膝关节骨关节炎（KOA）是中老年人较为常见的退行性骨关节疾病，其中大于55岁的人群中约60%有X线KOA表现，65岁以上的老年人KOA发病率可达85%，已经成为最常见的慢性、进展性、退行性关节疾病，也是导致老年人致残的因素之一^[1]。中国最近的流行病学研究发现在中老年人群中出现症状性KOA达8.1%，且呈不断上升趋势^[2]。目前西医对于KOA治疗手段主要是药物和手术治疗，但存在着一定的不良反应。而中医非药物疗法因其简便效廉的特点，在KOA的临床治疗中逐渐显示出优越性。手法治疗是临床上常用的中医外治法，具有舒筋通络、松解软组织粘连的作用，治疗KOA的临床疗效已得到证实。笔者前期亦在中医经筋理论指导下运用手法治疗KOA患者，取得了较为满意的临床疗效，但治疗过程中存在未根据经筋分型进行辨证论治，从而出现部分患者疗效不佳的不足^[3-4]。KOA经筋辨证是指运用中医经筋理论对KOA的经筋病变进行辨证施治，目前临床上将其归纳为4种单独的经筋证型：足太阳经筋型、足阳明经筋型、足少阳经筋型和足三阴经筋型^[5-6]。整体观和辨证论治是中医理论的两个基本特点，经筋辨证治疗KOA正好契合该理念。因此本研究基于经筋辨证对KOA患者进行辨证手法施治，取得满意的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

研究对象为2022年1—11月在无锡市新吴区中医医院骨伤科诊疗的60例明确诊断为单侧KOA的患者。采用SPSS20.0生成的随机数字表将其分为观察组和对照组，每组各30例，对患者治疗2周后进行随访。其中观察组中有1例患者研究期间因未能按疗程治疗脱落，对照组中有2例患者研究期间接受了本研究方案外的治疗脱落，最终完成随访的研究者观察组29例，对照组28例，所有病例研究过程中均未出现不良事件。经检验比较，两组患者基线资料无统计学差异（P＞0.05），具体见表 1、2。本研究已通过医院伦理委员会审核（伦理批件号：WXXWZY2021122801）。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医KOA诊断标准

参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》中制定的KOA诊断标准拟定^[7]。1）近1个月内反复出现膝部的疼痛。2）站位或负重位X线片显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘的形成。3）年龄≥50岁。4）晨僵不超过30 min。5）活动时出现骨摩擦感（音）。符合上述1）和2）、3）、4）、5）中的任意2条可诊断为KOA。

1.2.2 K-L X线分级标准^[8]

1）0级：无影像学改变（正常）。2）Ⅰ级：轻度骨赘，关节间隙无明显变化。3）Ⅱ级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄。4）Ⅲ级：大量骨赘，关节间隙中度狭窄。5）Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙出现明显狭窄、软骨下骨硬化或关节明显畸形。

1.2.3 中医经筋辨证标准

采用双手触诊检查法：通过触诊进行两侧对比方法，结合患者的反应，识别患者阳性体征是否存在及其表现的经筋循行路线上病变的部位所在，辨别与周围组织的关系，确定阳性病灶。确定阳性病灶后，填写经筋病灶调查表，根据阳性病灶点的分布规律及病灶出现率，辨证其所属经筋分型（足太阳经筋型、足阳明经筋型、足少阳经筋型、足三阴经筋型）^[5]。见表 3。

1.3 纳入标准

1）符合以上诊断标准。2）年龄50~75岁，性别不限。3）单侧膝关节的疼痛。4）K-L分级X线为0~Ⅲ级的患者。5）自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

1）其他引起骨关节疼痛者，如骨肿瘤、关节感染、关节结核等。2）合并有严重内科基础疾病者。3）合并有精神障碍者。

1.5 剔除和脱落标准

1）治疗期间接受其他治疗干预者。2）治疗期间出现不良反应或事件者。3）由于受试者自身原因，未能达到规定疗程者。

1.6 治疗方法 1.6.1 对照组

采用常规手法进行治疗，手法操作参照《推拿学》（严隽陶，中国中医药出版社）^[9]。1）患者先仰卧位，医者站于患侧，首先以法施术于患侧大腿股四头肌，重点在髌骨上部，约5 min，并按揉伏兔、梁丘、血海、鹤顶等穴，每穴1 min；接着以按揉和弹拨法交替作用于髌韧带和内外侧副韧带，重点在梁丘、血海、内外膝眼、阳陵泉等穴周围治疗，并提拿髌骨。2）患者取俯卧位，以法施术于大腿后侧、腘窝及小腿后侧约5 min，并按揉委中、承山等穴。3）患者再取仰卧位屈髋屈膝，术者一手扶按患侧髌骨，一手握持小腿远端，做屈膝摇法，并配合膝关节屈伸、旋转等被动活动。最后，术者于患膝周围施擦法，透热为度，结束手法操作。4）治疗时间每次约25 min，隔日1次，治疗2周。

1.6.2 治疗组

采用经筋辨证进行手法治疗，操作参照《中国经筋学》（薛立功，中医古籍出版社）^[6]。1）首先经筋分型：探查膝部各经筋所过部位筋肉组织挛、急、弛、纵、痿等病理改变情况，对膝关节周围的情况进行辨证，归属其经筋证型。2）查找经筋病灶点：根据经筋分型，沿其经筋下肢循行方向遵循以痛为腧的方法，逐一寻找经筋循行路线上的肿胀、硬结及疼痛敏感点，即为经筋病灶点，并作为治疗点。3）手法治疗：患者取仰卧位，术者位于患侧，以法施术于患侧股四头肌；再根据经筋分型，对其循行的经筋进行法或提拿法操作，并对上述已找寻的经筋病灶点实施按揉和弹拨法；接着对患膝进行屈伸旋转运动，幅度由小变大；最后按揉髌周，结束操作。4）治疗时间每次约25 min，隔日1次，治疗2周。

1.7 观察指标

1）WOMAC量表^[10]：记录两组KOA患者治疗前、治疗2周后WOMAC评分。WOMAC量表共由24个项目组成，其中每一个问卷问题均使用视觉模拟评分法（VAS）评分评估。2）SF-36生活量表：包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度，记录两组KOA患者治疗前、治疗2周后其总分。3）步态分析检测：运用章和GaitWatch三维步态分析仪系统，分析两组KOA患者治疗前、治疗2周后的步频、步幅及双支撑相参数。4）肌张力检测：采用M-tone软组织张力测试分析系统（天津明通世纪科技有限公司生产，JZL-Ⅲ型）测定两组患者干预前后的患侧股四头肌及腓肠肌肌张力。将软组织张力仪金属测试探头垂直对准测试点（股四头肌最隆起处、腓肠肌内侧头最隆起点）的皮肤表面，用1 mm/s的加速度均匀施力按压，记录力-位移曲线，并测量500 g压力时所对应的位移值（L_{500 g}），测量3次取平均值。

1.8 统计学方法

试验数据采用SPSS 20.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组KOA患者WOMAC和SF-36评分比较

两组患者治疗前WOMAC和SF-36评分经比较差异无统计学差异（P＞0.05），经治疗后两组KOA患者评分均有所提高（P＜0.05），其中观察组相较于对照组治疗后WOMAC和SF-36评分的改善情况更为显著（P＜0.05）。见表 4。

2.2 两组KOA患者步态参数比较

两组KOA患者治疗前步长、步速及双支撑相3个步态参数经检验比较无统计学差异（P＞0.05）。步长参数方面，两组患者治疗后经治疗后较治疗前均有所提升（P＜0.05），而观察组治疗后的步长参数相较对照组提升则更为显著（P＜0.05）。步速参数方面，两组患者经治疗后均有所提高（P＜0.05），但两组间无统计学差异（P＞0.05）。双支撑相方面，两组治疗后较前均有所改善（P＜0.05），而观察组治疗后的双支撑相相比对照组改善情况更为明显。见表 5。

2.3 两组KOA患者股四头肌、腓肠肌肌张力位移值比较

两组患者治疗前股四头肌、腓肠肌肌张力位移值经比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后股四头肌及腓肠肌肌张力位移值较治疗前均有所改善，具有统计学差异（P＜0.05）。相比于对照组，治疗后的观察组患者股四头肌及腓肠肌肌张力位移值改善情况更为明显（P＜0.05）。

3 讨论 3.1 手法治疗KOA缓解疼痛、改善功能及生活质量的分析

手法治疗是临床上常用的中医外治法，具有舒筋通络、松解软组织粘连的作用，研究已证实其治疗KOA的临床疗效^[11-12]。本研究结果发现，无论是常规手法或是经筋辨证下手法治疗，均能明显缓解KOA患者疼痛状态、改善膝关节活动受限、提高患者生活质量。而相较于常规手法治疗组，经筋辨证下手法治疗组患者的改善情况则更为显著，表明基于经筋辨证手法治疗KOA的疗效要优于常规手法，分析其原因是经筋辨证下手法不仅重视膝关节局部治疗，也注意了改善下肢“髋-臀-膝-踝”整体力线的平衡，更加注重中医的辨证施治。本研究借助了经筋循行的整体性特点治疗KOA，避免了“头痛医头、脚痛医脚”的片面治疗策略，从而更好地恢复了KOA患者的下肢功能。

膝为筋之府、宗筋主束骨而利关节，体现了筋在膝关节中的桥梁作用，骨在膝关节中的支架作用，表明肌肉、骨、经筋三者在膝关节中起到了相互支持、相互影响的作用。筋束骨，骨张筋，筋为动，骨为静，筋骨之间相互作用维持着膝关节生物力学上的动态平衡。当平衡被破坏后则出现“筋出槽，骨错缝”的病理状态，因而在膝关节手法治疗中应重视“筋骨并重”。KOA手法治疗中“筋骨并重”理念主要体现在“理筋”手法和“整骨”手法。本研究治疗手法亦包含了理筋正骨，且经筋辨证理论治疗KOA的核心思想正是“筋为骨用、筋柔骨正、标本同治”。相对于传统中医疗法治疗KOA，经筋辨证疗法不再局限于骨病治骨，同时也注重着筋骨同治的理念，达到标本同治^[13]。经筋辨证治疗KOA患者膝关节局部的同时，亦对导致膝关节应力不平衡的软组织因素进行了干预。这样不仅可以改善膝关节局部的功能状态，也改善了膝关节筋结病灶点的炎性状态^[14]，进而缓解了软组织的紧张及挛缩等病理状态，恢复了筋的正常生理功能，从而达到膝部应力平衡的状态。总之，经筋辨证下手法治疗KOA是整体观与辨证论治的结合治疗，可以更好地缓解KOA患者疼痛症状、改善关节功能，进而提高患者的生活质量。此外，需要指出的是本研究并未对不同经筋证型组间的手法治疗效果进行深入探讨，此为下一步的研究方向。

3.2 经筋辨证下手法对KOA患者步态参数的影响

KOA患者常因关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，导致关节稳定性、下肢力线出现异常，进而影响步行能力。步行能力在一定程度上能够反映下肢的功能状态，对于客观的评估下肢力线及软组织状态具有重要作用。相较于传统的KOA评分方式，步态分析在评估KOA治疗和康复效果评定等方面则更为准确客观^[15-16]。目前研究中常用的步态参数主要包括步长、步幅、步速、双支撑相及摆动相等指标，本研究所观察的步长与步速指标是衡量步行效率的重要参数，而双支撑相则是衡量平衡能力的主要参数。本研究发现，常规手法组与经筋辨证下手法组治疗前KOA患者的步长、步速及双支撑相3项指标均出现异常，表明KOA患者均有不同程度的步行能力下降。而经治疗后两组患者的步长及步速均较前增加，提示患者的步行效率有所提升。同时双支撑相参数也较治疗前有所降低，说明患者步行平衡能力也得到一定程度的提高，这与既往的研究结果基本一致^[17-18]。此外，经筋辨证下手法组治疗后的步长及双支撑相参数相较常规手法组改善则更为显著，表明基于经筋辨证下的手法可更好地改善KOA患者的步行及平衡能力。探究其原因可能为经筋辨证理论将经筋损伤看成是运动力线上肌肉点-线-面-体的损伤，这与近年来国内外比较盛行的肌筋膜链理论强调以整体化观察骨骼肌肉的观点相似，打破了传统的“肌肉孤立论”，提出了整体观的思维模式。经筋辨证下手法在上述理论的指导下更注重整体和辨证施治，治疗时不局限于改善膝关节的状况，同时也关注了髋踝关节生物力学的影响，纠正下肢力线异常，因而取得了更为满意的临床疗效。

3.3 经筋辨证手法能有效改善KOA患者下肢肌张力

目前国内外普遍认为KOA的基本病理改变在于关节软骨退变，而在诸多发病机制学说中，生物力学机制学说近年来已成为KOA研究热点^[19]。目前临床上对KOA发病的力学机制研究主要集中于肌力和肌张力两方面研究，研究已证实膝关节屈伸肌肌力与膝周软组织张力的改变与KOA发生发展具有密切关系^[20-21]。正常膝关节屈伸肌群不仅在关节活动方面起关键作用，在保护关节及维持关节稳定性方面亦起着重要作用。膝关节屈伸肌群功能的降低可能会导致关节稳定性异常、下肢力线的改变以及关节负荷的增加，从而加速膝关节的退变及KOA的进展；而KOA患者又因疼痛、关节活动受限，使得关节肌群得不到有效锻炼，导致肌群功能进一步下降。因此，膝关节屈伸肌群功能降低既是KOA的病理因素也是其病理产物。KOA患者肌肉疼痛可反应性地引起肌张力增高，且随着疼痛程度成正比增高。持续肌肉紧张易致循环障碍，致使代谢产物在软组织局部潴留，进而加重肌肉疼痛，形成恶性循环。本研究结果发现两组患者治疗后股四头肌及腓肠肌肌张力较治疗前均有明显改善，分析其原因为手法作用于KOA患者肌肉体表能扩张血管，使血液循环加速，起到消散或排泄积聚代谢废物的效果，且能够松解软组织粘连，进而改善下肢软组织的功能状态，达到治疗的目的。而治疗后经筋辨证手法组相较于常规手法组，股四头肌及腓肠肌肌张力的改善情况更为明显，表明基于经筋辨证理论手法治疗能更好改善KOA患者肌肉张力。经筋辨证理论的治疗原则强调从整体恢复筋膜、肌肉等软组织的张力或拉力，进而达到力线的调整，恢复机体原有的平衡，达到“筋骨平衡”的目的。此外，相较于常规手法，经筋辨证下手法治疗过程中会辨证寻找病变经筋上的“筋结点”，并通过手法刺激来缓解或消除肌肉紧张与痉挛的状态，从而促进局部炎性水肿的吸收，更好的缓解疼痛、松解粘连，调节肌肉的张力，上述这些因素可能就是经筋辨证手法改善KOA肌张力优于常规手法治疗的原因。

综上，应用经筋辨证手法治疗膝骨关节炎能有效改善膝关节功能和软组织张力，提高步行能力，进而改善患者的生活质量，值得临床应用。