口咽癌发生于舌根、扁桃体软腭、和咽后壁等部位，其主要组织学类型为鳞状细胞癌。烟草、乙醇及人类乳头瘤病毒（HPV）感染均是导致鳞状细胞癌发生的主要危险因素^[1]。但放疗易对患者咽后壁、腮腺、颌下腺滤泡造成损害，使唾液分泌量、流量下降而诱发口咽干燥症。其表现为：口干、吞咽困难、咽肌纤维化及瘢痕形成^[2]。中医自古对“口咽干燥”病因病机有详细探究，孙桂芝教授认为放射线损伤黏膜，属“热灼津伤”证范畴，而治疗热灼伤津之症，首推“清热生津”之法以滋润黏膜、濡养腺体^[3]；花宝金教授以“燥证、风热、火邪”为切入点，其认为是“内外热毒相合、化火灼津伤络”所致，属“热毒炽盛、肺胃阴虚、津液耗伤”等证范畴，治以“养阴清热、益气扶正、调畅气机”^[4]；国医大师周仲英教授以“瘀热”理论为指导，认为其病机为“气阴耗伤、瘀热互结”，首崇“益气养阴、凉血散瘀”为治疗大法^[5]。故总结历年各医家之所叙，其基本病机概括为：气阴耗伤、脉络失濡，证属虚实夹杂证，病理性质为本虚标实，以阴液耗损、脉络枯萎为本，痰瘀、癌毒、燥热胶结为标，病理因素主要为：痰、毒、瘀、虚。病位在口咽，与肺、肝、脾、肾相关，治以“益气养阴、活血化瘀”为大法^[6]。

贾英杰教授依托多年临床经验，以“黜浊培本”理论为指导^[7]，提倡“动态辨治”的治疗模式，故现将其治疗口咽干燥思路总结如下，以飨读者。

1 放疗口咽干燥症病机概要

口咽部血管黏膜娇嫩、易受损，中医认为口咽居人体之上，属少气、少血之处，易遭受外邪侵害且难修复^[8]。放射线之物理疗法，属“火毒之邪”，穿透力强、致损性高，易致黏膜枯萎、腺体涸竭，故口咽部黏膜湿化、加温功能减弱，分泌保护机制丧失，故而更加不易抵御外界邪气之侵害，又若不忌烟熏火烤、辛辣炙煿之品煎灼津液，致使HPV等外感邪毒趁虚而入，导致口咽一再受损而产生口咽干涩、咽痛作痒等症状。《黄帝内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心火。”《素问玄机原病式》亦云：“诸涩枯竭，干劲皴揭，皆属于燥。”可将其归属中医“燥和火”之范畴^[9]。其病机可概括为燥热火毒、灼津伤阴。治以清热解毒、润燥养阴。但虑其口咽癌病机复杂、症状多变，故治口咽干燥之法不可因循守旧、察抄陈言耳。

2 辨证探讨与施治

口咽癌病程迁延、病机复杂、常合并他证，但其病机总概括为：“正气内虚、毒瘀并存”。虚是指气阴两虚、脾胃失运、肝肾亏虚；毒瘀指火毒凝结、隧痰失道、痰瘀搏结。故口咽癌合并口咽干燥症其病机：既有外感火热毒邪、HPV侵袭荼害；又有内生癌毒缠绵顽固、胶着暗耗之沉疴痼疾损伤气阴。故而治口咽干燥之法不可妄用寒凉清泄，亦不可单纯滋腻甘补，如若不分，岂不犯虚虚实实之戒。以“三焦辨证”法为切入点，上可清泄肺火、解毒利咽以攻散早期热毒之邪，中期可健运中州，斡旋气机以祛痰泄浊培补脾胃健运之气，晚期可滋补肝肾，养津濡络以缓解后期脉络枯萎。

2.1 初期热毒壅盛、肺热血瘀

初治之时，既有外毒侵袭又有内毒缓蓄。口咽作为人体清浊之气交换要塞、肺胃之门户，常有内忧外患之困扰，局部与整体渐相受累，以致癌毒之邪日益猖獗，故而口咽之地更易受戕害。热毒受此而氤氲而生，火热之毒，壮火食气，耗气伤津致气阴两伤；热毒炽盛，壅滞营阴，耗血动血而瘀血阻滞脉络，与温病“热入营血”相一致^[10]。又因上焦热毒丛生，肺脏首当其冲，肺失清肃，郁火弥漫并有肺络瘀阻之嫌。临床症状包括：口咽干燥疼痛，口咽部黏膜红肿糜烂，声音嘶哑，舌红苔薄黄或少苔，脉细数。患者诉咽中似有刀刮针刺之感，稍作吞咽便痛不欲生。临证可基于“活血解毒养阴”之法而组方，其方重用赤芍、牡丹皮，其意取自犀角地黄汤，其始见于孙思邈《备急千金药方》，主治热入血分证，该方可清热解毒、凉血散瘀。然初治病位虽居上焦，但虑其热毒之邪来势凶猛有直中肺脏、热入营血之嫌，故遵循叶天士“入血就恐耗血动血，直需凉血散血”之言，君以牡丹皮、赤芍以凉血解毒压制热毒之邪，其上可防范热毒上损腺体、煎灼精血，下可防治热毒传变耗损肺阴、脉络瘀滞，是为达到“先安未受邪之地”之功。臣以金银花、连翘、芦根、薄荷、紫花地丁之品，体现“治上焦如羽，非轻不举”之法，药用质地轻清之品以透散其热、消散其瘀达到“火郁发之”目的。佐麦冬、玄参清热解毒、生津养阴，是为清热解毒仍不忘存阴。投小剂大黄是为“泄瘀热”之法，使其腑气通，火毒清，体现中医“上病下治”治法。同时为防止诸药寒凉败胃，故反佐陈皮、白术等健脾益气之品顾护胃气，诸药合用，则郁热可清，热毒可解，清上彻下，防微杜渐，疗效颇佳。

2.2 中期脾胃虚弱、痰瘀滞窍

口咽者，既以咽物又可候气，虽居上焦阳分，却有太阴、厥阴之脉络附焉。口咽之脉络濡润与肺脾肝三脏紧密相关，脾胃中焦健运，则枢纽得以启运，津液得以转输，化生之津液可上腾下达，又因足厥阴之脉循喉咙、入颃颡，肝气舒利有适度，肺气宣降有疏泄，则中焦之津液随肝升肺降而布散口咽，是故口咽得以分泄气机、疏通咽物。然今有口咽癌之病患，其火热毒邪侵袭口咽喉络甚则循经入里伤及肺阴，然聚于肺者必关于胃，燥热火毒可直传阳明胃经煎熬阴津致胃阴不足，后有放化疗之邪毒戕害脾脏，纳运失司，燥湿失度，又因癌毒侵袭耗损，故脾胃呆滞，痰湿滞留更易招致毒邪伏藏为患^[11]。彼病患者长期情志不舒、忧郁忿恚，则肝气郁而化火，痰火瘀热互结，以致经气不利、津液不疏，口咽干燥愈加严重。临床症状：其人诉口咽咳吐不爽，口咽干燥但欲漱水不欲咽，舌淡暗胖大苔黏腻，脉沉。临证见此舌脉不可单纯视其为痰瘀搏结，其虽辨证为痰湿之证，然仍有阴液亏虚，不能上承濡养之所虑。故临证用药不可妄投辛香燥烈之品以速祛痰化湿，更宜调畅脾胃、肝肺之气机，气机得通，津液得复，则病痛可缓。临证常选用四逆散合消岩汤加减，消岩汤以黄芪、党参为君健脾胃、培中焦，使得脾胃之气健运、津液得复。臣药投之夏枯草、白花蛇舌草、生牡蛎、郁金、姜黄软坚散结、开瘀破痰，开其脾胃升降枢纽转运之机。佐以四逆散之柴胡、枳实等药疏肝泄肺，复其肝升肺降外翼旋转之态势^[12]。诸药并用，则痰湿可祛、郁结可消，口咽之窍得以清利。

2.3 晚期肝肾亏虚、脉枯络萎

《不居集》中载：“喉干咽痛者，真水下亏，虚火上炎也。”常人水升火降，无壅无滞，则口咽自利而通畅也，盖少阴之脉络亦附焉。放疗后期热毒更甚，肺胃阴液耗损殆尽，久则伤及肾精，热毒渐入骨髓、羁留不去，真阴被劫，水不涵木，肝肾亏于下，而精血虚于上。又因水亏火炽，金脏被伤，相火日旺，肺金愈燥，是故金水二脏不能相生，遂成肺脏生化之源渐息、肾脏渊注之液渐绝之病势，正所谓：脏腑衰败，必及于脉络，是根本枯而槁及于枝叶，此时病位深而耗损难复，治之不易复茂如前也。是故虚损至此是为真阴亏于下、虚火浮越于上，不可投苦寒之品正治其雷龙之火，宜滋水降火、抑阳扶阴，使得水升火降而津液得以上承于口咽，否则脾土败而阴火炽，则病危矣。临床症状：其人诉口咽干燥不甚，但欲饮水却不解其渴，手足心热，夜间尤甚，舌红苔薄，脉弦细。故拟以六味地黄汤加减救之，该方急投熟地黄、生地黄、玄参、麦冬以滋阴生津以裕下焦真阴之源，臣以白术、茯苓健运中州益下焦之化源，佐牛膝引热下行，是为复其相火归位，少佐天花粉、桔梗等升清之品以助口咽腺体之泌津。

3 典型病案

患者男性，70岁，2021年1月26日初诊，主诉：口咽癌放化疗4个月余伴口咽部干燥疼痛3个月。现病史：患者于2020年8月20日无明显诱因出现口咽部吞咽异物感，遂就诊于天津市肿瘤医院。于内镜下取病理结果示：低分化鳞状细胞癌，临床分期：Ⅲ期，T3N2M0，未行手术，遂于2020年9月开始4周期放疗联合顺铂（100 mg/m²，每3周1次，连续3次），放疗总剂量达5 400 Gy，末次放化疗时间为2021年1月10日。患者诉自治疗起，口咽部干涩、疼痛感渐行加重，刻下症：患者神志清、精神抑郁，诉口咽部干涩疼痛不适，稍作吞咽便如刀刮针刺疼痛难忍，夜间尤甚，口干不甚渴但欲漱水不欲咽，脘腹胀满，纳差，二便可，夜寐欠安，舌淡暗苔腻，脉弦。病机分析：复加放化疗邪毒侵袭戕害，脾胃受损纳运失司致痰瘀搏结，又因病痛缠身致精神抑郁不爽，肝气郁结，脾胃痰瘀浊毒之邪停滞交织，故易致痰瘀随肝气郁结于口咽诸窍而吞咽不利。西医诊断：口咽癌；中医诊断：积病，辨证：脾胃虚弱、痰瘀滞窍，治以健脾益胃，涤痰逐瘀，疏肝利咽。处方：黄芪30 g，白术15 g，半夏10 g，炒枳壳30 g，木香15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇30 g，郁金15 g，姜黄15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，炒鸡内金15 g，大黄5 g，连翘20 g，天花粉10 g，桔梗20 g，炙甘草6 g。共14剂，每日1剂，早晚分服。

2021年2月10日复诊，患者诉口咽干涩疼痛大减，脘腹胀满减轻，每当午时自觉手足心潮热，夜间渴，喜饮水，纳尚可，夜寐欠安，舌淡红苔薄，脉弦。考虑患者年事已高，遭受毒邪迫害日久，故其肝肾精血不足难以恢复初治之时，虽初诊痰瘀之证明显，是为虚实夹杂。正所谓至虚有盛候，大实有羸状，故予以祛痰泄浊、抗癌解毒之时仍需滋养肝肾之阴，以裕先天精血化生之源，是为治病求本。故原方去掉川芎、桃仁、红花、姜黄等药，改为五味子15 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，玄参15 g。共14剂，早晚分服，每日1剂，服药后患者症状缓解，继以原方服用1月余，生命体征平稳，未见其诉其他不适。

按语：患者初诊之时，放化疗毒邪直中脏腑，脾虚不运致痰浊化生，胃阴不足化生呆滞，复加肝气蒙受郁结，故肝郁痰凝、瘀浊滞留，以致口咽部脉络瘀阻、涎液枯竭。故疏肝解郁以通利口咽脉络经气，祛痰逐瘀以消散中焦毒瘀弥漫。故药用黄芪、白术、半夏、炒枳壳、木香、炒鸡内金培补中焦，重启其健运之机；臣以白花蛇舌草、山慈菇、郁金、姜黄解毒抗癌，川芎、桃仁、红花消散瘀结，则痰瘀可祛、郁结可消；佐以连翘、天花粉、桔梗为使药，既具有升清之功又可引诸药上行；其小量大黄是涤荡浊瘀，给邪以出路^[13]，诸药合用，升降相宜，燥湿相济，寓消予补，则病痛可祛。2诊患者病邪以退大半，但虑其年岁颇高，故肝肾精血不足，下焦源注之液有枯竭殆尽之危侯，法当及时滋养肝肾之阴，复其真阴，由是若要其枝繁叶茂必要滋其根本。而后复诊，诸症大减，效不更方，微调其量，继服不疑，以收其功。

4 总结

口咽癌病机多属本虚标实，癌毒浊邪日益壅盛，正气亏虚日渐羸弱。痰瘀搏结、经气不利，有形之邪与郁结之经气缠绵停留于口咽变生积聚。外有放射线特殊热毒侵袭口咽，直中脏腑，病势迅急；内有酿生癌毒耗损气血，壅滞经络，病势缠绵。故临证提倡“扶正解毒祛瘀、黜浊培本谪邪”的治疗思路^[14]。初期热毒壅盛，急以清热解毒以存耗散之阴津；中期痰瘀搏结，化痰祛瘀佐以培补脾胃以扶正谪邪；晚期精血亏虚，毒邪伏络，治以滋补肝肾、生津濡络以防治脉络枯萎。强调辨证与辨病相结合；形成局部与整体相兼顾；调控扶正与驱邪度相宜。把养阴生津濡络的治疗思路贯穿始终，灵活用药，精准把握疾病变化节点，以期用药及时而截断病势传变，从而减毒增效、延长生存周期。