膜性肾病（MN）是肾病综合征（NS）最主要的病理类型之一，分为特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病（SMN），其中MN病因未明者称为IMN^[1]。近年来IMN发病率呈逐渐上升趋势，约占原发性肾病综合征的25%~30%，多见于40岁以上中老年人，该病发病较为隐匿，不易被发现，进而延误治疗^[2-3]。其主要临床表现为无症状蛋白尿或肾病综合征，在病变过程中常伴血栓栓塞、营养低下、急性肾功能衰竭等并发症的发生，其中以血栓栓塞最为常见^[4]。研究团队基于伏邪理论，并结合脏腑辨证、络脉学说和西医发现，提出“脾肾亏虚，邪伏肾络”的观点，并讨论本病邪气如何潜伏、其性质如何转化、其病位如何传变，在此基础上，总结出“健脾补肾，祛邪通络”治疗大法。

1 伏邪的理论来源及致病特点

《羊毛瘟论》有“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也”，伏邪是疾病产生的根源。《中医大辞典》将其定义为：“藏伏于体内而不立即发病的病邪。”指邪气侵犯机体后，而不随即发病，可伏藏于体内，伺机而发病。《王氏医存》提出：“匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”，毕文霞等^[5]亦指出内生伏邪包括伏风、伏寒、伏湿、伏燥、伏火、伏痰、伏瘀、伏毒等。“伏邪”的病因虽然繁多，但其成因不外有三，其一，《伏邪新书》中写道：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪”，外感六淫之邪，隐匿伏藏于机体，日久发病，或初感治不得法，耗气伤津液，邪气内陷，导致病情反复发作；其二，由于禀赋不足，饮食不节，情志失调，劳倦内伤等因素导致脏腑功能失调，内生痰饮、水湿、瘀血、气滞等病理产物，停滞蓄积于人体某个部位，胶结壅滞，伏匿为患。其三，则为内外合邪而致病。伏邪致病常表现为“因加而发”，气候异常、环境改变、起居无常、饮食不节、情绪波动、劳逸失调等因素影响机体正邪胜衰状态的稳定，若机体正气亏虚，正不胜邪，引发伏邪，导致疾病的发生或加重病情^[6]。《素问·缪刺论篇》云：“夫邪之客于形也……阴阳俱感，五脏乃伤。”伏邪既是致病因素又是病理产物，一方面，邪气伏留日久，入脏腑伤及五脏六腑，暗耗正气，产生虚劳，另一方面，正气不足以御邪，加重邪气在体内蓄积，形成恶性循环，导致疾病发病隐匿，病情缠绵，反复发作，迁延难愈。

2 伏邪所藏部位

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》记载：“大邪中表、小邪中里。”《诸病源候论》云：“人气血虚损，为微风所乘，搏人血气，在于皮肤络脉之间，随其游走……去来几微，而连滞不瘥，故谓之微注。”虚邪即人虚弱之时易感之邪气，往往为一些小邪，虽小而气锐，易耗伤正气，隐匿伏藏于人体较深的部位伏后而发病，且小邪具有偏性，可偏入某特定部位发为某种特征性表现，成为伏邪致病之根源^[7-8]。《灵枢·脉度》曰：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见，诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”络脉是经脉别出横行的分支，是遍布于全身的细小脉络，具有渗灌气血，营养周身，贯通营卫的作用，是沟通内外的桥梁，外邪入侵的通路和传变途径^[9]。《类经》云：“以络脉为言，则又有大络、孙络，在内、在外之别，深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络。”络脉有深浅，分阴阳，分布表浅者为阳络，分布较深者为阴络，其中阴络循行于体内，分布于脏腑，是该脏腑组织结构有机组成部分^[10]。阴络部位较深，且形状纤细幽微，气血运行缓慢，易于阻滞，加之正气亏虚，络脉失充，六淫外邪，水湿，痰浊，瘀血等邪气易潜伏阴络，阻滞气血运行，疾病病位深固，病根深伏，导致病情顽缠，迁延难愈，久发频发^[9]。

3 “脾肾亏虚，邪伏肾络”为基本病机

IMN是一种自身免疫性肾病，与遗传易感性、环境污染等密切相关^[11]。IMN发病机制为肾小球上皮细胞上原位抗原与循环抗体形成免疫复合物沉积于肾小球上皮下，并激活补体系统，进而损伤肾小球滤过屏障，对足细胞造成损害，其中最主要靶抗原是M型磷脂酶A2受体和血小板反应蛋白7A域^[12-13]。这与中医提及先天禀赋不足，正气亏虚，肾中伏风相似^[14]。

中医没有IMN的病名，但根据其症状及体征，归属于“水肿”“肾风”“尿浊”“虚劳”等范畴。IMN的基本病机为正虚邪伏。“肾络”络脉的一部分，在肾脏中逐层细化，是最末端、最细小的脉络，细窄迁延，迂曲复杂，具有易郁易滞的特点^[15]。西医研究表明，肾内小血管和肾小球毛细血管网等具有血流阻力大、血管细长、速度缓慢的气血运行特点，与中医肾络名异实同^[16]。《素问·风论》载：“以冬壬癸中于邪者为肾风……肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”风为百病之长，人体正气亏虚，尤其是肾气不足，肾络亏虚，导致风、寒、湿等六淫邪气匿于肾络日久，损伤肾体，一方面会影响肾的封藏功能，导致精微外泄，出现蛋白尿，另一方面寒湿伤阳，导致肾阳受损，温煦失司，气化不利，失其主水之能，出现水肿。

《医宗金鉴》中有：“夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类。”脾肾亏虚，导致脏腑气血阴阳失调，脾失运化，肾失开阖，水液输布失常，水湿内停，泛溢肌肤，发生水肿，肾失封藏，脾失升清，导致精微失摄，出现蛋白尿。大量精微外泄，加之脾肾亏虚，气血生化不足，导致低白蛋白血症发生。水湿日久不化，湿性黏滞，日久生热，产生湿热。气行则血行，湿性黏滞，易阻气机，加之气血亏虚，导致气机不畅，产生瘀血。《素问·调经论》云：“瘀血不去，其水乃成。”瘀血可进一步阻滞津液运行，发为水肿，最终形成瘀水互结证。病愈久，正愈虚，无力祛邪，风湿、湿热、瘀血等潜伏机体，导致IMN的发生。各种伏邪产物相互胶结，伏留日久形成微型癥瘕，伏匿于肾络，日久形成肾络瘀阻，导致本病反复发作，迁延难愈合。因此，脾肾亏虚、邪伏肾络是IMN的基本病机。

4 IMN的治疗

脾肾亏虚、邪伏肾络是IMN发病的基础病机。肾络虚损，风、湿、瘀、毒等邪气伏络，导致本病发生，故治疗以扶正祛邪通络为大法。在培本固元、健脾补肾的基础上，疏风透邪、清热祛湿、活血化瘀，消癥散结应贯穿始终。

4.1 健脾益肾，扶正祛邪

IMN以脾肾亏虚为本，脾肾亏虚则水湿不化，精微失摄，气血生化不足，正气亏虚，卫气不固，易感外邪。《未刻本叶氏医案》谓：“伏邪者，乘虚伏于里也，当从里越之。”正气亏虚是伏邪的前提条件，而伏邪致病，常因加而发，是正衰邪胜现象出现所致。脾肾亏虚，常导致经脉失充，络脉虚损，导致诸邪潜伏肾络，发为本病。《景岳全书·肿胀》云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正也。”故在治疗IMN首当健运脾气，固护肾元，扶助正气，防邪内入，托邪外出。《傅青主女科》：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”肾为先天之本，脾胃为后天之本，两者生理上相互资生、相互促进，在临床中常采用脾肾双补法，健脾胃以充先天，益肾精以养后天，使中土得健，肾水得充，则水湿易化，精微易固，水肿、蛋白尿自除。IMN患者病机的主要方面以脾肾亏虚为主，临床多表现为尿中泡沫增多，下肢水肿，面色萎黄，倦怠乏力，纳呆便溏，腰膝酸软，舌淡体胖边有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉缓。治当健脾益肾，扶正祛邪，予升阳益胃汤合六味地黄丸加减。常用药物为黄芪、炒白术、金雀根、熟地黄、菟丝子等。若精神萎靡，畏寒肢体冷，腰脊冷痛等阳虚症状明显者，常配以淫羊藿、制附子、桂枝、桑螵蛸等益气温阳。

4.2 祛风胜湿，透邪外达

《医门法律·痢疾门》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。”《蠢子集》所云：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”IMN患者常因感触六淫邪气，邪气有隐匿伏藏少阴肾络，导致本病发生，故治疗当祛风胜湿，透邪外达。因肾络细窄易滞，伏邪隐匿，所以透邪要透邪外达，不闭门留寇。临床常用辛散宣透之品，将伏邪由肾络向外出透散，并可祛除夹杂之外邪，且能舒畅气机。祛风胜湿药物多具有辛散宣透之性，《医宗金鉴》有“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿”的说法，且风药多轻清发散，可开泄启闭，透散肾络之邪，化瘀散结。常予羌活胜湿汤加减，药用青风藤、海风藤、穿山龙、防己、羌活等。现代药理研究表明，祛风湿药物具有抑制免疫、抗变态反应、消除炎症、降低蛋白尿的功能^[17]。《素问·水热穴论》云：“水肿其本在肾，其末在肺。”肺主宣肃，主行水，若风邪闭肺，导致水道不通，水液游溢肌肤，发生水肿，且邪气可从肌表而入，随经络可流于全身脏腑筋骨，所以治疗当祛风解表，宣肺利水，透邪外出，常予越婢汤加术加减。

4.3 清热祛湿，利水消肿

湿热伏肾是IMN发生发展的重要因素。《医方考》云：“下焦之病，责于湿热。”《临证指南医案》云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”湿为阴邪，其性趋下，湿热蕴结下焦，扰乱肾气，肾封藏失守，精微外泄，形成蛋白尿。刘宝厚教授在治疗肾性蛋白尿中提出“湿热不除，蛋白难消”的观点^[18]。水湿停滞，湿浊内蕴，壅遏三焦，水液运行不畅，加重水肿。湿性黏滞，易阻气机，造成局部气滞血瘀，致湿瘀互结，伏于肾络，损伤肾体，导致病情反复发作、迁延不愈。因此治疗IMN的过程中应注重湿热之邪，通过祛湿利邪，使湿热祛，肾络通，肾气复。临床中若出现水肿，肢体困倦，口中黏腻，小便短涩，大便不畅，苔白腻，脉弦细而濡等湿重于热症状者，当分解湿热，予胃苓汤加减，使湿去热孤，热势自消；若见水肿，口中黏腻，口干不欲饮，小便短涩，大便不畅，舌尖红，苔黄腻，脉象弦数等湿热并重者，法当清热利湿，予藿朴夏苓汤或甘露消毒饮加减；若见水肿，面红气粗，口燥咽干，面部有痤疮、痈疖，小便黄赤，大便不畅，舌红，苔黄，脉数等热毒炽盛者，当清热解毒，予五味消毒饮或黄连解毒汤加减。

4.4 行气散瘀，活血通经

《证治准绳》指出：“腰间肿，两腿尤甚，此瘀血滞于经络。”正气亏损、邪伏肾络是本病难愈的根源，而瘀血阻络是其中最突出的病理特点。现代研究表明，MN患者多伴有高脂血症、高凝状态、血液流变学异常、血栓栓塞并发症等，可归属中医血瘀证范畴^[19]。而上皮下免疫复合物的沉积、基底膜的增厚、肾小球及间质硬化等表现等病理变化，可归属于中医微观辨证之“瘀血”证^[20-21]，瘀血既是病理产物，又是其致病因素。临床常见常见水肿及蛋白尿日久不消，面色黯滞或青，皮肤干燥，腰背疼痛，入夜尤甚，食欲不振，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩或结代。因此去宛陈莝，活血化瘀是治疗本病的关键之一，临床常予血府逐瘀汤加减。现代药理研究表明^[22]，川芎、当归、丹参活血化瘀药物能够改善肾脏微循环及高凝状态，抑制血小板集聚，延缓肾脏纤维化，缓解肾小球硬化，保护肾功能。

4.5 消癥散结，搜剔剔络

叶天士认为：“初则气结在经，久则血伤入络。”膜性肾病病程长、伏邪客于肾络，易入难初，阻滞气血，形成微型癥瘕，导致肾络瘀阻。肾小管纤维化、肾小球节段性硬化等是膜性肾病的常见病理变化，可归属于中医肾络瘀阻范畴^[23-25]。肾络瘀阻是导致IMN反复发作、迁延难愈的关键，临床常见面目、四肢水肿迁延日久，皮肤甲错，或见红丝赤缕，瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌质淡或黯红，边有瘀点，舌下脉络瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。治疗当消癥散结，用鳖甲、三棱、积雪草、黄蜀葵花、牡蛎、玄参等破气行血、消癥散结。IMN脾肾两虚，气血凝滞，湿热瘀毒夹杂，痼结难解，病程较长，缠绵难愈，病邪深达肾之络脉，单用草木之品难以奏效。《临证指南医案》云：“圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”《温病条辨》中记载：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”虫类药物多为血肉有情之品，具有动跃攻冲之象，可通经达络，搜剔疏利肾络之伏邪，缓解水湿，热毒、瘀血等胶结之症状^[26]。因此治疗时在辨证论治选方基础上加地龙、水蛭、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药以搜经剔络，攻剔痼结。

综上所述，伏邪贯穿于IMN发生发展的整个过程，其病机关键是脾肾亏虚，邪伏肾络，治疗上强调健脾补肾，祛邪通络，综合施治，以达到恢复正气，祛邪通络，保护肾脏的目的。上述方案为IMN的临床治疗提供了一种新的思路，但在临床、实验对照研究较少，尚未得到医学界的广泛认可，有待今后进一步深入研究，

5 典型病案

患者男性，34岁。2021年8月16日初诊。主诉：双下肢水肿伴尿中泡沫增多3年余。患者3年余前无明显诱因出现双下肢水肿，伴尿中泡沫增多，就诊于当地医院，查尿常规：尿蛋白（++）、潜血（++），遂就诊于河北医科大学第二医院，24 h尿蛋白定量7.25 g；尿蛋白电泳可见多种蛋白尿，提示混合性蛋白尿；行肾穿刺活检示“Ⅰ期膜性肾病”，先后予患者激素、环孢素A、环磷酰胺等多种免疫抑制剂治疗，病情随有所改善，但3年来病情反复发作，24 h尿蛋白定量维持于5 g左右，水肿时轻时重，遂来门诊接受中医治疗。刻下症：双下肢及颜面高度水肿，下肢呈指凹性，面色晦暗，精神状态欠佳，尿中泡沫较多，周身乏力，腰膝酸痛，大便可，舌质紫黯、苔薄白，有齿痕，脉细涩。既往史：既往高血压病病史3年，血压最高至150/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），口服阿利沙坦酯片降压，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等病史。辅助检查：血常规：白细胞：5.95×10⁹/L，红细胞：4.88×10¹²/L，血红蛋白：118 g/L，血小板：325×10⁹/L；电解质：钾：3.70 mmol/L，钠：143.0 mmol/L，钙：2.13 mmol/L；肝功能：总蛋白：45.4 g/L，白蛋白：20.9 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶：22 U/L，丙氨酸氨基转移酶：21 U/L；血糖：6.14 mmol/L；血脂：总胆固醇：7.73 mmol/L，三酰甘油：2.48 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：5.77 mmol/L；肾功能：尿素氮：6.20 mmol/L，肌酐：74.4 μmol/L，尿酸：382.0 μmol/L；尿常规：蛋白（+++），潜血（+++）；24 h尿蛋白定量：5.98 g。西医诊断：Ⅰ期膜性肾病，高血压病。中医诊断：水肿，脾肾两虚，邪伏肾络证；治法：健脾补肾，祛邪通络；处方：黄芪30 g，熟地黄15 g，猪苓15 g，桂枝12 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，冬瓜皮20 g，桑白皮20 g，大腹皮15 g，川芎15 g，当归15 g，水蛭3 g，地龙12 g，青风藤15 g，海风藤15 g，甘草3 g。上方14剂，水煎服，每日1剂，早晚服。

2诊（2020年8月28日）：患者服药后水肿较前减轻，周身乏力，腰膝酸痛，纳寐可，尿中仍有泡沫，大便可，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。中药于前方黄芪增用至35 g，加太子参15 g，14剂，服用方法同前。西医继续同前治疗。

3诊（2020年9月10日）：患者双下肢水肿较前明显好转，乏力减轻，近日感冒，鼻塞，咽喉不适，咳嗽，咳痰，易出汗，纳寐可，二便调，舌质暗红，苔薄黄，脉浮细。复查肝功能示：总蛋白：50.2 g/L，白蛋白：26.7 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶：21 U/L，丙氨酸氨基转移酶：19 U/L；血脂：总胆固醇：7.25 mmol/L，总胆固醇：3.46 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.47 mmol/L；24 h尿蛋白定量：3.56 g。处方：黄芪40 g，猪苓15 g，桂枝15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，荆芥12 g，瓜蒌15 g，蝉蜕12 g，青风藤15 g，海风藤15 g，穿山龙20 g，川芎15 g，当归15 g，水蛭3 g，地龙15 g，甘草3 g，丹参15 g，防风15 g，14剂，服用方法同前。嘱其及时适应气候变化，避免感冒。

4诊（2020年9月24日）：患者水肿基本消失，尿泡沫较前减少，舌红，苔白，脉细涩。复查24 h尿蛋白定量：3.02 g，处方：黄芪50 g，猪苓15 g，桂枝15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，青风藤15 g，海风藤15 g，穿山龙20 g，川芎15 g，当归15 g，水蛭3 g，地龙15 g，全蝎3 g，桑螵蛸12 g，丹参15 g，甘草3 g。30剂，服用方法同前。患者定期规律复诊，守方加减治疗1年余后，多次复查尿检均为阴性，余无异常，遂停药，并嘱其定期复查，防止感冒，清淡饮食，避免劳累。

按语：患者中年男性，先天禀赋不足，后天失于资养，日久累及脾肾，出现脾肾亏虚，正气不足，易致虚邪贼风，脾失健运，肾失开阖，累及于肺，肺失宣肃，水湿内生，日久化热，瘀血内生，湿瘀互结，聚久成毒，久病入络，形成风、湿、热、瘀、毒相互攀援，伏逆肾络，结为癥瘕，形成肾络瘀阻，导致本病反复循环，病情迁延难愈。故治疗上当扶正散邪，标本兼顾。该患者以脾肾亏虚为本，治疗上首当健脾益肾。《珍珠囊》谓黄芪“益元气，补诸虚，壮脾肾”，黄芪大补元气，为补气圣药，具有脾肾同补之效，使中土得健，肾水得充，鼓邪外出。故方中重用黄芪，并配以炒白术、熟地黄健脾益肾，益气透邪。初诊时刻考虑患者体质、病情等因素黄芪剂量用量为30 g，后随着对患者病情的了解逐渐加深，患者病程久，病情稳定，黄芪逐渐增至50 g，以达重剂起沉疴之效。患者水湿内停，瘀血阻络，湿瘀互结，故予当归、川芎活血行气，化瘀通络，猪苓、茯苓、泽泻、冬瓜皮、大腹皮、桑白皮清热祛湿，利水消肿，与当归、川芎共凑血水同治之效使血行水速去，水去瘀速除；桂枝、甘草相配可辛甘化阳，温通阳气，既可温通经脉，益气活血，又能与茯苓、炒白术等温阳化气，利湿行水，增强去宛陈莝，利水消肿之效。该病为深疴之症，久病入络，单用草木之品难以奏效，《临证指南医案》言：“圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”故予地龙、水蛭破血散结，搜剔肾络中的深疴之邪；患者久病体虚，风湿之邪，直中少阴，扰乱肾气，阻滞肾络，至本病反复发作。《本草纲目》言：“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功。”藤类药多以辛香走串之性，能行能散，可开泄启闭，透散肾络之邪，故佐以青风藤、海风藤祛风胜湿，通络散邪，化瘀散结。全方切合病机，标本兼治，共凑健脾补肾，祛邪通络之效。因患者病久，邪伏络脉，病位较深，病邪难以短时祛除，故嘱咐患者保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，坚持治疗，规律就诊，以达到恢复正气、祛除病邪、防止复发、全面缓解的目的。