象，这也促使医生的行业标准——“大医精诚”逐渐形成。

1.1.2 “标本”指主观性和客观性

患者的表述总是具有主观性的，而医生则更偏向客观。病在患者身，疾病带来的各种痛苦感受只有患者最为清楚，使得患者在就诊时更常用主观性的描述。医生的职责是“去其所苦”，要解除的是患者身心的苦。早在《大医精诚》中就有着这样的描述：“见彼苦恼，若己有之。”中医已经意识到患者的苦楚是医生难以完全体会和替代的，告诫医生应当拥有悲悯之心，尽量对患者做到“普同一等，皆如至亲之想”。中医对患者痛苦感受的重视还体现在历代医案医话医论的书写记录中，重视且详细描写记录了许多来自于患者视角的对痛苦的主观性表达。如《伤寒论》对“烦”的记录，多达20余种，涉及原文达120余条之多^[10]。医家对患者心烦这一感受进行了详细的记录和辨别，烦的程度各不相似、伴随症状各异，有“心下急，郁郁微烦者”“常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”“虚烦不得眠”“心中懊恼而烦”“心中饥烦”等，体现了医生对于患者的疾苦的重视。

1.1.3 “标本”指核心和外围

患者的评价为疗效评价的核心。医生的治疗手段是落在患者身上，并且随着治疗的进行，疾苦逐渐被缓解直至解除——即治疗效果亦是在患者身上显现，很重要的疗效评价标准是患者感受到“变好了”“恢复正常了”，因此诊疗活动自然是医生主体围绕着患者主体进行的。根据治疗前后证候表现的对比进行治疗效果评价是中医文献中、临床上最常见也是最多见的一种评价方法^[11]。这种来自患者的切身感受，也就是患者报告为评价依据的方式，充分体现了中医对患者的尊重及以中医疗效评价以患者评价为核心的理念^[12]。如《伤寒论》中“腹满不减，减不足言”是指患者腹满症状有缓解，但是缓解程度不大，提示医生应当再进一步治疗，故随后为“当须下之，宜大承气汤”；《黄帝内经》中常出现的“汗出即愈”“汗出则安”，用患者有无出汗的症状来说明治疗后的变化显然是在强调患者的切身感受。

1.2 疾病为本，医疗技术为标

“病为本，工为标”的第2层含义指在医疗活动中，就疾病与相应的医疗技术而言，疾病为本，医疗技术为标。此时的“标本”有以下两方面的含义。

“标本”指两者出现顺序的先后：先有疾病，后有医疗技术，即所有的医疗手段都是以疾病为先导的。中医在很早就已形成这样的认识：医生采取的治疗措施需着眼于患者且归根结底是由患者身上的病所决定的^[13]，这也成为了指导中医临床的实践原则之一。《素问·玉机真脏论》中有这样一段针对医生诊疗提出的要求：“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之。”反应出治疗是根据患者身上疾病的具体情况而采取的，作为医疗技术载体的医生看似主动，实则被动于病症^[14]。在此认识基础之上，进一步阐述两者在关系上的主从。

“标本”指两者关系上的主宰与从属，即疾病的发生、发展和变化的规律为根本，医学技术手段需符合疾病规律。中医历来强调医生要综合运用“望”“闻”“问”“切”四诊，意在全方位的审查疾病的发生原因，判断疾病的发展方向及进程速度等，在此基础之上采用更加精准高效的治疗措施，即为“立治以用药，因药以配方，上工之能事”^[15]。在《难经·七十七难》中有这样一段经典论述：“言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”^[16]指高明的医生把握了疾病的发生发展规律，能够在疾病未发或疾病进展前就及时采取了针对性治疗，这样可更好的守护患者健康。疾病总是变化多端，治疗手段多种多样，医生应当把握住并顺应疾病规律随证立方、随病用药，并加以合理解释及时与患者沟通，有利于双方共同推进医患共同体的建立。

1.3 患者的志意为本，医生的沟通策略为标

“病为本，工为标”的第3层含义指在医疗活动中，就患者的意志与医生的沟通策略而言，患者的志意为本，医生的沟通策略为标。

“标本”指主动力与推动力。志意是人精神活动的重要组成部分，中医对志意有全面深刻的理解与阐释，其作用在《灵枢·本藏》进行了论述：“志意者，所以御精神，收魂魄；适寒温，和喜怒者也。”即意志可控制或影响心理活动，并能调节机体适应外环境的变化，对维护心身健康具有非常重要的意义^[17-19]。患者的志意在诊疗过程中可表现为患者对治疗的信心、对康复的信念^[20]，这种来自于患者的主观努力是主动力，医生的沟通策略则是激发这种主观努力的推动力。医生注意并且激发和维持患者稳定的向上的意志对治疗而言是非常重要的。医生和患者的目标都是一致的，医生应当做到协助患者鼓舞正气，奋力抗邪，维持阴阳平衡。因此在治疗时应当重视患者的精神状态、意志情况，注重加强情志调节，使之摆脱消极情绪、激发积极情绪；重视意志的动力作用，调动患者自身抗邪愈病的主观能动性。

综上，“病为本，工为标”不是指医与患的二元对立、某方必须要服从于对方，而是强调两者都是重要的、独立的、彼此不可或缺的一部分，共同构成了一个整体。医与患在诊疗中的最终目标是寻得“标本相得”：患者的诉说得到倾听和回应，疾苦得到认同，获得有针对性且高效的诊疗；医生在这样的互动过程中被患者打动，发自内心地提供自己的专业支持和帮助，实现自我价值和意义。这其中所蕴含的意义与叙事医学提出医学实践应当具备的“主体间性”有着异曲同工之妙。

2 “病为本，工为标”中的“主体间性”的特点

叙事医学揭示现代医疗实践中医患间的分歧，并致力于弥合这些分歧。在当前循证医学主导下的推崇标准化的氛围里，叙事医学认为医学充满了不确定性和独特性，如同样暴露在同一致病因素下不同的人具有不同的感受性和结果，同样的治疗下不同的患者有着不同的感受和预后，而每一位患者都是具有独特的人生经历和生命体验。医生在诊疗过程中将患者以一个独立的完整的有着历史过往的主体来看待，捕捉患者生命体验的独特性、不可替代性、不可复制性、不可比较性^[3]，以促进对死亡、疾病、时间和痛苦进行思考，从而能够更大程度理解患者疾苦。患者的经历得到倾听和回应，疾苦得到认同和理解，自己得到尊重和疗愈。这一环节强调了双方情感的交互，医生对患者的同情与共鸣，凸显的是双方主体意识之间的互认。这里的主体间性是将源自现象学的理论进行了继承和发挥^[21]。而中医学根植于中华文化土壤中，“病为本，工为标”中所体现的“主体间性”则有着自己的特色。

2.1 三维整体性

在时-空-社会-心理-生物医学模式^[22]的指导下，中医认为在医疗活动中，医患的配合非常重要，“今良工皆得其法，守其数……而病不愈者……标本不得，邪气不服也”，医患“标本相得”，即来自患者方的积极向上志意和努力与医生的治疗手段、沟通策略配合得当，一同影响着治疗效果。“病为本，工为标”中的“主体间性”是个体、时间、空间三者形成了三维联动的整体。

医与患的连接发生在个体与个体之间。中医强调重视患者的主观表达，尊重患者的意志，与患者一致将自己的心、身安心地交出，患者可以在广阔的空间中诉说、梳理自己的经历和感受，更全面地看待疾病与个体。这也使医生与患者的交流不仅仅局限在病痛上，而是更容易延伸到生活、人生层面进行探讨，医与患一同参与生活，见证生命。在这样的主体联动中，患者的疾苦、衰老以及死亡都被理解和赋予了意义，医生的使命和职业价值实现得到了更大限度的施展。

医与患缔结的关系并不局限在此时此刻，而是随着医生追根溯源，在过去的时间里寻找过去的故事中的蛛丝马迹，及早预防在未来时刻里可能会出现的情况中，不断流转和加深。强调医疗活动应当顺应发展规律而展开，相比“亡羊补牢”，更追求做到“未雨绸缪”。人与人、疾病与治疗之间的关系是时刻在流动的、变化的。此外，诊疗过程的长短于患者感知而言总是短暂的，而疾病带来的痛苦却又将患者置于度日如年的时间感知中。诊疗时间总是有限的，而在诊疗过程获得的疗愈却又是无限的。患者对因果的执著追求背后反应的是对患病的不接受、不理解，医生的倾听和回应，将这种因果偶然性赋予了意义。这是中医“无形叙事”^[23]可伸展发挥之地，主体间性之下的医生可以关注到患者不可言说的痛以及言不由衷的苦，理解、回应患者^[24-25]，这可使患者得到尊重和疗愈。建立平等可及、高效疗愈的诊疗。

2.2 可操作性

丽塔·卡伦在《叙事医学：尊重疾病的故事》一书中指出：“主体间性，就是当两个主体，或者说两个真正的自我相遇时发生的情形，自我在与他者相遇中复活。”^[21]可见，主体间性在实践中产生相应的良性效果。如何使两个主体在相遇，进行相互引导，感染对方从而产生良性效果的实用性的实践是至关重要的。中医的“病为本，工为标”不仅提供了指导思想，更是推动形成了临床诊疗中的多种切实可落地的方法，具有很强的可操作性。

“病为本，工为标”的“主体间性”贯穿在“望”“闻”“问”“切”诊疗的始终。在开启诊疗的望诊中，医患眼神直接接触，既可以表达医生对患者的关怀和鼓励，同时也使患者感到平等和理解，可快速拉近彼此间的距离。医生在闻诊时认真倾听，从患者声音的缓急、语调的高低、使用的词汇隐喻形象以及言语间的情绪等之中，进一步捕捉患者的整体情况。很多患者不轻易说出的心里话则可以通过医生有技巧的问诊加以发掘^[26]。在问诊的交流中，医生见证了患者所承受、经历的疾苦。医生认真专注进行切诊，与患者直接进行肢体接触，传递指尖的温度，可使患者进一步对医生的信任感增加，也是医生良好医疗态度的体现。如就告知病情环节而言，《内经》中讲高明的医生在诊治患者的过程中，遵循着《灵枢·师传》中“告知以其败，开之以其所苦”的原则，通过在沟通中使用恰当的语言、语气与患者沟通，向患者讲明疾病缘由，开导患者，将医生对患者的关注及共情以切实可行的方式实施，实现在情感上宽慰患者，在思想上帮助患者建立合理的认识和预期。

“病为本，工为标”中的“主体间性”的可操作性不仅仅停留于人文关怀的情感层面，而是到达了防治疾病的治疗层面上。医患“标本相得”产生的临床效果也正是临床实践有效性的体现。中医历来重视告知患者药物服用方式方法，充分且详细地向患者解释煎煮药物的方法、用法用量、服药频次等等，这一方面是医生对患者的关切的表达，使患者感受到被尊重和重视，另一方面这是影响疗效的因素之一，医患配合不仅仅是在诊疗过程中的言语配合，在服药、接受治疗等方面更是需要医患配合。此外，医生在治疗上融入了预防未来可能出现的恶化及传变的方药思路，同时在良好生活方式上进行了宣教和培养，这为后续疾病发生恶化和转归以及防止疾病的发生做好了万全准备。如医生通过“语之以其善，导之以其所便”，告诉并引导患者当下做什么是有利于疾病恢复的，包括接受何种治疗、调养以及改变以往的不良生活习惯。与此同时，这也使得患者不只是被动接收，而是在不断提高自己对疾病的认识、对自己的认识中自觉积极地配合医生的诊疗。这有利于培养患者美德^[27]，引导患者建立良好的健康“第一责任人”，成为一名“好患者”，在与疾病的相处中成长，实现医患双管齐下、双向奔赴。

叙事医学的核心要义是行动起来，采取各种方式来培养医生倾听回应患者疾病故事并被打动的能力，如其倡导的平行病历书写、文学作品阅读赏析等皆是致力于此^[28]，最终目的是让医生能够拥有“主体间性”的意识，在诊疗中实现主动的、发自内心的与患者构建一段和谐的关系，医患双方获得疗愈。而以患者为中心、医患都满意的医学实践仍需进一步探索，需要找到实现这一终极医学实践的具体着陆点^[29-30]。中医中的“病为本，工为标”则可为此提供一定的助力。

从孟子的“医乃仁术”到孙思邈的“大医精诚”，中医逐渐形成了对职业道德规范的要求，即德医并重，重视人文关怀。在这样的价值取向影响下，中医诊疗自然重视与患者构建良好的关系，尊重患者、专注病情、体贴关爱。王永炎院士提出，医生在临床诊疗中，应当做到“诊合微，身心并治，不失人情”^[31]，即要学会站在患者的角度上，体察人情事理的细微变化，把握住疾病的本质，这将有利于下一步的诊断及治疗。“治病求本”是“以人为魂”^[32]，选择合适的方式表达对患者的关心，给予恰当的关怀，开解其心结，提供其所需的帮助，从而使得“心身并治”落到实处，如中医医生将移精变气、宁心静志、说理开导、移情易性、顺情从欲等中医心理学疗法应用于临床^[33]，以患者为本，对患者启发诱导，分析病因，解除患者疑虑，分散患者对内心桎梏的执念，扫除患者内心的杂念，改变其错误的认知与情绪，树立战胜疾病的信心，顺从患者的意志、情欲，以满足患者的心身需要，鼓励其培养爱好，积极锻炼，平和心态，使之主动地配合治疗，从被压抑的情绪下解脱出来，唤起患者积极主动的正向驱动力，从而有助于促进和调整其机体的功能活动，达到治疗或康复目的。

“病为本，工为标”中充满了浓厚的人文精神和人文关怀，深刻影响了中医临床。现代叙事医学也是把人文精神落实于医学实践，强调医患两大主体的共同存在，予患者“赋权”，以使医患之间“标本相得”。叙事医学是遵循叙事规律践行的临床医学，中医应与时俱进，汲取其长处来充实发展在医学实践中具有中国本土特色的人文关怀。