在中医与西医兼容发展的今天，溯本穷源，融会贯通，挖掘、拓展中医学术思维，研析、思忖其灵活运用和临床实践，是新时期科学地继承和弘扬中医药文化学术的必经之路。《周易》被尊为“群经之首”，是中国传统文化和学术的源头，亦是中医药理论体系的基础，足以指引中医学的发展方向。古今不乏大家引《周易》论医，以《周易》解医。孙思邈在《备急千金要方》中便提出：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》……等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、《周易》六壬，并须精熟，如此乃得为大医。”明代孙一奎云：“不知《易》者，不足以言太医。”

“是故《周易》者，象也。象也者，像也”（《周易·系辞下传》），《周易》“象思维”，可以说是整个中国古代学术思维和方法论的主导趋向，自然亦是中医药学术思维和方法论的主导趋向^[1]。在临床实践中，若见象即虑乃至动，不仅可以从新视角顺已病之势为辨治提供新思路，亦可窥觉将病未病之势，占诊疗之先机。

1 象思维 1.1 立象以尽意

“书不尽言，言不尽意……圣人立象以尽意，设卦以尽情伪，系辞焉以尽其言，变而通之以尽利，鼓之舞之以尽神。”（《周易·系辞上传》）阐明“立象”是为“尽意”，以“象”为中介沟通言意，又系属卦爻辞进一步说明“象”，“意”与“象”也由此发生关系。“意象”是事物表象与主体对其深层理解的辩证统一，将具有借喻及象征意义的外在“象”及“言”所指称、“象”所代表的抽象意义复合而成一种能动的理性形象，不同于物象、表象、象征等单纯概念，它更加深刻、鲜明地反映事物本质^[1]。

1.2 观物而立象

“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”（《周易·系辞下传》）在此，八卦本身便表现为一种意象，易用象来表达思想，而象，也成为易的本质特点之一。“神”从“示”部，《说文解字·示部》：“示，天垂象，见吉凶，所以示人也。”古之圣贤上观于天文所示之象，下察于地理运行之法。又从“小我”之身回转，扩而至天地万物，故作八卦为符号象征，八卦交叠而成的六十四卦均有其象，代表、比拟万有事物的现象，揭示、意会其中的奥秘，所含类比、推演等方法，均据象而起，由象而发。

1.3 象立方可观

“见乃谓之象。形乃谓之器，制而用之谓之法。”（《周易·系辞上传》）庞朴先生对此作了精辟的分疏，指出“道、象、器”三者关系：“道无象无形，但可以悬象或垂象；象有象无形，但可以示形；器无象有形，但形中寓象寓道。”“因此可以说，在‘形而上者谓之道，形而下者谓之器’之外或之间，更有一个‘形而中’者，它谓之象!”^[2]“易者，象也”，象乃变易中来。“爻者，言乎变者也”，乃天地变化不息之道也。故视爻变以见象，见象而博观，博观而可约取之。

1.4 会意是为用

“因象以知器，生其象而制之以为器，则民得而用之也。不但制器可以利民之用，凡出而作外事，入而作内事，无一不问于蓍。”（《易纂言·卷七》）从观物立象，到观象会意，再到用之于万事万物，“象”思维贯穿始终。八卦最早代表 8种自然物象：乾为天，坤为地，震为雷，巽为风，艮为山，兑为泽，坎为水，离为火。“乾，健也；坤，顺也；震，动也；巽，入也；坎，陷也；离，丽也；艮，止也；兑，说也。”（《周易·说卦传》）便是参合8种物象特征，衍化出8种行为功能，各自具有相对独立的动态属性，成为“八类象”。交叠成六十四卦后，卦与卦、爻与爻又可彼此交感、互动，化显出阴阳之象。

观其象而会其意，明其理而施其能。

2 观大过卦象辨阳郁

大过卦，异卦相叠，巽下兑上，巽为风，兑为泽，名泽风大过，为震宫游魂卦。“观变于阴阳而立卦，发挥于刚柔而生爻……昔者圣人之作《易》也，将以顺性命之理，是以立天之道曰阴与阳，立地之道曰柔与刚，立人之道曰仁与义。”（《周易·说卦传》）观大过卦象，相其阴阳比例，初、上爻为阴，其余四爻为阳，刚强柔弱，阴阳失衡；再观阴阳分布，可见中间四爻阳居阴内而不得出，且阳居阴位，阴居阳位。泽本应在木下涵木，今反居于上，故“象曰：泽灭木，大过。”“彖曰：大过，大者过也。”所云大过，即为阴与阳作为同层次的不平衡之过，不和谐之过。

2.1 阴阳为法 察其象同

“阴阳者，天地之大理也……圣王所以合于天地之行也。”（《管子·四时》）以阴阳为法，立天地人三才之道，观象而推天道，明人事。中医受《周易》影响，以阴阳为总纲，提出“阴平阳秘，精神乃治”（《黄帝内经素问·生气通天论》），也阐明了以期寻求人体内阴阳的相对动态平衡这一诊疗思想。大过卦四阳爻居中，互出两个乾卦，乾阳困于上下两阴爻之内，不得畅达而失其用，呈葬君之象，见此阴阳失衡之大象，必为病象。

中医所论之阳郁，证见手足厥冷，胸闷腹胀，舌质多红或暗红，脉按之沉中有力等，阳为邪阻，郁而不发，圆机难转，不达四末。予人身之大“象”恰与大过卦象相合。法于阴阳，大过卦之大“象”即显化、提示出中医阳郁的微“象”、要“象”。

2.2 转化之机 无失气宜

大过卦居震宫内，尚有动变之能。巽为主卦，一阴深入于二阳下，其德为顺，有进退之象。兑为客卦，一阴进于二阳之上，内刚外柔，其德为悦，阴得舒展而向外有喜悦之象。且兑泽不同于坎水无情有险，反有水土相交润泽、滋益、生长之能。阳在内，刚过而得中。复观大过卦象，形似桥梁，象既可成，亦有可破之法，病之进退，有进路，亦有出路。相对静态的外象并不束缚内在的动势，乾阳之刚强加诸内巽外兑，顺而悦行之，有向愈之象，可调之机。参本卦辞：“利有攸往，亨”，提示有转化的机会。

“天地者，形之大者也；阴阳者，气之大者也”（《庄子·则阳》），故一气而有阴阳，而有五行。《素问·至真要大论》：“审查病机，无失气宜”首论病机，张景岳言：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机不仅在一定程度上揭示了疾病的内在本质，也决定着疾病的转归。故中医辨治，谨守病机，调之以气，平衡阴阳。阳郁根本在于气机郁结，升降失调，不能输布。故调畅气机，则郁结自解，阴阳自和。

2.3 异病同治 广阔空间

天人之转合，如“夫言人之阴阳……言人身之阴阳……言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阴，腑者为阳……此皆阴阳、表里、内外、雌雄相输应也，故以应天之阴阳”（《素问·金匮真言论》）所云，即“象”流转的同时，阴阳所附已在“器”不在“气”，着“形”不着“象”。但依旧可以象为中介联通，有象必有机，有机终有象^[3]。“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”即便未见明显病症，抑或将病未病而无外显之时，均可求其病机而虑。察“阳郁”象显则其机同，便可从病机着手，异病同治，以此为主随证加减或与他方合用，法自行于方中。不仅符合《周易》之“变易”“不易”“简易”三原则，且于几微中权衡，窥觉未病之势，动于其机之先。

现代人长期精神压力大，嗜食肥甘、辛辣等不良生活方式极易致阳郁，继而引发便秘、疮疡、肺胀等^[4-5]各科疾病。临床广泛应用经方四逆散治疗阳郁厥逆证，并屡获效验，故以此方证为例，参大过卦，从“象”思维角度出发，以与阴阳五行有应合的“象”为依据，论其证象，察其方药象，辨治人身生命之象。

3 析大过卦爻解阳郁

阴阳是辨象之纲目，五行是析象之模型，辨症论治以辨象为基础^[6]。故以“象”思维为基，阴阳五行为脉络，联通无形之象与有形之器（此指脏腑），承形气相感为机制转合，从易象诊证象，循易理明医理。宏观大过卦象的常与变，阐析卦德与卦义，可知自然法象之流变；以八卦应脏腑，微观各爻位的阴阳意象，进一步阐释阳郁病机及治法精要；剖析、关联各爻辞深意，从而寻绎四逆散的遣方用药思想，揭示大过卦与阳郁四逆散的内在联系。

3.1 以自然法象之流变，推知颐养之道

大过卦是《周易》第28卦，主卦是巽卦，其德为顺；客卦是兑卦，其德为悦。巽为风、为木，伏入渗透，载运能量，其上而阳爻为进，下而阴爻为退，自有进退出入之象意，且巽卦之风行与震卦不同，震从奋进，巽为顺势，其气轻快，抚顺游散，与阴木柔质畅达之性相合，巽德之顺，不同于坤地包容和顺，更取通顺条达之义；兑为泽，聚积平稳，涓流于内，刚中而柔外，内秉刚健之能，外抱柔顺之姿，兑德之悦，应巽之顺。今两卦相叠，阳陷阴中，故曰“泽灭木”而非“泽中有木”，以其阴阳失衡、锢结之象，阐“大过”过度、过分之义。当以乾阳君子不惧之态，效巽德顺势而为，方可获兑悦在终，卦中自有升降象。

大过卦上下对称，非覆即变，变卦为颐卦。故大过卦与颐卦，为《周易》六十四卦中，仅有的4组变卦之一。颐卦（）象“口”，讲颐养，《象》辞提示：“君子以慎言语，节饮食。”上艮下震，震动于下，为言为食，艮止于上，君子知止，观颐之天地养万物，则知自养之道。颐卦所论，不仅在于重视养生，更提示谨慎养生，饮食不节与施予滥补，均为“颠颐”。真正得当的颐养，如其卦所示之“山下有雷”，外定如山，而内生机无限。故颐卦有叹“颐之时大矣哉”，强调审时、辨证、顺势。

3.2 会大过卦爻之阴阳意象，推知阳郁以疏散通达为法

大过卦九二至九五，均为阳爻，成阳郁主象。九二遇巽，为杨，为陨落，为枯，以其柔顺之德象“女妻”，即“少妻”，然九二初入乾宫，乾实故虽老不枯，可洞明阳顺阴逆之理，恰如阳郁为病，阳气初结在内不得伸，气至末不通达而见肢端厥冷之状；九五遇兑，兑象反巽，故亦以枯杨，虽枯杨生华，然华落实槁，至上亦不通，郁久则见咳悸胀满、窍道阻塞为病。二五相应，以枯杨生稊、生华，谓老夫女妻、老妇士夫，实借爻辞分袂阴阳，盖阴阳于人，男女最为分明。既言阴阳有别，又含阴阳不能相离之意，故阴阳相济为宜，不可偏治。

九三、九四以房梁化喻，曰“栋桡”“栋隆”。栋者，中也，唐代孔颖达言：“桡散万物者莫疾乎《巽》”，故桡者，散也。提示阴阳得济，在于疏散通达。九三居阳位，阳自升而无所敛，故得凶，今九四亦为阳爻，然其居出巽入兑之阴位，自得降，且在内外卦交变处，故与“栋桡”相反，阳以就阴，相与协济而“栋隆”化吉，内示升降盈绌之义。故以疏通阴阳，调畅气机，透达郁阳的经方四逆散为治：“少阴病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之。”（《伤寒论》）意在疏散通达，其遣方用药正合大过卦爻义，予气味轻升之柴胡与气味俱降之枳实，取柴胡舒展从容之性，配枳实凝聚通降之力，既宣通疏利肝胆遏抑之阳，又降气行散阴滞之结，阴阳升降相因，蕴生出入、进退之象。

3.3 经方四逆散升降阴阳，调和气血，以剂于平

大过卦呈现阳郁格局。初爻白茅为古时祭祀之品，表柔润洁净，其春生秋拔，与巽兑之时相应。爻辞曰“藉用”，是以拔茅为喻，提示虽阳刚有过，然不可徒任其咎，既在巽之一柔之位，则合和阴木以承阳之德，刚柔相推乃生变化，提示调阳之用亦不可忘柔阴之体，方能以承藉之功儆谐而获无咎。

阴阳二气交互而成万物及其五行结构，以八卦配五行，巽属木，兑属金；以五行应五脏，巽木应肝，兑金应肺。人体以肝为将，以肺为相，肝肺为气机升降之外轮，协同可理一身之气。木曰曲直，直以阳刚，曲以阴柔，肝脏秉木之性，刚柔相济，体阴而用阳，司气机疏泻，具藏血之能；金曰从革，顺从变革，亦刚柔相济，肺脏秉金之性，司呼吸，具宣发肃降之能；土枢四象，为气机升降枢轴，圆转不息。故四逆散柴胡、枳实阳升阴降、调气畅气之余，辅以柔阴和营之芍药，借其凉降收藏之气，又合甘平之甘草，直入脾胃，守护中土，酸甘化阴，以求刚柔得当，并济调和，气血同治，阴阳并补^[7]。白饮和服，取中气顺则阴阳之气相顺接之义，合而为功。其药味在量等分，以剂于平，更蕴调衡之意，斯为上治。

上六卦用之极，穷则变，其时将过，但仍在大过局内予以警示。此卦本因阳刚而过，若仍见阴补阳，重阳之下，恐过而灭顶，风水相讼而见凶。故阳郁为病，断不可见阴寒假象便一味补益壮阳，须与真正的阳虚证相鉴别。调治以疏散阳气、柔顺阴气、斡旋中气为法，升降相因，刚柔相荡，郁阳透达，气机调畅。四药相合，协巽木上升之性及兑泽下降之能，其气有交感，是谓“大过之时大矣哉”所叹，君子可为，乃获阴阳相济，亨有所往。故尚师于《周易》上经作此结语：“颐、大过四象在先天处四隅，而包天地水火于其中……以结上经，最耐寻味。”（《周易尚氏学·大过》）

4 小结

综上，《周易》“象”思维与中医理法相通相合，中医阳郁四逆散证与大过卦的情形是非常一致的。见大过卦阳爻倍于阴爻，有感阳气过剩而失调之意，再观爻位间的阴阳交错之象，对中医辨识病机有极大的借鉴意义，其独首末阴爻，而中间四爻皆阳的大“象”，提示阳气过剩为表象，实为阳囿阴中，阴阳不相贯通的郁结之象。故从大过卦“象”角度出发，结合其卦象的常变及本卦爻辞的内涵，探析中医阳郁辨治中的易学思想，阐述经方四逆散的遣方用药深意。可总结为：1）观大过卦象，合气滞阳郁病机。2）法大过卦象之常变，领悟颐养须审时、辨证、顺势。3）会大过卦爻阴阳意象，参调畅气机、透达郁阳为法。4）析大过卦爻义，寻绎经方四逆散升降阴阳，调和气血，以剂于平的易学内涵。

学遵古智，以经解经，方能经经互印，明理得法。理法详明，遣方用药才能精审法度，灵活权变。《周易》理“象”思维有助于中医理论体系的再完善及医家思维水平的再提高，引导医家临床辨治。明其理，察其象，应乎证，行于术，施之能，既可顺已病之势治病，亦可窥见未病之象诊疾，终获效验而为明医。