强直性脊柱炎（AS）是以脊柱、骶髂关节受累为主要表现的慢性、炎症性自身免疫疾病，好发于20~35岁青壮年人群，具有病程长、致残率高的临床特点，其主要病理改变为韧带附着点的炎症、骨侵蚀和病理性成骨^[1]，随着病变的逐渐进展可出现关节融合和脊柱畸形，给患者的生存和健康产生严重威胁^[2-3]。AS的西医治疗主要以功能锻炼和非甾体类消炎药、新型生物制剂及传统改善病情的药物等，治疗效果尚可^[4-5]。但目前尚无根治的方法，多数患者停药后容易反弹，长期用药存在着消化道不良反应，肝肾功能也会受到损伤。中医药注重辨证论治，且中药多靶点、多环节的作用机制有利于对疾病的整体调理，安全性高，在AS的治疗中具有明显优势^[6]。中医理论认为先天禀赋不足、肾精亏虚是本病发生的重要因素，在此基础上湿、热之邪外侵机体，尤其湿热之邪留驻筋骨关节而发本病，故肾虚湿热是本病主要证型^[7]。益肾通督方是首都医科大学附属北京中医医院在AS长期治疗中总结的经验方，具有强肾、清热除湿、活血化瘀的功效，契合AS肾虚湿热之中医病机。本研究以西药治疗作对照，探讨中药益肾通督方联合西药治疗AS肾虚湿热证的临床疗效，并初步分析其治疗机制。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究在获得医院伦理批准（伦理批号：2019BL02-017-02）后进行，选择首都医科大学附属北京中医医院2019年1月—2021年12月期间收治的AS患者82例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各41例。样本量的估计参照如下公式：n=（Z_α+Z_β）²×2P（1-P）÷（P1-P2）²，α取0.05，β取0.10，Z_α=1.319，Z_β=1.082，P=（P1+P2）÷2，查阅文献，中药联合西药及对照组治疗AS的总有效率为P1=0.81，P2=0.54，由上述公式计算出n≈37，按照10%的脱落率计算，故每组应至少纳入41例患者。对照组男31例，女10例，年龄最小21岁，最大63岁，平均（35.22±9.26）岁；身体质量指数18.8~25.6 kg/m²，平均（22.08±2.31）kg/m²；病程11个月~13年，平均（4.58±1.42）年；疾病分期：活动期、稳定期分别28例、13例。治疗组男32例，女9例，年龄最小22岁，最大65岁，平均（35.80±9.41）岁；身体质量指数18.5~25.8 kg/m²，平均（22.34±2.40）kg/m²；病程11个月~12年，平均（4.63±1.49）年；疾病分期：活动期、稳定期分别为26、15例。两组上述一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），组间具有可比性。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》^[8]。1）下腰背痛时间 > 3个月，症状随活动而改善，休息不能缓解。2）腰椎前屈、侧曲受限。3）胸廓扩展度降低。4）影像学检查显示两侧骶髂关节炎。具备4）和1）、2）、3）的任意1条可诊断为AS。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定肾虚湿热证中医辨证标准。主证：1）背部、腰骶部酸痛、僵硬。2）畏热。次证：1）关节红肿，活动受限。2）身热不扬，心烦，易出汗。3）口苦咽干，不欲饮。4）大便溏，小便黄赤。舌脉，舌质红，苔黄腻，脉细数或沉滑。具备主证2项、次证1项结合舌脉可诊断。

1.3 纳入标准和排除标准 1.3.1 纳入标准

1）符合AS西医诊断标准^[8]。2）中医辨证为肾虚湿热^[9]。3）年龄18~65岁。4）具备药物治疗适应症。5）自愿参加本研究，且临床资料完整。

1.3.2 排除标准

1）合并其他风湿类疾病。2）创伤、结核、肿瘤所致腰背部疼痛。3）腰椎管狭窄。4）既往曾接受腰椎内固定手术。5）晚期脊柱呈竹节样改变，关节功能丧失。6）血液病、精神类疾病及严重内科疾病。7）入组前4周内曾接受相关治疗。8）过敏体质。9）妊娠或哺乳期女性。

1.4 方法

对照组口服塞来昔布胶囊（石药集团欧意药业有限公司生产，国药准字：H20203296），每次0.2 g，每日两次，共服用12周。

治疗组西药治疗同对照组，并予以中药益肾通督方口服，该方由下列药材组成：狗脊20 g，黄柏、土茯苓、豨莶草、薏苡仁、杜仲、骨碎补、补骨脂各15 g，泽兰12 g，续断、牛膝、苍术、知母、虎杖各10 g，甘草6 g。上述药材均由本院制剂室统一煎煮，武火煮沸后文火煎煮20 min，每剂煎2次，共煎取药液200 mL，混匀后分2袋真空包装。每日服用1剂，早晚分2次餐后服用。

1.5 观察指标 1.5.1 主要疗效指标

应用国际AS评分工作组（ASAS）推荐的方案评估疗效^[10]，ASAS 20，即达到ASAS疗效标准20%患者例数。与基线值比较：Bath强直性脊柱炎活动指数（BASDAI）第5、6问题平均得分、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、脊柱痛视觉模拟评分（VAS）、总体评估4项评分有3项改善 > 20%，且VAS至少进步1分；剩余1项指标恶化程度不足20%，且不足1分。ASAS 40为即达到ASAS疗效标准40%患者例数；BASDAI第5、6问题平均得分、BASFI、脊柱痛VAS评分、总体评估4项评分有3项改善 > 40%，且VAS评分至少进步2分；剩余1项指标无恶化。ASAS 5/6，与基线值相比，BASDAI第5、6问题平均得分、BASFI、脊柱痛VAS评分、总体评估得分、AS疾病活动评分、脊柱侧弯幅度6项指标中有5项改善 > 20%。BASDAI 50，BASDAI改善程度达到50%的患者例数。治疗结束后1周进行上述评估。

1.5.2 次要结局指标 1.5.2.1 症状体征评分

1）脊柱痛、夜间痛。应用VAS对上述疼痛情况进行评价。2）BASDAI。共包括疲乏、压痛、外周关节痛、晨僵等6个方面，评分范围0~10分。3）BASFI。共包括自行穿袜子或紧身衣裤、自行弯腰拿物品、在平地上由仰卧位站起等10个问题，每个问题根据完成难易程度进行VAS评分，10个问题的均值即为该患者BASFI。4）其他症状体征指标。包括指地距、枕墙距、胸廓活动度、Schober试验。治疗前及治疗结束后1周内进行上述评估。

1.5.2.2 中医证候评分

治疗前及治疗结束后1周内参照文献[8]对两组中医证候进行量化评分。见表 1。

1.5.2.3 实验室检测

采集受试者清晨空腹静脉血，魏氏法检测红细胞沉降率（ESR），对另一试管标本以1 500 r/min转速离心10 min，离心半径为7 cm，分离血清，酶联免疫法测定血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）、可溶性白细胞相关免疫球蛋白样受体-1（LAIR-1）水平，试剂盒均购自上海羽朵科技有限公司。应用荧光定量聚合酶链反应（PCR）测定外周血单个核细胞（PBMC）中miR-155、miR-223相对表达量。取3 mL血液标本（乙二胺四乙酸抗凝），加入3 mL磷酸盐缓冲液，混匀后逐渐加入Ficoll淋巴细胞分离液，分离出PBMC。Trizol法提取PBMC中总RNA，逆转录为cDNA，应用ABI荧光定量PCR仪进行PCR扩增，反应条件：95 ℃ 30 s，95 ℃ 5 s，62 ℃ 30 s，72 ℃ 30 s，共40个循环，以β-actin为内参，2^-ΔΔCt法计算PBMC miR-155、miR-223相对表达量，PCR引物由武汉金开瑞生物工程有限公司合成，引物序列详见表 2。上述检测分别与治疗前及治疗结束后1周内进行。

1.5.3 安全性指标

记录两组治疗期间肝功能异常、发热、腹部不适、恶心、皮肤瘙痒等不良反应发生情况，比较两组不良反应发生率。

1.6 统计学方法

应用SPSS 25.0软件分析统计数据，计量资料进行正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组症状、体征评分比较

治疗后两组BASDAI、BASFI、脊柱痛评分、夜间痛评分均明显降低（P < 0.01），治疗组降低更明显（P < 0.01）；治疗后治疗组胸廓活动度、Schober试验均增加（P < 0.01），且显著高于对照组（P < 0.01）；指地距、枕墙距均降低（P < 0.01），且显著低于对照组（P < 0.01）。见表 3。

2.2 两组中医证候评分比较

治疗后两组各项中医证候腰背痛、晨僵、倦怠乏力、食欲减退、腰膝酸软评分均显著降低（P < 0.01），治疗组均低于对照组（P < 0.01）。见表 4。

2.3 两组临床疗效比较

治疗组ASAS 20、ASAS 40、ASAS 5/6、BASDAI 50均高于对照组（P < 0.05）。见表 5。

2.4 两组炎症指标比较

治疗后两组AS患者ESR、CRP、TNF-α、IL-17均降低（P < 0.01），治疗组均低于对照组（P < 0.01）。见表 6。

2.5 两组血清LAIR-1、PBMC miR-155、miR-223比较

治疗前两组AS患者血清LAIR-1水平、PBMC miR-155、miR-223相对表达量比较差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组血清LAIR-1水平、PBMC miR-155、miR-223相对表达量均显著下降（P < 0.01），治疗组均低于对照组（P < 0.01）。见表 7。

2.6 不良反应

治疗期间治疗组出现荨麻疹1例，皮肤瘙痒1例，上腹部不适2例，头部不适1例，不良反应发生率为12.20%，对照组出现发热1例、肝功能异常2例，恶心1例，不良反应发生率为9.76%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

AS是一种具有遗传倾向的慢性骨关节炎症性疾病，青壮年男性多发，可侵犯骶髂关节、脊柱、椎旁软组织，可并发关节外表现，疾病缓慢进展逐渐发生脊柱骨性强直^[11]。

本病主要病理特征为骶髂关节和韧带附着点的炎症侵袭和新骨形成，炎症侵袭可涉及肌腱端、关节及相关骨质结构，发病早期患者仅表现为关节僵硬，活动时疼痛，运动功能明显受限，翻身、弯腰等作用均难以完成，膝关节、踝关节等外周关节也可受累，并可伴有关节外的表现，晚期可发展为韧带骨化、脊柱强直，关节运动功能丧失，严重影响患者的生活质量。中国AS发病率高达0.1%~0.8%，男性为女性3倍，目前中国AS患者约500万，其中约33%的患者由此丧失劳动能力，甚至造成残疾。本病起病隐匿，早期缺乏典型症状，且病程迁延，缓慢加重，患者常年忍受髋关节、胸腰椎、骶髂关节部位的疼痛，最终导致脊柱强直和颈部僵硬，失去生活自理能力。本病发病机制复杂，目前尚无特效的根治方法，多数患者仍需长期药物治疗。西医治疗主要以抑制炎症因子、促进炎症物质代谢、改善微循环、调节机体免疫等，以促进受累关节的软化和病灶的吸收，延缓脊柱和关节的损耗。但部分患者由于药物的不良反应而难以坚持服用，其治疗效果也大打折扣。

中医理论将AS纳入“骨痹”“痹症”等范畴，肾虚湿热证是临床常见证型，《素问·逆调论》中记载：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满……”表明肾为骨痹发生的根源。患者久居闷热、潮湿之所，外感湿热之邪，或嗜食肥甘厚味之品，致湿热内生。久之湿热内蕴，伤及肾督，致经脉痹阻，气血凝滞，筋失濡养，骨失淖泽，从而腰脊僵痛，俯仰不利，久之脊柱僵直伛偻^[12]。益肾通督方由狗脊、骨碎补、土茯苓、黄柏等15味药材组成，其中狗脊可益肾强腰，祛除风湿，杜仲、骨碎补、补骨脂可温肾助阳，益肾活血，壮督通督；土茯苓可健脾除湿，通利关节；黄柏、苍术、虎杖清热化湿除痹，知母可养阴、清热化湿，以防湿热郁久伤阴；豨莶草可清热利湿消肿；薏苡仁、泽兰活血化瘀，解毒散结；牛膝补肝益肾，清热活血利湿，引药下行；续断可补益肝肾，强筋壮骨；甘草调和诸药。全方配伍补肝益肾、清热利湿、活血化瘀兼顾，契合AS肾虚湿热证之中医病机。

现代药理学研究发现，狗脊中所含活性成分糖苷类、蕨素类、酚酸类、黄酮类等物质可降低骨钙素、碱性磷酸酶等物质减少骨量丢失，从而发挥抗骨质疏松作用，并可通过减少炎症因子释放发挥抗炎作用^[13]。杜仲的有效成分杜仲苷、杜仲醇可免疫调节、抗炎、防止骨质疏松等作用，延缓骨关节炎的进展和软骨的退化^[14]。牛膝中所含三萜皂苷类、甾酮类物质具有抗炎、改善微循环、促进成骨细胞增殖等作用^[15]。骨碎补所含骨碎补酸、双氢黄酮苷等物质可促进新骨形成、减轻软骨损伤，具有良好的抗骨质疏松、抗炎和免疫调节等作用^[16]。本研究结果显示益肾通督方联合西药可有效缓解AS患者症状、体征，改善中医证候评分，提高治疗效果。研究表明，Th17细胞在AS患者机体免疫应答中位居主导地位，发生免疫反应后，Th17在其他炎症因子和信号通路的作用下特异性分泌IL-17，后者可诱导M1型巨噬细胞分泌TNF-α等多种炎症因子，TNF-α等炎症因子与IL-17产生协同作用，引起骶髂关节、脊柱韧带附着点强烈的炎症反应^[17-18]。IL-17还对破骨细胞和成纤维细胞具有较好的激活作用，促进骨组织的炎症破坏和脊柱强直^[19-20]。本研究发现益肾通督方应用与AS的治疗有利于减少炎症因子分泌，从而减缓炎症进展，提高治疗效果。

AS的具体发病机制尚未完全阐明，现有的研究结果发现细胞因子网络平衡、微生物和宿主的相互作用及炎性细胞浸润等多种因素与本病的发生有关^[21]。LAIR-1是在存在于多种免疫细胞的一种球蛋白，属免疫抑制性受体，在包括AS在内的多种免疫性疾病中异常表达。LAIR-1能够识别具有胶原蛋白结构的蛋白质，从而抑制免疫细胞的激活^[22]，另外LAIR-1还会对自然杀伤（NK）细胞裂解靶细胞、B淋巴细胞合成免疫球蛋白等病理过程产生抑制作用^[23]。在AS的发病机制中，LAIR-1还会抑制IL-17、IL-6等促炎细胞的合成和分泌，进而抑制免疫细胞介导的炎症反应^[24]。miR-155是位于人类的21号染色体上的一种多功能小分子RNA，对T细胞的增殖和分化具有调节作用。AS患者外周血miR-155表达异常升高，并且其表达水平对Th17/Treg细胞平衡产生影响^[17]。miR-155还可通过靶向调节外源性FasL /Fas通路参与Caspase-3蛋白介导的细胞凋亡，并在AS滑膜细胞的凋亡具有抑制作用^[25]。miR-223也是一种参与AS病理过程的小分子RNA，可通过特定的信号通路刺激巨噬细胞中多种基质金属蛋白的表达，从而诱导炎症因子的释放，促进AS的病理进展和骨组织、软骨组织破坏^[26]。韩会敏等^[27]的研究发现AS患者PBMC miR-223中高表达，尤其在活动期患者中升高更为明显，且PBMC miR-223与ESR、CRP、BASDAI等多种指标存在相关性。本研究发现治疗后观察组血清LAIR-1水平及PBMCmiR-155、miR-223均低于对照组，表明在AS的治疗中应用中药益肾通督方，可通过不同药材的多种机制调节血清LAIR-1及PBMCmiR-155、miR-223含量，这也可能是该方减少炎症因子分泌，减缓炎症进展，改善症状体征和中医证候评分的重要机制。目前国内关于中药治疗AS的报道较多，且均取得了满意的临床疗效，多数研究并对起效机制进行深入探讨。本研究创新性基于血液中LAIR-1、PBMCmiR-155、miR-223表达变化初步探讨了益肾通督方的起效机制，丰富了中药治疗AS的理论依据。本研究发现两组不良反应较低，组间差异并无统计学意义，表明中药益肾通督方具有较好的安全性。

综上所述，益肾通督方治疗AS，可调节血清LAIR-1、PBMCmiR-155、miR-223表达，含量减少炎症因子分泌，减缓炎症进展，改善症状体征和中医证候评分，治疗AS效果确切，安全性好。可作为本病优选的治疗方案，但益肾通督方调节LAIR-1、PBMCmiR-155、miR-223的具体机制尚需进一步探讨，对AS患者的长期疗效也需要延长随防时间进一步验证。