慢性肾脏病（CKD）是一种以肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）降低为主的疾病，肾脏损伤是指尿中存在蛋白或变形红细胞，肾小球滤过率降低指GFR＜60 mL/（min·1.73 m²）。中国慢性肾脏病的发病率较高^[1]，并随着糖尿病^[2]、高血压病^[3]、肥胖等疾病人群的增多，发病率仍在继续增加，成为严重的公共医疗问题，消耗大量医疗卫生资源，已有很多临床研究表明中医药在慢性肾脏病的治疗之中具有一定优势，在减轻症状及治疗并发症都具有较好的疗效^[4]。

中药中包含各种类型如植物药、虫类药、矿物药等，每一类中药都有其特殊的功效和药理作用，历代医家都有不同的经验总结，如朱良春教授总结虫类药的应用^[5]，对应用虫类药治疗肿瘤、肾病等疾病具有很重要的意义。其中植物药种类最广、药用部位最多，叶类中药是很重要的一个用药部位，《神农本草经》中就有桑叶、竹叶、桐叶等叶类药物的记载，现在应用范围较广，在肾脏病治疗之中也有较多应用，本文对叶类中药在肾脏病的研究进展进行总结。

1 中医对慢性肾脏病的认识

中医并没有慢性肾脏病的病名，本病常病程较长、病情较重，且病情表现多样，不同时期症状表现各有不同，根据其发病特点、症状体征，可以从“水肿”“尿浊”“虚劳”“肾风”“溺毒”等病名论治，多因外邪侵袭、饮食不节、起居失常劳累等发病，病变脏腑以脾、肾为主，肺、肝、心均受到不同程度的影响，其核心病机为本虚标实，本虚主要以气血虚弱涉及上中下三焦、肺脾肾三脏，肺主气，肾为先天之本，脾为后天之本，全身气血化生无源，则气血虚弱；而标实以湿、浊、瘀、毒等病理产物壅滞三焦为主，即湿、浊、瘀、毒等在全身淤积。

黄文政教授在论治慢性肾脏病中以三焦为纲领，吸收张镜人教授等对三焦的认识，提出了“三焦网络学说”的学术思想，其中包括肾-三焦元气运行系统、肺脾肾-三焦水液系统、心肝肾-三焦相火系统等3个重要系统，并在临床中以此为指导思想，提出疏利少阳三焦的治疗大法，临床治疗时以柴苓汤疏利少阳为中心，兼用温补元气、清热凉血活血、利湿化浊等法，在临床中取得显著疗效^[6]。

2 叶类中药的认识

叶类药最早出现在《神农本草经》，而在《伤寒杂病论》中即有较多应用，如竹叶石膏汤方之中的竹叶、柏叶汤方之中的艾叶、侧柏叶。后在《千金方》等方书中更广泛地应用于各种疾病的治疗，组成如导赤散、小蓟饮子、八正散等经典方剂，至今在临床中应用甚广，目前2020年《中国药典》中记载叶类中药40味，所涵盖功效主治甚广^[7]，以治疗热病、肺卫疾病为最多，其中也包括很多肾脏病医生常用药物如桑叶、竹叶、荷叶、紫苏叶、侧柏叶、枇杷叶、功劳叶、艾叶、银杏叶、薄荷、石韦、淫羊藿、荆芥等，在治疗慢性肾脏病及其并发症之中发挥重要作用。

3 三焦网络学说与叶类中药

在黄文政教授的三焦网络学说指导下，叶类中药具有一定的治疗特色，微微生火、温而不燥以温补肾之元气，提壶揭盖、运脾化湿、升清降浊以助三焦水液运化，清透心火、清肝凉血以复三焦相火之调畅。下文对叶类中药从这3个方面进行总结。

3.1 肾——三焦元气系统

《难经·六十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行元气，经历于五脏六腑。”元气蕴藏于肾，是人体生命活动的原动力，三焦气化依赖肾之命门相火的供养。肾主水，肾的生理功能为调节水液代谢，不仅如《灵枢·本脏》“肾合三焦膀胱”所论，肾的气化作用，通过膀胱产生尿液，另外肾作为元气所蕴藏之处，对全身其他脏腑的功能有一定的影响，从而调节各脏腑的津液运行和水液代谢。慢性肾脏病的基本病机即是肾气、阴、阳等亏虚不能正常行使生理功能，叶类中药之中的艾叶、淫羊藿等即具有温肾气、补肾阳的作用。

艾叶，辛、苦、温，归肝、脾、肾经。《本草纲目》中对生艾叶“生温熟热，纯阳也”，具有温经、止血、温肾等作用，而为了增强其止血的功效，故常炒炭以去性取用^[8]，郑平东教授^[9]常用艾叶炭、阿胶，治疗出现血尿的脾肾阳虚型IgA肾病患者，取胶艾汤组方思路以达到温肾养血止血的功效。育龄期及未婚女性出现慢性肾小球肾炎时应用免疫抑制剂会对其月经产生一定程度的影响，李顺民教授在必须应用时，常在辨证的基础上适当加用艾叶炭、益母草、当归等药活血补肾以调经^[10]。沈庆法教授^[11]在慢性肾脏病的用药中，常将艾叶和炮姜相配，起到协同增效的作用。而因古籍记载及现代药理证明艾叶有小毒^[12]，故除炒炭以外，艾灸也是艾叶在慢性肾脏病的治疗中常见用法，随着取穴不同，灸法不同，常具有不同的治疗作用，改善因肾阳不足出现的如夜尿多、胃肠功能不调^[13]等临床症状，且可在一定程度上可以改善尿蛋白^[14]等。另外据《本草经集注》“苦酒煎叶疗癣”的记载，李福生教授等^[15]应用艾叶配薄荷煎汤外洗治疗肾病综合征患者的皮肤红疹瘙痒的症状。仙灵脾，归肝、肾经，性味辛、甘、温，《神农本草经》云“主阴痿绝伤，茎中痛。利小便，益气力，强志”，具有温阳化气行水之效，“补命门而又不大热，胜于肉桂之功”（《本草新编》），故常于肾病治疗中应用。黄文政教授^[16]喜用仙灵脾、巴戟天等温肾助阳，而认为红参、肉桂、附子等过于刚燥。王永钧教授借鉴朱良春教授对于仙灵脾的论述“仙灵脾温而不燥，为燮理阴阳之佳品”，常用黄芪秫米加仙灵脾方以温肾阳、祛风湿，可治疗肾内之风湿^[17]。陈志强教授在治疗膜性肾病中常用二仙汤以温阳化气行水^[18]。

综上艾叶、仙灵脾等叶类中药，常组成胶艾汤、二仙汤等治疗慢性肾脏病，起到温肾阳以助三焦气化，气化则水行，均兼辛味亦有通肾络之意，具有温而不燥的特点，故与慢性肾脏病肾阳不足兼有肾络瘀阻的特征相适应，治疗中常加以应用，而其兼有的如艾叶外用祛湿止痒、仙灵脾配防风可袪风湿等特性，配合使用可治疗慢性肾脏病出现的皮肤瘙痒等症。

3.2 肺脾肾——三焦水液系统

三焦水液系统以肺脾肾三脏为核心，肺属上焦，为水之上源，通调水道，与肾主水的功能相互协调，共司周身水液代谢，足少阴肾经“入肺中，循咽喉”，肺及咽喉受病，易沿经络下传损伤肾脏，“上焦闭则下焦塞”，故临证常出现因肺气不利导致肾气气化不利而出现水肿的情况，“如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉”，《古今医案》故提出了“提壶揭盖”的治法^[19]。王耀光教授认为如肾病综合征等可隶属于中医肾风、风水的范畴，可从肺论治，西医研究也表明，肾脏疾病的起病与病情进展与上呼吸道感染等呼吸道疾病密切相关，当以风药治上焦，风药质轻味薄，具有升散、宣通等作用，常用叶类药有桑叶、荆芥、薄荷、枇杷叶等^[20]。脾属中焦，运化水液，升清降浊，腐熟水谷，湿邪困脾，中焦壅塞，水液停滞，湿流于皮肤出现水肿，如《黄帝内经》中所云“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气不足，不能升清降浊，则精微下流，随尿液而出则出现蛋白尿、血尿。吴国伟等^[21]对慢性肾脏病患者进行证型分布研究，发现除肾虚之外，脾虚贯穿慢性肾脏病各期，与古籍所论相同。故治疗当以健脾祛湿，升清阳降浊阴为主要原则，故常用荷叶、紫苏叶等叶类中药以升清化湿。

桑叶甘、苦、寒，归肺、肝经，“能除脚气水肿，利大小肠，除风”（《本草经疏》），在治疗时可以起到祛风胜湿之效，黄文政教授^[22]运用沙参麦冬汤加减治疗肺胃阴伤的慢性肾脏病，取桑叶辛散疏达肺络之功。张宗礼教授认为小儿因外感而使原发性肾小球疾病反复发作或病情加重可用桑菊饮疏肺祛风^[23]，王耀光教授应用桑叶配合防己、蝉蜕等药祛风消肿，治疗肾病综合征水肿^[24]。另外桑叶入肝经，可兼祛内风以治疗肾脏疾病，赵进喜教授治疗糖尿病肾脏病时，患者目络风动视物不清，常应用桑叶配夏枯草、菊花等药以清肝热平肝风以明目^[25]。

荆芥辛、温，归肺、肝经，《本草备要》所言“功本治风，又兼治血”，可见荆芥既祛风解表透邪，又入血分可活血，另外炒炭可增止血之功。《濒湖集简方》记载“荆芥、缩砂，等分。为末。糯米饮下三钱日三服”以此治疗小便尿血，赵绍琴教授^[26]认为荆芥可以“入阳明气分而疏调升和，入厥阴血分而解郁和血，性温而不燥，通三焦而和荣卫”。刘渡舟治疗慢性肾功能衰竭重视气机升降，认为风药可升清，故以荆防败毒散为基础方，创制荆防肾炎方，应用以荆芥为代表的风药，取其升清之效，开肾郁，利肾气，旨在升清阳而降浊阴^[27]。黄文政教授^[28]认为荆芥可祛风胜湿，且结合现代药理研究认为祛风胜湿药具有抑制免疫等作用，对肾脏病具有较好疗效。

薄荷辛、凉，归肺、肝经，明代《药品化义》对薄荷的描述为“取其气香而利窍，善走肌表，用消浮肿……”唐瑞雨等^[29]认为玄府与肾脏从功能、结构及疾病的发生上均具有一定的相似性，故认为防风通圣散可以作为应用刘完素玄府理论治疗肾脏病的有效处方，其中薄荷与连翘、黄芩等药配合，可起到清透脏腑火热的功效。赵进喜教授认为慢性肾小球肾炎为多种邪气不解导致，包含风、湿、热、瘀等，而薄荷、钩藤这组对药即是针对风邪，两药均为性浮上走之品，两药相配可逐肺卫风邪、使邪有出路^[30]。安海燕教授则用辛润通络的思路应用薄荷、牛蒡子、金银花等药治疗糖尿病肾脏病^[31]，阮诗玮教授应用薄荷、滑石、甘草为一组角药治疗慢性肾脏病患者感受暑湿热邪，以起到“清热而不留湿，利水而不伤正”的效果^[32]。

枇杷叶，苦、微寒，归肺胃两经，叶天士于《临证指南医案》中创制一方治疗喘胀，重用枇杷叶，何炎燊教授^[33]认为此方将此方中枇杷叶、杏仁相配可宣通壅塞肺气，使三焦水道畅通，何教授将此方用于治疗急慢性肾炎、急慢性肾功能衰竭导致的水肿获得良效。

荷叶，苦，平。归肝、脾、胃经。《本草纲目》对荷叶功效的概括较为全面“生发元气，裨助脾胃，涩精浊，散瘀血，淆水肿、痈肿，发痘疮”，具有升清阳、芳香化浊、醒脾、散瘀等功效，邹燕勤教授常在治疗糖尿病肾病伴有脂质代谢异常时，应用荷叶、决明子药对，将升清和降浊两法联合应用，起到一定的降脂作用^[34]。膜性肾病常以肾病综合征为表现，存在脂质代谢异常，赵玉庸教授常在治疗时加入大荷叶配红曲、绞股蓝等以升清降浊，改善脂质代谢^[35]，而张镜人教授则是荷叶配泽泻、苍术、茯苓等药健脾化湿^[36]。慢性肾脏病末期，出现尿量减少、食少甚至恶心呕吐等，刘渡舟认为此时湿毒壅盛，常让患者用鲜荷叶煮粥以提升食欲等^[37]。赵绍琴教授治疗慢性肾病中常用荷叶、藕节、三七粉等药相配，取其凉血止血散瘀之意^[38]，王静安教授认为阴虚火旺为小儿血尿的基本病机，故自拟荷叶茅仙汤，应用荷叶、白茅根、仙鹤草以滋阴凉血止血^[39]。

紫苏叶辛，温，归肺、脾经，《日华子本草》说“补中益气。治心腹胀满，止霍乱转筋，开胃下食，并（治）一切冷气，止脚气”，具有温中、行气、止痛的作用。黄文政教授认为慢性肾脏病晚期患者浊毒内蕴，常出现恶心呕吐等胃气上逆的表现，故常用《湿热病篇》中的苏叶黄连汤，苏叶辛开、黄连苦降，平调寒热、升清降浊以调和中焦脾胃^[40]。时振声教授等^[41]常将其应用在长夏湿热较重时，但认为不必拘泥，只要慢性肾脏病患者出现中焦湿热的表现，即可应用。王耀光教授认为乙型肝炎相关性肾炎是本虚为主，虚实夹杂、湿热毒邪为患，故常配合此方治疗^[42]。孙响波等^[43]以苏叶黄连汤为基础，加用苍术、熟地黄等药自拟苏叶地黄汤，经临床实验研究证明在治疗慢性肾功能衰竭具有较好疗效。

综上所述以桑叶、荆芥、薄荷、枇杷叶等药为代表的叶类药，组成的代表方有桑菊饮、荆防败毒散、荆防肾炎方、枇杷叶煎等方剂，以疏风宣肺、透达郁热以及升提清阳的功效为其共同特点作用于上焦肺卫，又兼有如荆芥炭可凉血止血、桑叶可清肝明目等特殊功效，临床中可酌情加用。黄文政教授认为湿浊内蕴、阻滞中焦是慢性肾脏病邪实之一，而荷叶、紫苏叶等药物具有升清中焦之清阳的功效^[44]，升中焦之清阳以运化水液，降浊以化中焦湿浊，故在原发、继发的慢性肾脏病患者特别是代谢相关性肾病中被广泛研究与应用，并起到重要作用，如肥胖、高尿酸等病常出现头身困重等清阳不升的表现，也有如大便不畅等浊阴不降，甚至恶心呕吐等浊毒内蕴、胃气上逆的表现，故常加以运用。

3.3 心肝肾——三焦相火系统

三焦既是水液代谢通路，又是元气运行通路，“命门为相火之源……主三焦元气。三焦为相火之用，分布命门元气”《脏腑标本虚实寒热用药式》。心为君主之官，内有君火，主宰一身之阳气，肝主藏血，相火蕴含其中，与肾中命门之火形成三焦相火系统。心火下行于肾，使肾水得以温煦，肾水上乘，则心阴得以滋养，心肾水火既济则两脏生理运动平衡协调，《傅青主女科》中说“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙”，现代人常过食辛辣刺激之品、生活节奏较快，心火偏亢心阴不足，心阳不能正常温暖肾水，壮火伤及肾阴，肾阴不足、肾水不能气化则水液代谢失衡出现肾脏疾病。故中医常从心肾的关系论治慢性肾脏病，主要治法清心火滋心阴，以滋肾且助肾之气化，而叶类中药中的淡竹叶、莲子心均具有清心火、利小便的作用。肝中相火助肝行使疏泄功能，调节全身生理活动，调畅气机，而现代人起居不节，常常熬夜或压力较大，肝血亏耗，肝气不畅，相火失常，上可影响心火，致心火亢盛，《格致余论·相火论》中说“具于人者，寄于肝肾两部”，故下可与肾中相火共同作用致肾水亏耗，或肾气不能闭藏，故常易出现尿浊、尿血，侧柏叶、功劳叶等均可平肝、清肝热。

淡竹叶，甘、淡，寒。归心、胃、小肠经。《本草纲目》记载：“去烦热，利小便，除烦止渴。”在治疗中可以除热、利小便。吕仁和教授治疗糖尿病肾病之中应用栀子配淡竹叶，起到通利三焦水道，解除心、肾经络郁滞的作用^[45]，黄文政教授常借鉴钱已《小儿药证直诀》导赤散治疗肾性血尿，淡竹叶配生地黄起到清热利水养阴^[46]。沈英森教授在应用三仁汤治疗肾性水肿时，发现肾性水肿患者常有如稍多言语或食煎炒食物则咽痛的湿热之象，故配伍滑石、淡竹叶、通草以甘寒淡渗消肿兼以清热^[47]。许家松教授认为慢性肾功能衰竭之中以肾虚为主的，还存在脾乘、心侮两个问题，故在补肾的基础上合并清胃和清心可提高疗效^[48]。于俊生教授依据“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”（《伤寒论》），认为竹叶石膏汤中竹叶、石膏相配起到清心胃之热，兼有养阴除烦之功，故常应用此方治疗急性肾炎、狼疮肾炎等具有热盛为主伤阴次之的肾小球疾病，也用于治疗肾病综合征大量应用激素时以口干、小便黄等表现的阴虚内热证^[49]。

侧柏叶，苦、涩，微寒。归肺、肝、大肠经，《医林纂要》载“泄肺逆，泻心火，平肝热，清血分之热”，具有凉血止血的作用，黄文政教授创制肾疏宁治疗IgA肾病，其中运用侧柏叶配地锦草、白花蛇舌草等以凉血活血、清热解毒，也用侧柏叶配白茅根治疗肾性血尿^[50]。《药性论》有“止尿血，能治冷风历节疼痛”，故常取其平肝、凉血止血的功效，治疗各种慢性肾脏病出现肾性血尿的患者，仝小林教授^[51]常用仙鹤草和小蓟配合生侧柏叶。王耀光教授^[52]应用生侧柏叶配龙骨、荆芥炭等治疗，而为了增强止血作用，常炒炭应用。现代研究也表明炒炭可以去性取用^[53]，如南征教授取十灰散之意，以侧柏炭配血余炭、艾叶炭等治疗糖尿病肾病兼有尿血者^[54]。功劳叶，苦、凉，归肝、肾经。《中国药用植物志》有“补肝肾，健腰膝”，《本草经疏》有“藏血之脏，血虚则发热……苦寒能凉血清热”，其可凉血清虚热且补肝肾，故邹云翔教授常将其与续断、桑寄生相配治疗慢性肾脏病使用激素后出现的腰痛，取其维护肾气的作用^[55]，黄文政教授应用柴苓汤治疗少阳枢机不利的尿路感染时，如出现腰坠的症状时应用鹿含草、功劳叶等治疗。

以淡竹叶为代表的叶类中药，在临床中主要借鉴导赤散、三仁汤、竹叶石膏汤等汤剂的组方思路应用，又由于其性甘、寒，利湿的同时不伤津液，可清热泻火兼淡渗利湿，以治慢性肾脏病之中兼有君火亢盛、心阴不足者。而侧柏叶、功劳叶等治疗慢性肾脏病时常以凉血等为主要功效，常针对相火妄动扰动肝血出现的血热证，且常作为搭配与其他清热凉血止血的中药一起应用以增效。

4 小结

药用植物的叶作为一类常用的药用部位，从形态来说，其清轻，符合吴鞠通所论“治上焦如羽”，应当主治上焦，但经过上文总结分析，其有一些药物可以入下焦而治病，不应忽略。而综上从药物的气味归经等进行总结分析，《素问·阴阳应象大论》中对药物的作用进行了概括“味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热”，叶类中药主要属于味薄、气薄者，有行气则可利水、行血且散血、升清助降浊、温肾而不燥烈等特征。肾气肾阳虽位于下焦，但其性质仍为上升，故对于心肝肾组成的相火系统，此类药物不应被忽视，且在实际应用中配合补肾阴肾阳的药物可以使元阳起到更好的温煦全身脏腑的作用，而其可清心火、平肝热的作用可以使亢盛的君火和异动的相火各归其位而正常运行。而作为其水液系统的肺和脾，叶类中药可散风疏肺、开水之上源，运脾化湿、升清以降浊，通利三焦水液系统。故叶类中药可在小柴胡汤、柴苓汤等疏利少阳核心处方的基础上，依照三焦网络学说学术思想的指导，在慢性肾脏病的治疗中加以运用，最终达到斡旋三焦、调理三焦气机升降，利湿泄浊、扶正祛邪的功效。