《说文解字》解“汗”有云：“人液也，从水干聲，矦旰切。”《黄帝内经》认为“阳加于阴谓之汗”及“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，依据阴阳的调和与否，将出汗分为生理性、病理性两类。《周仲英实用中医内科学》写到：“汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理开合不利，而引起津液外泄，致使全身或局部非正常出汗的一类病证。”^[1]不因外界环境因素影响，白昼时时汗出，动辄益甚者为自汗，文章所论汗病是以自汗为主症，非指他病兼汗出者。脏腑功能失调、进而产生的虚实寒热的病理变化，是形成自汗的基本原因，因此自汗的治疗需要脏腑辨证。营卫不和、腠理开阖失常是自汗的重要原因，调和营卫是治疗自汗的重要治则。文章主要基于“调畅五脏、调和营卫”探讨自汗诊疗思路，现简述如下。

1 汗之本为心

《素问·宣明五气篇》云：“五脏化液，心为汗。”《类经》云：“心主血，汗者血之余。”《医宗必读·汗》云：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者心之液，而肾主五液，故汗证未有不由于心肾虚而得者。”津血皆出自水谷之精气，故“津血同源”，汗为津液所化，故“汗血同源”。心主血，汗为血之液，故“心-血-津-汗”关系密切。心功能失调将引起汗出异常，如心气虚、心阴虚、心阳虚均会引起汗液代谢异常，而汗出过多，更易耗伤元气和津液。

患者若多汗伴气短、乏力。汗为标，心为本。治病求本，治汗当治心，故基本方用生脉饮。方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，为君药；麦冬甘寒，养阴生津，为臣药；人参、麦冬合用，则共显益气养阴之功。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药；3味药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故得“生脉”之名^[2-3]。

2 汗之出为肺

《素问·平人气象论》云：“脏真高与肺，以行荣卫阴阳也。”肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道。肺外合皮毛，卫气宣发于肺，输布全身皮毛腠理以调摄汗液的排泄。久病久虚之人，正气不足，稍事劳累多见自汗。肺气不足，卫外不固，肌表疏松，腠理开泄致汗液外泄。自汗外常伴乏力、气短、畏寒、神疲等阳气虚损的表现。

肺气虚者，固其皮毛，基本方用玉屏风散。方中黄芪为君药，益气固表、实卫敛汗，白术为臣药，健脾益气，脾旺则气血生化有源，有固表止汗之功；黄芪配伍白术，气旺表实则汗不能外泄，风邪不易内侵；防风佐而走表祛风邪，防风得黄芪，祛邪且不伤正；黄芪得防风，固表且不留邪。全方补中有疏，散中寓补，补散合用，共奏益卫固表、止汗御风之功，犹如珍贵似玉之屏风，故名“玉屏风散”。对于肺卫不固型自汗证有扶正止汗、益气固表之功效^[4]。

3 汗之化为肾

《素问·逆调论》云：“肾者，水藏，主津液；水者，循津液而流也。”《医碥·汗》云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”肾为先天之本、水之下源，主气化，有主持和调节人体水液代谢的功能。肾阴阳平衡则汗液固摄正常。肾为一身阴阳之根本，故肾之阴阳失调皆可导致汗出。肾阳亏虚，无力温煦一身之阳，则卫阳亦虚，津液失于约束，腠理开阖失司，故而汗出。症见自汗、汗出清冷、畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝冷痛、小便清长、大便溏薄、舌质淡白、苔白滑、脉沉细弱。肾阴亏虚，不能制阳，阳亢于外，迫津外泄，亦致汗出。症见自汗、心烦潮热、五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、虚烦少寐、舌质红、苔少、脉细数。肾阴阳两虚者症见自汗、面赤烘热、形寒怕冷、头晕腰酸、舌质稍红、苔薄白、脉细数或细弱^[5-6]。

肾虚自汗治疗时应以补肾之阴阳为核心，多采用平补阴阳的方法。肾阴虚用二至丸加山萸肉。女贞子宜冬至日采收，墨旱莲宜夏至日采收，故两药合用名二至丸。《医方集解》曰：“二至丸，补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发，价廉而功大。”二至丸性质平和，药力和缓，补阴而不腻滞，因丸药疗效缓慢且与他药配伍服用不便，故临床应用时可改为汤剂^[7]。《医学衷中参西录》中对山萸肉极其推崇，曰：“山萸肉既能敛汗，又善补肝，肝虚极而元气将脱者服之最效。”并认为山萸肉“敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同”。肾阳虚常用杜仲、桑寄生；淫羊藿、五味子。杜仲、桑寄生均能滋补肝肾，杜仲还具补益精气、桑寄生尚有补气温中之功。仙灵脾乃动药，善于温肾壮阳，五味子乃静药，具有滋肾敛肺、生津敛汗。两药相伍，一酸一辛，一收一散，一阴一阳，收散并用，阴阳共济，联合起到调整体内的阴阳平衡，使散中有收，补阳不致伤阴。

4 汗之源为脾胃

汗者，津液化生，乃源于水谷之精气，故脾胃亦为汗之源。脾胃为后天之本，是气血和津液的生化之源。脾主运化水谷精微，一方面将津液上输于肺，由肺的宣发和肃降，使津液输布全身，另一方面直接将津液向四周布散至全身，脾所运化的水谷精微，成为一切功能活动的物质基础^[8]。故脾胃为病，津气异常，也可导致汗出，如《素问·经脉别论》云：“饮食饱甚，汗出于胃；摇体劳苦，汗出于脾。”

劳倦损伤脾胃，卫气化生不足亦虚，致腠理疏松而汗出，治当补中益气止汗，方用补中益气汤加减。方中黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以治气虚之本；陈皮理气、当归补血；升麻、柴胡升举清阳，以达浊降清升；实乃甘温除热止汗之良方。饮食异常，食滞于胃肠，浊气不降，清气不升，中气郁而化热，上蒸于头而汗出，治当消食化积，方用保和丸加减^[8-9]。方中山楂、神曲消食健胃，莱菔子消食理气，半夏、陈皮化滞和胃，茯苓健脾和中，连翘清热散结。

5 汗之调为肝

《素问·经脉别论》云：“疾走恐惧，汗出于肝。”肝藏魂主筋，恐惧则伤魂，过劳则伤筋，肝受伤而汗出^[8]。肝藏血，主疏泄，调畅气机，肝作为气血津液气化升降的枢轴，具有调节血液与津液的运行输布之功，故关系到汗液的生成与排泄。若肝脏为病，当升不升，或疏泄太过，将影响汗的生成与排泄，气机失调、津液布散失常可为汗。

情志失调，耗伤阴血，阴虚则内热，迫津外泄致汗出，治当养阴清热止汗，方用一贯煎加减，方中生地黄滋阴养血、补益肝肾，沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴生津、养血柔肝，少佐川楝子疏肝理气。邪客少阳致枢机不利，热迫津泄而汗出，治当和解少阳止汗，方用小柴胡汤加减^[8]。柴胡为少阳专药，轻清升散疏邪，黄芩善清少阳相火，半夏和胃降逆，人参、炙甘草、生姜、大枣益胃生津、调和营卫、扶正祛邪。

6 营卫不和

《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。”即卫气行温养、防御及调控腠理之职，营气履化生血液及濡养周身之功，故“营卫和谐”是人体健康无虞的重要前提。病理方面，“营卫不和”，百病乃生。《伤寒论》云：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。”《张氏医通》云：“有因营卫不和者，盖风邪干卫，则腠理疏，营气乘表虚而泄，则自汗。”已病之人，外主腠理开泄的卫气不与荣气相和，荣气不能自守，故而自汗出，甚则动辄汗出，伴见神疲乏力、面色微黄或淡白、舌淡红且苔薄白、脉缓弱者。

营卫不和之自汗治以调和营卫，用桂枝汤。方中桂枝辛温，合甘草之甘则“辛甘化阳”以调阳；芍药味酸微寒，合甘草之甘则“酸甘化阴”以调阴，姜、枣顾护脾胃。全方甘酸辛合用，具生阳化阴之妙，不特发散邪气，亦能补助正气，如此则阴阳谐、营卫和。“复发其汗则愈”体现桂枝汤发汗、止汗的双重调节之功，然荣行脉中，卫行脉外，故复发其汗，荣卫和则愈。桂枝汤调和营卫治自汗应用广泛，一使气血冲和、心神得养；二可温中补虚、振奋中阳^[10]。桂枝汤治疗自汗的病机为卫强营弱，故以自汗、脉弱为审证要点^[11]。可伴见不发热/低热、精神疲倦，而不必拘泥于有无恶风、恶寒。且宜在自汗前服用，助卫阳早出肌表，发挥“温分肉，充皮肤、肥腠理、司开合”之功^[12]。

综上所述，五脏功能失调、营卫失和皆可致汗液外泄、汗出异常，导致自汗。五脏的功能与汗液的调节都具有直接或间接的联系，五脏与汗的关系可概括为五脏皆有汗，汗之本为心，汗之化为肾，汗之出为肺，汗之源为脾胃，汗之调为肝，其中汗与心、肾的关系最为紧密。而又必以经脉营卫为要，阴血充，阳气固，腠理肥，玄府密，汗出方能有节^[13]。

五脏之间通过气化、阴阳交互作用和生克制化作用，同时营卫和谐，腠理开阖正常，使机体处于“阴平阳秘，精神乃治”的生理状态。中医强调整体观，五脏之间是有机联系的统一整体，营卫两者亦不可偏颇，临床中的自汗患者，多见两脏甚至多脏功能失调，同时亦可再兼营卫失和，故临证之时，仍须“三因制宜、四诊和参”“谨守病机、辨证论治”。

7 典型病案 7.1 典型病案1

患者男性，59岁，初诊时间2021年10月27日。现病史：患者主因“头部多汗3个月余”就诊，患者3个月余前出现头部多汗，进餐时尤著，患者每次进餐需使用10余张纸巾擦汗，伴气短、乏力、畏风寒、右半身皮温低，遂来诊。既往史：高血压病、冠心病病史15年，服药控制可。脑梗死病史4年余，经治疗后，遗留右侧肢体偏瘫及偏身感觉异常。现服用降血压、降血脂、抑制血小板聚集等药物。查体：血压110/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），右上肢肌力2+级，右下肢肌力3级，右半身皮肤温度稍低。心音可，律齐。舌脉：舌体胖，舌质淡，舌苔薄白，舌体小裂纹，脉细。

中医诊断自汗（气阴两虚，营卫不和证）。治法为益气养阴，调和营卫。处方：生脉饮合桂枝汤、玉屏风散加减。党参20 g，麦冬15 g，醋五味子5 g，桂枝6 g，白芍15 g，炙甘草10 g，白术15 g，防风10 g，灵芝15 g，乌梅6 g。中药颗粒剂7剂，每日1剂冲服，早、晚饭后各1次，每次150 mL。

2诊2021年11月3日：服药后，头部多汗无好转，余症状如前，舌脉无变化。故调整初诊处方：去党参、灵芝；加红参15 g、山萸肉20 g。中药颗粒剂7剂，每日1剂冲服，早、晚饭后各1次，每次150 mL。

3诊2021年11月13日：服药后，头部多汗明显好转，气短、乏力、畏风寒减轻，现每次进餐需使用3~4张纸巾擦汗，余症状如前，舌脉无变化。守2诊处方继续服用7剂。

4诊2022年1月8日：患者家属代诉，患者服用药物后，现头部多汗基本痊愈，气短、乏力明显减轻，无明显畏风寒，现每次进餐仅用1~2张纸巾擦汗。

随访2022年3月9日及2022年5月7日：患者家属代诉，患者现头部多汗消失，每次进餐使用1~2张纸巾擦汗。

按语：患者久病，现多汗伴气短、乏力。汗为标，心为本，治病求本，治汗当治心，故基本方用生脉饮。患者初诊时，考虑红参价格高，故先予党参，但服药后症状无好转，故2诊时将党参改为红参，红参大补元气、生津止渴的作用是党参不能替代的，提示临证之际，在准确辨证后，应坚持“有是证必用是药”的原则，不必过多考虑疾病治疗外的其他因素。患者既往脑梗死病史，现多汗，伴右侧肢体偏瘫及偏身感觉异常、右半身皮温低、畏风寒，提示营卫不和、肺卫不固，故在生脉饮作为基本方的同时，配以桂枝汤联合玉屏风散加减，调和营卫、益气固表。白芍配乌梅酸甘化阴。《素问·逆调论》云：“肾者，水藏，主津液；水者，循津液而流也。”肾为一身阴阳之根本，肾阳亏虚，则卫阳亦虚，腠理开合失司而汗出。山萸肉补益肝肾、收敛固涩，《医学衷中参西录》云：“山萸肉收涩之中兼具条畅之性，且敛正气而不敛邪气。”故2诊时加山萸肉补益肝肾、收敛固涩。

7.2 典型病案2

患者女性，51岁。初诊时间2022年4月18日。现病史：患者主因“自汗、心慌半年余”就诊，患者半年余前出现自汗、心慌，稍活动后自汗加重，影响日常生活，伴气短、夜眠不佳、入睡困难、多梦，常有恶梦，时有潮热，纳可，二便可。曾服用“更年安、逍遥丸、益心舒”，效果欠佳，今日来诊，平素工作紧张，情绪易急躁。既往史：已绝经1年余，既往月经史无明显异常。查体：血压130/80 mmHg，心率103次/min，心音可，律齐。舌脉：舌质红少苔，舌体小裂纹，脉弦细数。

中医诊断自汗（气阴两虚，肝肾不足）。治法为益气养阴，滋补肝肾。

处方：生脉饮合二至丸、一贯煎加减。西洋参（单煎）10 g，麦冬15 g，醋五味子5 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，生地黄20 g，北沙参15 g，当归10 g，枸杞子20 g，川楝子6 g，生白芍20 g，柏子仁15 g，合欢皮15 g，煅牡蛎（先煎）30 g。中药7剂，每日1剂水煎服，早、中、晚饭后各1次，每次150 mL。

2诊2022年4月25日：服药后，患者自汗、心慌、气短有所减轻，仍夜眠不佳，多梦，常有恶梦，心烦易怒，时有潮热，舌脉：舌质红少苔，舌体小裂纹，脉弦细。初诊处方去合欢皮、北沙参，加百合20 g，郁金10 g，中药7剂煎服，具体服用方法如前。

3诊2022年5月1日：服药后，患者自汗、心慌、气短、心烦易怒减轻，夜眠、入睡困难、潮热改善，仍多梦，常有恶梦。舌脉：舌质稍红少苔，舌体小裂纹，脉弦细。2诊处方去煅牡蛎，加煅龙骨（先煎）20 g，生龙齿（先煎）20 g。中药14剂煎服，具体服用方法如前。

4诊2022年5月15日：服药后，患者自汗、心慌、气短、心烦易怒、潮热均明显减轻，夜眠安，无明显多梦及恶梦。舌脉：舌质淡红少苔，舌体小裂纹，脉弦细。3诊处方去西洋参、生龙齿，加太子参20 g，中药14剂，服用方法减为：每两日服用1剂，每剂中药煎为600 mL，每日早、晚各服用150 mL。

5诊：2022年6月12日：服药后，患者诸症均显著改善，现仍偶有潮热，嘱停用中药汤剂，改为中成药以善后：六味地黄丸，早晚各服用6 g；柏子养心丸每晚服用6 g，继服2个月。

按语：《临证指南医案·论汗》云“故凡汗症，未有不由心肾虚而得之者”。《素问·上古天真论》云“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。患者年逾五旬，心肾两虚、肝肾不足、肝魂不安，故见气短、自汗、心慌，稍活动后自汗加重，伴夜眠不佳、入睡困难、多梦，常有恶梦，时有潮热。故治以益气养阴、滋补肝肾，处方以生脉饮合二至丸、一贯煎加减。西洋参苦微甘寒，归心、肺、肾经，益气养阴、清火生津。《医学衷中参西录》云：“西洋参性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温者，皆可以此代之。”患者初诊时阴虚火旺，故将生脉饮中的人参改为西洋参，经治疗症状明显好转，太子参甘微苦平，归脾、肺经，益气生津，乃补气药之清补之品，故4诊时将西洋参改为太子参，以善后调理。百合与北沙参均有养阴生津之功，但百合还具清心安神之用。2诊时，患者自汗好转，但稍活动后仍自汗明显，且夜眠不佳、心烦易怒，故去合欢皮、北沙参，加百合、郁金，以养阴清心安神、凉血行气解郁。龙骨与龙齿均有镇静安神之功，龙骨煅用还有收敛固涩，龙齿镇惊安神作用较龙骨为佳。但龙骨、龙齿是古生物研究的重要实物资源，作为古生物化石类药材，其资源濒危，且具有不可再生性，临床使用时应充分考虑其入药的可行性以及必需性^[14-15]。3诊时，患者应用煅牡蛎治疗后，自汗改善，虽夜眠、入睡困难改善，但仍多梦，尤其常有恶梦，故去煅牡蛎，加煅龙骨镇静安神、固涩止汗；生龙齿镇惊安神。经治疗后，自汗显著减轻、夜眠、多梦、恶梦均改善，故4诊时去龙齿。经治疗患者诸症著减，故4诊时，将中药减为每两日服用1剂。经近2个月中药汤剂治疗，患者诸症基本痊愈，但患者年逾五旬，五脏已虚，而以心肝肾不足为主，以中成药丸剂以善后，既方便价廉，更能维持疗效，故予六味地黄丸、柏子养心丸以滋肾养肝、养心安神。