颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病^[1]，在临床上广泛存在^[2]。随着现代工作和生活方式的改变，颈椎病的发病率出现快速增长和年轻化的趋势^[3]。颈型颈椎病是其常见的类型，临床表现为患者颈项部疼痛、僵硬和活动受限。有数据表明，全世界有10亿人患有至少持续3个月的机械性颈部疼痛^[4]。颈型颈椎病极易反复，若不及时治疗，可进展至压迫周围的神经根、椎动脉或脊髓，甚至形成瘫痪。此外，颈部的不适还会使部分患者出现抑郁、焦虑等并发症^[5]。

颈型颈椎病治疗的目的主要是减轻疼痛、麻木不适，改善功能，提高生活质量^[6]。保守治疗仍是颈型颈椎病的主要治疗方式，目前主要采取口服非甾体类抗炎药、头颈牵引、物理疗法等保守对症治疗，虽能一定程度缓解患者的颈部疼痛，但各有其不良反应，且远期疗效不明确^[7]。亟需疗效更稳定更安全的治疗方法。荟萃分析显示，针灸治疗颈型颈椎病疗效可靠且安全性高^[8]。临床研究表明针灸有显著的抗炎、镇痛作用，能明显改善颈型颈椎病患者的生活质量^[9]。针灸治疗本病的针刺处方常采用局部取穴与远端取穴相结合。局部取穴可有效改善局部气血运行，缓解肌肉痉挛，体现了“腧穴所在，主治所在”的配穴规律，而远端取穴通过沟通手足同名经及表里经的经气，亦能达到通经止痛的效果，但远端取穴的选穴复杂多样，不同的穴位存在疗效差异^[10]。研究选取临床常用的远端腧穴“后溪穴”与“合谷穴”配合局部腧穴^[11]，与单纯局部取穴相比较，观察不同远端取穴治疗颈型颈椎病的即时和远期临床疗效。

1 研究资料 1.1 病例来源

研究对象来源于2020年8月—2022年4月期间于天津市天津医院就诊的颈型颈椎病患者，符合标准的患者被随机分为治疗1组（局部联合后溪针刺），治疗2组（局部联合合谷针刺），对照组（仅局部针刺）。样本量计算基于治疗2周后简式麦吉尔疼痛问卷（MPQ）评分的变化值。根据前期预实验的结果，对照组、治疗1组、治疗2组的MPQ评分变化值分别为：（10.9±3.4）分、（8.1±3.2）分、（9.7±3.1）分，采用差异性检验，设双侧α=0.05，把握度为0.9，使用PASS15软件计算得出每组样本量为39例，考虑20%的脱落率，各组至少需要49例，最终招募的总样本量为147例。研究经该院医院临床伦理委员会审核通过（2023医伦审146）。

1.2 诊断标准

1）西医诊断标准：参考中华康复医学会发布的颈椎病诊断标准（2010年）^[6]，症状和体征包括沿脊神经根分布的疼痛和麻木症状，并有椎间孔挤压和/或臂丛拉力试验阳性。影像学（颈椎X线检查、磁共振成像或计算机断层扫描）表现与临床症状一致。2）中医诊断标准：参照国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准（2012）》^[12]中关于颈型颈椎病的诊断标准。

1.3 纳入标准

1）符合颈型颈椎病的中西医诊断标准。2）年龄≥18岁，且≤70岁。3）入组前2周内未接受其他颈椎病相关治疗。4）病程10年以内。5）患者本人能理解试验要求并自愿签署签知情同意书。

1.4 排除标准

1）合并有其他颈部疾病者，如颈部外伤、骨折、脱位或手术史、先天脊椎异常、颈椎骨关节结核、肿瘤、椎管内占位性病变等。2）合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者、胃溃疡活动期及哮喘患者。3）妊娠期及哺乳期者。4）对针刺存在禁忌证者，如局部皮肤破损或严重皮肤病、畏针晕针、有不能接受针灸治疗的传染病等。

1.5 中止、脱落及剔除标准

1）不符合纳入标准而被误纳入者。2）因各种主客观原因未按研究方案完成治疗者。3）治疗过程中采用其他治疗手段而对研究结果可能产生干扰者。

2 研究方法 2.1 随机及分配隐藏

采用随机数字表法，147例患者按照1∶1∶1比例随机分为治疗1组、治疗2组和对照组，分组结果放入不透明的信封中，符合纳排标准的患者抽取信封，根据信封内的分组结果选择对应的治疗方案。

2.2 治疗方案

1）局部取穴：风池、风府、完骨、天柱、肩井、颈3~6夹脊穴。操作：风池针尖朝向鼻尖进针0.8~1寸（同身寸，下同）；风府向下颌方向缓慢进针0.5~0.8寸；完骨、天柱、肩井直刺0.5~0.8寸；颈3~6夹脊向脊柱方向斜刺进针0.5寸。2）远端取穴：后溪穴，直刺0.5~1寸；合谷穴，直刺0.5~1寸。治疗1组采用局部取穴联合后溪穴，治疗2组采用局部取穴联合合谷穴，对照组仅采用局部取穴。所有腧穴均按《中华人民共和国国家标准·经穴部分》中的定位标准进行双侧取穴，由具有5年以上针灸经验的专业针灸师完成，针刺得气后不作任何补泻手法，得气以患者自觉酸、麻、重、胀为度或针灸师有针下沉紧感，留针30 min，隔日1次，连续治疗2周。

3 观察指标 3.1 疗效指标 3.1.1 主要指标

MPQ评分，包括3方面内容：疼痛分级指数（PRI）评分、视觉模拟量表（VAS）评分和现有疼痛强度（PPI）评分。

3.1.2 次要指标

1）颈椎功能障碍指数量表（NDI）：包括疼痛程度、个人生活料理、抬物、阅读、头痛、注意力、工作、驾驶、睡眠和娱乐共10个方面，总分为0分（无障碍）至50分（完全瘫痪），分值越高功能障碍越重。2）生活质量评价量表（SF-36）：包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度。

以上量表分别于治疗前、治疗2周后进行评价，并于治疗完成后1个月进行随访评价。

3.2 疗效判定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》^[13]制定，根据患者MPQ总分采用尼莫地平法进行疗效评定。疗效指数=[（治疗前临床症状积分-治疗后临床症状积分）÷治疗前临床症状积分]×100%，分为临床治愈、显效、有效、无效。临床治愈：MPQ评分减少率≥90%，或治疗后MPQ评分在正常范围；显效：MPQ评分减少率70%~90%；有效：MPQ评分减少率30%~70%；无效：MPQ评分减少率＜30%。疗效判定于治疗2周后进行。

3.3 统计学方法

数据资料用Excel2010录入，采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料用构成比表示，组间比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据采用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

4 结果 4.1 一般资料

本研究共纳入147例，每组49例。在治疗过程中，对照组脱落1例（无法完成全部治疗），实际纳入48例；治疗1组脱落2例（私自采用其他治疗方案），实际纳入47例；治疗2组脱落2例（疼痛难以耐受退出），实际纳入47例。最终有142例患者纳入统计分析。3组间患者的性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

4.2 治疗前后MPQ评分比较

治疗前3组患者MPQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗结束后，3组患者的MPQ评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组与治疗2组的MPQ评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组的MPQ评分低于治疗2组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；随访时，3组患者MPQ评分低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组与治疗2组的MPQ评分低于对照组（P＜0.05），治疗1组的与治疗2组的MPQ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

4.3 治疗前后NDI评分比较

治疗前3组患者NDI评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗结束后，3组患者的NDI评分均较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组与治疗2组的NDI评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组的NDI评分低于治疗2组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；随访时，3组患者NDI评分低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组与治疗2组的NDI评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗1组的与治疗2组的NDI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

4.4 治疗前后SF-36评分比较

治疗前3组患者SF-36评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗结束及随访时，3组患者的SF-36评分均较治疗前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），3组患者在治疗后及随访时的SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

4.5 治疗后临床疗效比较

治疗1组的总有率为91.5%，治疗2组的总有效率为85.1%，对照组的总有效率为75.0%，治疗1组的总有效率优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05），治疗1组与治疗2组间、治疗2组与对照组间比较总有效率，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 5。

4.6 不良反应

治疗1组4例患者针刺后后溪穴处微量出血，出现局部皮下淤青；治疗2组6例患者针刺后合谷处出现局部皮下淤青；治疗1组和对照组分别有1例和3例患者针刺后风池处遗留酸胀不适感，所有患者均未予特殊处理，持续约2~3 d后自行缓解。余患者未出现其他针刺治疗相关不良反应。两组患者均未发生影响试验进度的其他不良事件。

5 讨论

颈型颈椎病的发病因素包括颈椎退变、创伤、劳损、颈椎发育不良、炎症等^[14]。其临床特点是疼痛范围与受压的脊神经区一致，主要表现为疼痛、麻木、感觉减退，甚至出现肌无力和肌肉萎缩^[15]。

颈型颈椎病可归属于“项痹”“项强”“筋痹”“痹证”等范畴。其主要病机为各种原因造成的经络痹阻不通^[16]。局部取穴联合远端取穴是针灸治疗疾病的特点，其结合了“腧穴所在，主治所在”和“经络所过，主治所及”的理论基础。针刺局部可直接作用患处，疏通局部经络气血，缓解肌肉痉挛。风池穴为足少阳经腧穴，阳维脉的交会穴，针刺该穴可以有效改善局部血液循环^[17]。颈夹脊为经外奇穴，能够沟通督脉和膀胱经经气，有行气活血、通经活络的作用。夹脊穴深部神经较多，刺激局部可以放松颈部肌群，减少神经刺激，改善局部血液循环^[18]。后溪穴和合谷穴是针灸治疗颈型颈椎病常用的远端取穴^[11]。后溪既是手太阳小肠经的输穴，具有舒筋活络、通经止痛的作用，又是八脉交会穴，通督脉，具有通痹止痛的作用^[19]。合谷穴为手阳明大肠经的原穴，阳明经多气多血，针刺合谷可以激发阳明气血濡养颈部^[16]，合谷穴也是临床止痛要穴^[20]。远端取穴是针灸的治疗特色，由于穴位自身的特点，不同的远端取穴会产生不同的疗效。探讨不同远端取穴的疗效差异可以在临床中根据患者不同临床症状选择更适合的治疗方案。

研究比较了局部取穴与局部取穴联合远端取穴治疗颈型颈椎病的即时疗效与远期疗效，研究结果表明，局部取穴联合远端取穴在改善患者疼痛（MPQ评分）和颈椎功能障碍（NDI评分）上，无论即时疗效还是远期疗效均优于仅局部取穴；在远端取穴中，针刺后溪穴在改善患者疼痛（MPQ评分）和颈椎功能障碍（NDI评分）的即时疗效上优于针刺合谷穴，在远期疗效上两者没有差异；无论是局部取穴还是局部取穴联合远端取穴均能改善患者的生活质量（SF-36评分），且3组间没有统计学差异；在总有效率方面，治疗1组优于对照组，治疗1组与治疗2组、治疗2组与对照组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

综上，局部取穴联合后溪穴远端取穴治疗颈型颈椎病的疗效最好，远期疗效可靠。研究也存在一些不足，受干预方式的限制，研究没有采用盲法；疗效观察指标容易受主观因素的影响；随访时间短等，这些因素可能对结果造成影响。