代谢综合征（MS）是多种代谢相关心脑血管病危险因素聚集发病的临床症候群^[1]。中国成人代谢综合征发病率高达33.9%^[2]，病程的延长与疾病负担的累加提升个体罹患心脑血管病的风险^[3]。在特异性治疗手段相对缺乏的情况下，采用适当方法评估潜在发病人群风险程度是心脑血管病一级预防的核心^[4]。

中医理论认为MS与心血管疾病在病因病机方面联系紧密^[5-6]，“治未病”和其他防疾思想在诊疗方面有丰富的经验。但目前预防策略多针对某一阶段证候表现^[7-8]，未充分发挥中医在疾病动态发展研究和状态认识方面优势^[9-10]。本研究运用中医“整体论”的思想，在评估代谢综合征患者10年心脑血管病发病风险基础上，运用机器学习分析不同风险程度的患者中医证候，探讨代谢综合征在向心脑血管病发展过程中的证候变化，为完善心脑血管病中医“未病”状态辨识与干预提供理论支持。

1 临床资料 1.1 研究对象

收集2021年9月—2022年1月在长春中医药大学附属医院体检中心进行健康体检的代谢综合征患者。本研究获得长春中医药大学附属医院伦理委员会的伦理审批（CCZYFYLL-SQ-2021审字-095）。

1.2 诊断标准

代谢综合征的诊断依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[11]，满足下列标准至少3项：1）腰围：男≥90 cm，女≥85 cm。2）空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。3）血压（BP）≥130/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和（或）已确诊为高血压病并治疗者。4）空腹三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L。5）空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） < 1.04 mmol/L。

1.3 纳入标准

1）年龄40~60周岁。2）符合代谢综合征诊断标准。3）签署知情同意书者。

1.4 排除标准

1）1型糖尿病、妊娠糖尿病；继发性高血压病如嗜铬细胞瘤、肾性高血压病；继发性高脂血症者如甲状腺功能减退、肾病综合征、胰腺炎等。2）已经确诊缺血性心脑血管病或参与本研究时临床医师结合患者的体检结果及症状判定其应转至专科诊治而不能参与临床研究。3）未能完成体检项目或中医四诊信息不完整。

2 方法 2.1 研究方法

中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究（China-PAR）模型^[12]根据China-PAR，将收集到有效信息录入“心脑血管病风险评估工具”评估患者10年心脑血管病发病风险。China-PAR模型综合既往国外预测研究中传统危险因素如年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、是否服用降压药物、总胆固醇（TC）、HDL-C、是否吸烟及糖尿病史，并结合国内实际情况纳入腰围、居住地和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史等协变量指标，对中国人10年心脑血管病风险评估更精确^[13]。评估结果分层判断标准：< 5%为低危，5%~9.9%为中危，≥10%为高危。

2.2 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行数据描述，符合正态分布的计量数据以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布数据用中位数（P₂₅，P₇₅）表示。计数资料以频数（百分比）[例（%）]表示。运用Lantern5.0隐结构分析软件对不同卒中风险代谢综合征患者症状数据进行双步隐树分析，对量表中42个症状进行隐结构模型构建。结合临床知识，对隐结构模型中每个隐变量及隐类的含义诠释。根据德尔菲法与综合聚类结果总结患者中医证候分布。采用贝叶斯信息准则（BIC）^[14]评分评价模型。

3 结果 3.1 10年心脑血管病发病风险评估结果

969例代谢综合征患者的平均年龄为（50.85±5.60）岁，男554例（57.17%），女415例（42.83%）。低、中、高危风险的人数及比例分别为411（42.41%）、274（28.28%）和284例（29.31%）。见表 1。

3.2 3类风险人群隐结构模型

对969例代谢综合征患者的42个症状作为显变量，用LTM-EAST算法^[15-16]建立不同风险等级的隐结构模型。低、中、高风险患者模型分别引入8个隐变量（Y0、Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7）、14个隐变量（Y0、Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7、Y8、Y9、Y10、Y11、Y12、Y13）、9个隐变量（Y0、Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7、Y8）。BIC评分分别为-7 763.62、-5 676.32、-3 068.18。见图 1、2、3。

3.3 模型诠释

对隐变量进行模型诠释可判断其所代表证候或证素，并通过概率推断证候证素在研究人群发生概率。

图 1中，隐变量Y3纳入烦躁易怒、口干口苦、大便干燥、小便热赤、多食易饥、面红目赤等6个症状（显变量），累计信息覆盖度为100%，见图 4。说明Y3与肝、热、阴虚等有关，形成S0与S1两种状态（隐类）。S0与S1隐类对应的类概率表示研究对象中出现的概率。隐类S1下各症状出现的条件概率均高于S0，则S1代表肝阴亏证，在总体人群出现概率为49%。见表 2。

3.4 综合聚类

参考低风险人群模型中隐变量Y3的诠释方法，根据模型分析的信息曲线、类概率分布表和临床实际对3个模型中的所有隐变量代表的证候或证素进行诠释。

由于多个变量可能从不同角度反映同一证候，因此对不同卒中风险的代谢综合征患者隐类和隐变量进行综合聚类分析，取累计信息覆盖度＞95%时对应的症状结合专家意见判断归纳出中医证候。低风险人群变量综合聚类后用Z1（Y3、Y6、舌红、黄苔、苔少或无）和Z2（Y0、Y1、Y2、Y4、Y5、Y7）表示；中风险人群用Z3（Y11、Y13、Y0）、Z4（Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y12、Y13）和Z5（Y6、Y7、Y8、Y9、Y10、Y11）表示；高风险人群用Z6（Y4、Y5、Y6、Y7、Y8）和Z7（Y0、Y1、Y2、Y3）表示。

Z1是综合聚类后得到的新隐变量，代表由不同症状（Y）组合而成的证。将Z1模型诠释后结果分为两类。Z1=S0时，这类患者占总体的62%；Z1=S1时，这类患者占总体的38%。其中口干咽燥、五心烦热、耳鸣耳聋、舌红、多食易饥、两颧潮红、口干口苦、面红目赤、烦躁易怒等在Z1=S1时出现的概率较高，能够包含Z1变量内95%的信息，故判定为肝肾阴虚证。见表 3、表 4与图 5。

同理对Z2~Z7进行解读，各综合聚类隐变量和对应的症状，以及相应证候归纳判断结果见表 5。

3.5 不同卒中风险代谢综合征患者中医证候特征归纳

通过机器分类形成的变量可能不符合临床实际，因此结合德尔菲法，咨询专家建议后针对不同风险等级间患者证候特点进行总结。低风险代谢综合征患者主要表现为肾阴虚证和脾肾气虚夹湿证；中风险患者以心脾两虚夹湿证与肝火炽盛证多见；高风险患者以脾肾两虚证和肝阳上亢证为特征。

4 讨论

《“十四五”国民健康规划》指出对慢性病采取综合防控策略，对心脑血管疾病、糖尿病等进行预防与早期筛查。代谢综合征及其包含的多种组分是心脑血管病的可预防危险因素^[17-19]，使用适合中国人体质的风险评估工具能够高效识别高危患者并有助于延缓疾病发生^[20]。《医学准绳六要》云：“病之生也，其机甚微，其变甚速，达士知机思而预防之，庶不至于膏肓。”中医立足于证候学研究，基于“状态辨识”^[21]与“态靶理论”^[22]，从“发生”“转归”和“预后”的动态观点认识疾病演变，进而发挥“调态”等优势手段精确干预高危人群。

本次研究结果显示，代谢综合征患者证候本质是本虚标实，随着风险提升从以虚为主渐变为虚实夹杂；病位主要集中在肝、脾和肾。低风险人群以虚证为内在特征，由于阴虚或气虚病位差异，会产生湿或热等病理表现，形成肾阴虚证、脾气虚证夹湿证。此证候人群处于疾病风险相对较低的阶段，涉及病位及病性也较为单一。脾居中焦，为全身气机枢纽，起“升清降浊”的作用。受先天禀赋、饮食及劳倦等因素影响，易出现脾气虚损的状态。此时脾运化无权，升清作用减弱，令水液聚集于中焦，极易因内外环境变化而生湿生痰；气虚无力运化而精微不足，气血生化无源，不足以补养肾中先天之精，致使肾精不足，脑无所养，髓海空虚，邪气易侵；下焦肝肾不足，后天濡养匮乏更加重亏损。阴精不足，无以制阳，则郁热内生，为后期生风炼痰埋下隐患。

中风险人群在前期脏虚与邪实的基础上，气虚与热的征象日渐显著，产生心脾两虚夹痰证和肝火炽盛证。与低风险患者相比，此阶段人群病程更长，水湿停滞日久，长期受内热煎灼而“炼液成痰”，导致与痰浊内停相关的症状也更为突出。阴虚内热的持续存在，是多种病因与脾、肾、肝等脏腑相互作用的结果。患者素体阴虚，既使肝阴受内热煎熬却难以补充，又令肾水不足无以制阳，而脾失健运引起的阴精分布异常既不能滋肾又不易养肝。上述条件为后期内热瞀闷而动痰动风埋下隐患。发展至高风险阶段，肝、脾、肾亏虚更为严重，火热表现突显，痰热夹肝阳上犯，使机体表现出上焦火热、中焦郁滞、下焦亏虚的状态。此时机体内因脾虚持续而使后天生化无源，后天不足导致先天失养而加重肾虚，形成明显的脾肾两虚证和肝阳上亢证。刘亚丹等^[23]通过对2000—2021年共68篇文献所提及的中医证素总结，归纳MS病位多在肝、脾、肾，病性多为阴虚、气虚、湿、痰、瘀。本次研究结果表明，在低风险对应Z2类中，心悸概率为53%；中风险对应Z3类中，心悸概率为60%。通过分层研究说明在MS病程中，心的气血阴阳异常也不容忽视。

仝小林等^[24]将MS病情轻重演变分为“郁、热、虚、损”4个阶段，由未病至已病的发展体现疾病从单一到复杂的动态变化，概括了从MS到多种脉络损伤并发症的基本机制。心脑血管病是“损”的阶段严重并发症之一，结合本次研究症状与证候，认为虚证分布在代谢综合征向并发症发展的全过程中而不再集中于某一阶段。

以气虚和阴虚为代表的中焦、下焦虚证，初期引起脾的运化功能下降和肾阴不足，中期加重痰湿阻滞并郁热内结，后期使脏腑功能虚损且肝阳偏亢。低、中危患者主要处于虚、郁和热的阶段，为多种病理产物的积聚提供了重要条件。高风险患者因久虚而致损，兼有郁和热。肾气虚和肝阳上亢证等属于心脑血管病发病前征兆，脏腑亏损与火热内蕴又是发病的重要条件^[25-27]，此时若受伏邪或外邪引动，则可发病，如《赤水玄珠》所言“是以古人论中风、偏枯、麻木等症，以血虚、瘀血、痰饮为言，是论其致病之源”。

综上，969例代谢综合征患者10年心脑血管病风险多处于中高危水平。提早干预虚证的发展，及时发现阴亏阳亢的征兆，延缓代谢综合征向严重并发症进展的，既是MS疾病负担的重要方法，又能为分析其他相关并发症提供思路。

本次研究仍存在一定局限，纳入的研究对象范围有限，主要为单中心的临床数据收集，且在年龄层段也作出了限制，可能对青年群体缺乏针对性。另外，China-PAR模型虽然目前应用较广，也有较多对北方地区居民的外部验证，但考虑特定疾病人群所具有的混杂因素和模型本身可能存在的偏倚，对于代谢综合征人群的心脑血管病风险评价仍会与实际存在差异，且不同评估工具得到的结果也会存在差异，这种差异也将影响证候研究过程及结论。