根据中国疾病预防控制中心数据显示中国现有吸烟人数已超过3.1亿^[1]，近年来，随着全球环境形势的日益严峻以及人口老龄化进程逐渐加速，肺癌发病率和病死率不断升高，已连续多年位居中国恶性肿瘤排行榜首位^[2]。早诊断早治疗是降低肺癌病死率的关键，随着计算机断层扫描（CT）的普及，早期肺癌已越来越无处遁形，而对于早期肺癌的治疗，目前，手术仍是首选治疗手段^[3]。但手术的创伤难以避免地带来了一系列并发症，其中，以咳嗽最为常见，据报道，约有30%~50%肺癌患者术后出现咳嗽^[4]，缠绵难愈，持续时间长，不利于患者日常生活、社会学习活动，部分患者甚至因此出现焦虑抑郁症状，严重影响了其心理健康。西医多认为肺癌术后咳嗽与肺部解剖结构的改变、手术操作引起的连锁反应以及纵膈淋巴结清扫导致的气管直接暴露有关，治疗上多是针对手术进行预防性的操作，并应用止咳化痰解痉的药物对症治疗^[5]，但往往疗效欠佳，复发率高。而中医从整体观念出发，强调辨证论治，在治疗上具有独特优势。

晁恩祥教授是第二届国医大师，在肺系疾病领域深耕多年，对于咳嗽的治疗有着丰富的临床经验，他创新中医“风邪”学说，形成了以“疏风止咳，缓急解痉，止咳平喘”为主要治法的“风咳”理论^[6]。对于肺癌术后慢性咳嗽，晁恩祥教授主张急性期从风论治，疏风止咳，稳定期固本培元，益气养阴，同时注重清除余邪，调畅气机，临床疗效显著。结合日常随诊典型验案，现将晁恩祥教授治疗肺癌术后咳嗽临床经验介绍如下。

1 病因病机

肺癌术后咳嗽在中医学中没有直接记载，但总属咳嗽一类，中医认为肺主宣发肃降，肺气失宣，则气机不利，发为咳嗽。明代张介宾在《景岳全书·咳嗽》中指出：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽矣。”在此基础上晁恩祥教授将肺癌术后咳嗽的病因病机总结如下。

1.1 术后体虚，风邪外袭

中医认为手术属金刃所伤，《医学入门》记载“金刃内损脏腑里膜，外损筋骨，伤脉络使血溢内外”。肺癌多是正虚邪实，肺癌手术进一步损伤有形之血肉，气血同源，气随血脱，又耗无形之气，肺癌术后则阴阳气血俱虚，气虚于内，不能外出以温煦固护肌表，则表虚于外。

清代医家程钟龄在《医学心悟》中云：“肺体属金，譬若钟然。钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，若外击之则鸣。”表明邪气侵袭是咳嗽的必备条件，风为百病之长，常夹杂其他六淫邪气侵袭肌表，病位上，风邪易袭阳位，肺为娇脏，为五脏六腑之华盖，位于上焦，属阳，加之术后气血俱虚，卫外失司，故肺最易为风邪所伤。

肺喜润而恶燥，而风为阳邪，易伤阴液，肺主气司呼吸，主宣发肃降，故风邪袭肺，一者肺气宣降失司，气机逆乱，二者肺阴耗伤，肺失濡润，故发为咳嗽。此阶段咳嗽，虽术后体虚，然正气尚存，仍以外邪之实为主，临床表现多见虽有咳嗽，但咳而有力，痰少质黏，咽痒，兼见恶风、汗多等表虚之象，脉象多浮缓。

1.2 或除邪未尽，或因虚致实，虚实夹杂

古往今来，各医家都对癌症的病因病机进行了深入的探讨，如元代医家朱震亨的《丹溪心法》记载：“凡人身上、中、下有块者，多是痰，癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏癖血浊气痰滞而成。”清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪气胜，正不得制之，遂结成形而有块。”国医大师周岱翰也认为肺癌的发病之本为虚证，气虚而邪毒入里，血瘀、痰、毒互结，发为肺癌^[7]。故目前主流的观点对肺癌病机的认识主要为：正气亏虚，痰瘀互结。肺癌根治术虽可清除聚而成形之痰瘀毒邪，但患者体质痰瘀素盛，周身经络气血之毒邪难以除尽，而致邪伏于里。

肺癌术后，正气大虚，复感外邪，邪气入络，壅滞经络，经络气血运行不畅，则血瘀而不行。五行相生，肺为脾之子，肺脏受邪，肺气亏虚，继而子盗母气，子病及母，脾脏亦虚，一方面，脾为机体气机升降的枢纽，主一身水液的运化，脾虚则运化无权，津液代谢障碍，气化失司，则水湿内停，聚而成痰。痰为有形之邪，痰既形成，易阻气机，经络为气血运行之通道，痰饮作祟，易致经络壅塞，气血运行受阻，瘀血乃成；脾虚痰聚，津液亏虚，津血同源，血行脉中，津血充盈则脉道通利，化源不足，则血少脉涩而成瘀。另一方面，脾为气血生化之源，运化水谷精微以滋养后天，脾气亏虚，失于健运则气血化生无源，气为血之帅，气盛则血行滑疾，气虚则推动无力，血行涩滞而成瘀。痰瘀皆为有形之邪，相伴相生，形影不离，痰瘀互结，病情错综复杂。

此阶段多因外邪伤肺，肺脾相连，引起气虚、气滞、津亏之虚而致痰瘀互结之实，虚实夹杂，缠绵难愈，临床可见咳嗽咳痰，痰多黏稠，伴有胸痛、痛有定处、食少纳呆，或见舌下静脉曲张等，舌质多暗红，苔薄，脉涩。

1.3 久病耗伤，气阴两虚

人体五脏六腑皆受气于水谷精微，气血津液皆由水谷精微所化生，肺癌患者痰瘀邪毒阻滞经络，气血津液难以布散三焦，脏腑失养，久则必致气阴亏虚，而脾肺二脏，作为气血津液生成及疏布的关键脏腑，则首当其冲，脾失濡养，则气血津液生化无源，进一步导致气阴两虚，有形痰瘀阻塞肺络，则肺脏失养较他脏更甚，故肺癌患者素体已有气阴两虚。在此基础上行肺癌根治术又进一步耗气伤阴，故肺癌术后内伤咳嗽多以气阴两伤为主，此证型以咳声低微、神疲乏力、少气懒言为主症，脉象多细弱，严重者可出现形体消瘦，面颊潮红，痰中带血丝等。

2 分期论治 2.1 急性期从风论治，重在疏风止咳

肺癌术后，咳嗽所发，不拘于时，春夏秋冬皆可出现，四时之邪，以风为首，在春冬可夹寒邪而成风寒，在夏可夹热邪而成风热，在长夏可夹湿邪而成风湿，在秋可夹燥邪而成风燥。凡风寒、风热、风湿、风燥致病，皆由风邪开泄肌表在前，而寒热燥湿之邪随后入里，故肺癌术后所致咳嗽，离不开风邪作祟。晁恩祥教授在长期的临床实践中，发现此类咳嗽寒热之象较为平和，若过分拘泥于病邪的寒热属性，易导致处方用药的偏颇，所谓“擒贼先擒王”，首当从风论治，并将此类由风邪所致的咳嗽总结为“风咳”，将其病机概括为“风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急”，在此病机的基础上，进一步提出了“疏风宣肺，缓急止咳利咽”的治疗原则。主方多辛平开泄，重用“风药”，传统“风药”一般指具有升、散、行、通、透、窜的特点的药物，当代医家江尔逊曾提出“风药畅气”学说，认为疏风解表之药既可驱邪外出，又调畅气机，肺气调畅，宣降有序，则咳嗽自愈。风药药味轻薄，可顺应肺气宣发之势，以达到祛风外出之效。晁恩祥教授临床常用“风药”如炙麻黄、紫苏叶、紫菀、苦杏仁、蝉蜕、地龙、前胡、百部、枇杷叶、牛蒡子等。处方上视兼症之轻重予以加减，兼寒者可加荆芥、桂枝，兼热者可加金银花、鱼腥草、黄芩、连翘，兼湿者可加陈皮、川贝母、茯苓，兼燥者可加麦冬、沙参、五味子。

2.2 稳定期以益气养阴为纲，注重肺脾肾同补

无论是手术过程中的失血，还是化疗导致的激烈呕吐，亦或是放疗使用的大热峻猛之剂，都是造成术后机体气阴两虚的重要原因，若感风邪，风为阳邪，久则必伤阴，咳嗽缠绵不愈则更进一步导致气阴两伤，正所谓“存得一分阴液，便有一分生机”，所以晁恩祥教授在咳嗽稳定期尤其强调益气养阴，其中又以肺脾之气阴为重，脾为肺之母，正气亏耗，脾土受损，气血津液无所生，则肺金无所养，顾护脾胃则可培土生金，临床上根据患者阴阳气血亏损程度的轻重，选药可有侧重，用量可有偏倚，但总则离不开“益气养阴”，常用药物有太子参、沙参、麦冬、五味子。沙参清养肺气，麦冬甘润肺窍，为清金润肺之要药。肺癌术后咳嗽虚实夹杂，但气阴两虚的病机贯穿疾病始终，尤以肺脏气阴亏虚为著，然肺主呼气，肾主纳气，前者为气之主，后者为气之根，金水相生，久咳则肺肾两虚，晁恩祥教授临床主方不拘于滋补肾阴，而以“益火之源，以消阴翳，壮水之主，以制阳光”为旨，选用黄精、枸杞子、山萸肉、女贞子等滋养肾阴的同时，佐以补骨脂、菟丝子、淫羊藿温补肾阳，补而不腻，温而不燥。《理虚元鉴》有言：“治虚有三本，肺、脾、肾是也”，肺脾肾三脏息息相关，一脏受损，极易影响他脏，晁恩祥教授临床用药兼顾多脏，固本培元，极大缩短了肺癌术后咳嗽的病程。

2.3 除邪务尽，解毒散结，痰瘀兼治

肺癌术后或因肺积除邪未尽，或因正气大伤，复感外邪，或因气虚、气滞，津亏，或因久病入络，皆可致痰瘀互结于胸，故对于术后久咳不愈者，晁恩祥教授强调“除邪务尽”，在临床上常加用活血化瘀，散结消肿之品如当归、茜草、夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草、葛根等，药物的选用强调“消而不伐”，少少二三味以解毒消积，清除余邪，而不可用大剂攻伐之品以防耗气伤血，然痰瘀邪毒属顽邪，攻伐力弱则如杯水车薪，故晁恩祥教授处方虽药物少，但用量常达20~30 g。治风先治血，血行风自灭，活血药的使用还能进一步增强组方疏风的功效，与宣肺疏风之药相伍，相得益彰。值得一提的是，很多疏风药物也能入血分，如葛根、紫菀等，《本草拾遗》言葛根：“生者破血。”《本草逢原》言：“紫菀，肺金血分之药。”朱震亨《活法机要》言：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”脾胃为后天之本，脾胃虚则痰湿成，气血生化无源，脉道不利，脏腑失养，痰瘀互根互生，晁恩祥教授常在方中加用陈皮、半夏、茯苓以健脾理气化痰，以绝生痰之源。痰瘀互结，法当活血化瘀，行气祛痰，痰瘀兼治，才能使气机调畅。余邪未尽、邪伏于内是术后咳嗽不可忽视的一个诱因，故活血与祛痰同用，一方面能清散机体内稽留的邪毒，斩草除根，另一方面能防痰瘀再生，死灰复燃。

2.4 寓调于补，重视调畅气机

肺主宣降，应金气而下行，肝主疏发，应木性而上行者共主气机升降，在维持人体气机正常运行上相互为用，缺一不可，肺气亏虚导致肺主肃降的功能失常，久之必将影响肝气升发之势，而导致整体气机的紊乱，另一方面，脾胃为人体气机的枢纽，属土居阳中，升降相因以转四脏，肺癌术后患者多见脾胃虚弱，气机周转失衡，晁恩祥教授临床用药上“寓调于补”，通过补益脾肺之气，畅达全身气机，气旺则升降自复，处方中也常辅以橘红、莱菔子、木香等以行脾胃之气，同时，针对肺癌术后因病而郁，肝气郁结而出现胁肋胀痛、胸闷不舒的患者，处方中常加用柴胡、白芍以疏肝柔肝，柴胡辛行苦泄，性善调达肝气，是疏肝理气之要药，常用剂量为15 g。重视全身气机的调畅，体现晁恩祥教授对“整体观念”的深入领悟，也是中医治疗肺癌术后咳嗽的一大优势。

3 用药特色

晁恩祥教授临床治疗肺癌术后咳嗽尤善用风药，对药物性味归经了然于心，通过四诊八纲结合药物的配伍取舍，屡见奇效。

3.1 灵活运用药对

肺脏以宣发肃降为特性，单用宣发之品驱邪难尽，宣发太过亦易损耗肺气，故常用收敛之药物以制约“风药”辛散之性，如炙麻黄与五味子配伍，炙麻黄性辛、微苦、温，归肺、膀胱经，疏风宣肺平喘，是开宣肺气之要药，五味子性温，味酸、甘，归肺、心肾经，善敛上滋下。二者一宣一敛，共调气机，恢复肺脏宣发肃降之功，同时又能相互制约，五味子制约麻黄辛散之性以防宣发太过，麻黄制约五味子收敛之性以防闭门留寇。常用的宣降配伍还有麻黄与苦杏仁、紫苏叶与白芍、蝉蜕与地龙等。除了宣降配伍外，酸性药物的配伍也是有着精妙之处，《黄帝内经》有云：“肺欲收，急食酸以收之。”欲敛肺气，非酸不用，临床上晁恩祥教授常将白芍与五味子配伍使用，白芍性味苦、酸、甘，五味子味酸，二者共用，酸甘化阴，一来敛肺气，二来滋肺阴，临床用于敛肺止咳往往能收获奇效。

3.2 注重与当代药理相结合

现代药理研究表明，地龙^[8]、麻黄^[9]、蝉蜕^[10]、苦杏仁^[11]能够舒张支气管平滑肌，解除气道挛急之势，解痉疏风药物能够拮抗组胺和乙酰胆碱（ACh）对平滑肌的收缩作用，降低气道阻力，改善肺功能。乌梅^[12]、白芍^[13]、五味子^[14]、山萸肉^[15]等酸性药物亦能够抗炎、舒缓气道，这些药物的使用，体现了晁恩祥教授对“风药”内涵的延伸。

3.3 一药多用，药取兼功

晁恩祥教授对药物的选用，力求在治疗主症的同时顾及兼症，如牛蒡子辛、苦而寒，除了能疏风宣肺，还能祛痰利咽，润肠通便，《本草纲目》中记载其“润肺解热，散结除风，得咽喉，理痰嗽，消斑疹，利二便，散诸肿疮疡之毒”。肺与大肠相表里，肺气不利，易致大肠传导失司，所以牛蒡子在治疗兼有咽痒，大便不通等症状的风邪咳嗽时尤为适宜。又如紫菀辛、苦而温，归肺经，止咳平喘化痰，能入血分，咳嗽日久不愈，恐经脉瘀滞，以紫菀疏利肺经气血，既达宣肺之效，又防气血瘀滞之弊；蝉蜕味甘、咸，性凉质轻，既能驱风邪外出，又能平息肝风，以防肝风内动，外风引动内风，而致内外合邪。对药物功效的准确把握和适度延伸，是晁恩祥教授多年用药经验的积累和升华，晁恩祥教授用药，信手拈来，一药多用，药取兼功，直中病机，往往能使药方味少而力宏。

4 典型病案

患者女性，61岁，因咳嗽间作1年余于2020年7月12日就诊。患者2016年体检发现右肺下叶外侧段见磨玻璃结节，大小约4 mm×4 mm，边界尚清，未见分叶，患者无明显不适，定期至医院复查，2016—2018年，肿物逐渐增大。2018年1—6月期间患者体质量下降4 kg，2018年7月复查，CT显示：右肺下叶外侧段见一磨玻璃结节8 mm×8 mm，边界模糊，周围可见小分叶，考虑恶性可能大。遂于2018年7月至外院行右肺下叶肿物切除术，术后病理提示肺腺癌。术后患者开始出现怕冷、易疲乏，但未予重视。2018年9月外出游玩后逐渐出现咳嗽，干咳为主，偶咯白黏痰，夜间加重，无气促，无胸闷胸痛，间断外院就诊，予口服氯雷他定片，复方甲氧那明片后症状未见好转。2019年1月复查胸部CT：1）右肺肺癌术后，右肺内少许纤维灶，双肺钙化灶；2）双肺散在磨玻璃结节；3）右侧胸膜增厚；4）纵膈内稍大淋巴结（大者15.6 mm×8.1 mm）。肺功能：小气道功能障碍、气道高反应可疑阳性。刻下症见：咳嗽，气上冲感，晨起咯白黏痰、量少，咽痒，口干舌燥，怕冷，自汗，偶有腹胀、呃逆，纳一般，眠可，小便可，大便两日一行，舌淡红、苔白，脉细。西医诊断：肺癌术后，中医诊断：咳嗽病（风邪犯肺、气阴两伤），治法：疏风止咳、益气养阴。处方：紫苏叶10 g，枇杷叶15 g，燀苦杏仁10 g，炒牛蒡子15 g，蝉蜕10 g，紫菀15 g，地龙10 g，太子参25 g，麦冬15 g，半枝莲25 g，白花蛇舌草25 g，砂仁15 g，甘草片10 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2020年7月19日2诊，服药7剂后，患者咳嗽、气逆感较前明显好转，咽痒、腹胀消失，口干舌燥缓解，仍有怕冷、汗多，大便每日一行，偏稀，舌淡红、苔白，脉细缓，在前方基础上去苦杏仁，加桂枝15 g，芍药15 g，黄芪20 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2020年7月26日3诊，咳嗽已基本缓解，怕冷、汗多好转，大便可，舌淡红、苔白、脉滑。在前方基础上去牛蒡子、蝉蜕，加五味子10 g，黄精15 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2020年8月10日4诊，患者已无明显不适，嘱患者饮食清淡，忌辛辣刺激之品，忌烟酒，坚持肺康复训练，6个月后复查胸部CT。

2021年2月随访：咳嗽未再发。

按语：本案患者年过六旬，脏腑亏虚，肺癌有形之实邪长时间瘀积体内，损耗正气，肺癌根治术虽祛实邪，亦耗气伤血，《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”患者外出正值金秋之季，风邪正盛，燥气当令，风邪犯肺而发为咳嗽，燥伤气阴则出现口干舌燥、痰少质黏、自汗等症。晨起阳气升发，驱邪外出，故本案患者晨起咳嗽明显；肺与大肠相表里，肺失宣降，则大肠传导失职，胃肠相连，肠腑失于通降则胃失和降，胃气上逆则见腹胀，呃逆。结合舌淡红、苔白脉细可辨证为“风邪犯肺、气阴两伤证”，治当“疏风止咳、益气养阴”。急则治其标，一诊时风邪为患，故晁恩祥教授在治疗上选用苏叶、枇杷叶、蝉蜕、牛蒡子、紫菀等大量辛散之药以祛邪外出。辛散之药多兼具调畅气机之效，既祛风邪，又畅气机，用于兼有腹胀、呃逆等气机不畅的风邪咳嗽可谓事半功倍。手术切除肺癌难以保证除邪彻底，同时胸部CT提示双肺多发磨玻璃小结节，应警惕毒邪残留，驱外邪的同时还应注意清伏邪，故方中用半枝莲、白花蛇舌草此类清热消肿散结之品。燥易伤肺，患者已出现气阴两虚之象，应及时补益气阴，以防燥伤肺络而出现咳血，故方中加入太子参、麦冬以益气养阴。此阶段虽有补益气阴之药，但全方仍以疏风止咳为主，滋阴药多收敛，疏风药多辛散，此时重用滋阴恐致闭门留寇。2诊时咳嗽已明显好转，腹胀消失、大便偏稀，故在前方基础上去滑利之苦杏仁，怕冷、汗多未见明显好转，考虑体虚营卫失和、卫外不固，故加桂枝、芍药调和营卫，黄芪益气固表以增强止汗之功。此患者虽缠绵2年余，气阴已伤，法当大幅益气养阴，然腠理开，卫外不固，外邪仍在，一味补益犹如开阀注水，终是徒劳，故2诊在祛除风邪的基础上辅以益气固表。3诊时患者邪去十之八九，正气来复，卫外已固，此时当固本培元，益气养阴，故在2诊基础上适量减少风药的使用，加用黄精、五味子以滋阴敛肺。此医案充分体现晁恩祥教授治疗肺癌术后咳嗽时，攻补并举，以驱邪为主，调补为辅的治疗思路，切中病机，疗效显著。

5 小结

咳嗽是最常见的肺系疾病，多以内伤与外感分型，普通咳嗽可因外感淫邪、饮食不节、情志内伤、肺脏自病等引起，病位在肺，可涉及五脏六腑，外邪伤肺，可有风寒证、风热证、风燥证；饮食伤脾，脾失运化而致痰湿内阻证；痰湿日久，素体热盛，可有痰热壅盛证；情志不调，肝郁化火可有肝火犯肺证；咳嗽日久，可有肺阴亏虚证等。而肺癌术后咳嗽患者，素体本虚，加之金刃伤正，而致脏腑气阴两虚，在此基础上，外感邪实，内外合邪，发为咳嗽，其病性以虚实夹杂为主，在病程不同阶段邪实与正衰程度各有轻重，多缠绵难愈。晁恩祥教授针对不同阶段咳嗽的病因病机，采用疏风止咳、益气养阴、解毒散结、调畅气机的整体治法，灵活运用各种“风药”，收效甚佳。此类患者因素有本虚，更易感受外邪，故日常生活应更加注意个人防护，避风寒，畅情志，勤锻炼，增强抵抗力，以固本御邪。