抑郁症是一类严重威胁公众身心健康的情感类精神疾病，临床主要特征表现为持续而强烈的情绪低落或愉悦丧失，伴有认知、行为、自主神经等方面症状。本病发病率较高，有研究显示中国抑郁症终生患病率达3.4%，部分患者存在自伤、自杀行为，严重者可能因此死亡，然而本病治愈率低，患者经济负担重，使本病成为推进健康中国建设，提高人民健康水平的一大障碍^[1]。目前本病病因与发病机制尚不明确，现代医学治疗手段存在一定瓶颈，临床治愈率不理想，常用抗抑郁药物存在副作用大、易复发等不足，严重影响患者治疗积极性^[2]。

根据抑郁症临床表现，可归属于中医学“郁病、百合病、脏躁、癫证、梅核气”等范畴^[3]。中医审证求因，中国历代医家对本病有着深厚的理论认识和丰富的诊治经验，故在其防治中能够发挥重要作用。

杨震教授系第四届国医大师，首届全国名中医，中医内科主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事医教研工作60载，躬耕杏林，勤学钻研。承丹溪学派思想，继黄元御学术特色，倡导“相火气机学说”理论。创新性提出“六型相火”，丰富完善相火理论体系，应用“治肝五论”指导肝胆病临床诊治，总结“治肝十法”，形成经验方40余首。临证擅治肝病、郁病、心病等内科杂病。

杨震教授临证重视肝脏体阴用阳的生理特点，肝主藏血故曰体阴，肝主疏泄故云用阳。结合肝主气机理论，认为肝脏疾病的发病多为气血阴阳的失调和紊乱。抑郁症病因多源于肝，所谓“肝为万病之贼”，治疗应从气血阴阳、气机升降，脏腑虚实等方面入手，同时应对患者及家属进行心理疏导，减轻其心理负担。现将其治疗抑郁症的经验总结如下。

《临证指南医案·肝风》曰：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。” ^[4]提出肝体阴用阳的生理特点，肝主藏血，以血为体，血为阴，故体阴；肝主疏泄，以气为用，气为阳，故用阳。一体一用，刚柔相济，调摄脏腑气血正常运行。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”《素问·四时刺逆从论》曰：“血气内却，令人善恐……血气上逆，令人善怒。”表明气血调畅与否直接影响精神情志，脏腑气血在体内变动可引起情志变化，进而诱发精神疾病^[5]。杨震教授认为抑郁症的发生，多与患者性格禀赋、五志七情关系密切，另外受学习、生活、工作环境等因素影响，与家庭教育、社会经历等因素亦有关。同时，杨震教授指出根据肝脏体阴用阳的生理特点和本病多为气血阴阳失调的病机特点，治疗时应“明气血”“辨虚实”，强调“肝郁”和“液虚”的标本关系。杨震教授认为本病初起在气，气郁为主，日久气郁化火，耗伤阴津，炼液为痰。病久入血分，灼伤阴血，甚则化生瘀血。后期由实转虚或虚实夹杂，乃郁热相火伤阴所致。提出病机初期以情志不调，肝郁气滞，疏泄失职，脾胃运化受阻，肺脾升降失常为主。中期则为气郁日久化火，郁热相火上扰心神，魂魄不安；甚则气机失调，血行不利，发生气滞血瘀。后期多为郁热相火伤阴，可自伤肝阴，中伤脾阴，下伤肾阴。病位初起在肝、脾，进而损及肺、胃、心、肾等脏腑。治疗本病分期论治，初期辨气血阴阳、调气机升降；中期清相火、解郁热，兼活血化瘀；后期补益阴血，防治火邪伤阴。治疗过程中心理疏导贯穿始终。

1 疏肝解郁调气机升降

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝脏的疏泄功能对于气机的正常运行具有保障作用，使肝脏的功能活动与情志的关系十分密切。气机郁结是抑郁症的基本病机。有研究表明，肝气郁结型抑郁症占较大比例^[6-7]。中医认为本病系情志失调导致肝气郁滞，疏泄失职出现的一系列证候，由此导致五脏六腑一系列的病理变化，故肝郁气滞是本病病理基础。杨震教授认为本病由于患者平素性格内向，多疑善虑，或情志不畅，引起肝气郁结，气机受阻，故形成肝郁气滞之证。临床表现常见：精神抑郁，情绪不宁，胸闷，易惊，喜太息，食少，嗳气；或咽中异物感，胁肋胀痛或疼痛无定，时痛时止；平素月经量多，伴血块；舌淡暗，苔薄白，脉弦滞^[8]。正如《黄帝内经》中云“百病生于气也”“忧愁者，气闭塞而不行”。巢元方《诸病源候论》曰：“肝脏病者，愁忧不乐，悲思嗔怒，头旋眼痛，呵气出而愈。”可见情志失调，气机阻滞而致病。据《黄帝内经素问吴注》“肝木喜条达而恶抑郁，散之则条达”的特点及“木郁达之”的治疗原则，治以疏肝解郁，自拟经验方疏肝理气汤。方药组成：柴胡、白芍、枳实、甘草、青皮、郁金、丹参、香橼、川芎、栀子、苍术、神曲等。全方以张仲景的四逆散为君，主调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾；臣以“青金丹香饮”加强疏肝行气作用；佐以越鞠丸理气解郁。诸药合用，使肝木条达，气郁得解，气机运行恢复，诸郁即散。本方疏肝理气之性较强，不宜久服。

2 疏肝凉血散郁热相火

张元素在《珍珠囊·去脏腑之火》中创造性地提出“肝火”的概念。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》提出“气有余便是火”，情欲为动“火”之因。后经历代医家不断补充完善，最终形成“肝郁化火”的理法方药治疗体系，至今仍有效指导临床实践。杨震教授认为本病进一步发展则出现郁热化火。若情志失调，肝郁气滞，日久化热，则郁热相火内生，灼伤阴津。正如《医醇剩义·郁火》述：“所欲不遂，郁极火生，心烦意乱，身热而躁”。临床表现为：情绪抑郁严重或烦躁失眠，胁部不适，咽干，尿黄，便秘，舌质淡，边尖部较红，舌苔薄白或黄，脉弦稍数。治疗本证应考虑到“相火论”中“内火迫阴”问题，综合采用疏肝、平肝、抑肝、调肝、柔肝之法，自拟解郁合欢汤以疏肝凉血，解郁生津。方药组成：合欢皮、佛手、香橼、郁金、天冬、麦冬、白芍、白茅根、大青叶、牡丹皮、茜草等。方中佛手、香橼理气疏肝；郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴；白芍、牡丹皮柔肝调肝，配白茅根以酸甘化阴；天冬、麦冬凉血滋阴以养肝；大青叶、茜草清热凉血，兼化瘀通络。全方共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴之效。

3 疏肝宁心安魂魄之居

肝藏血舍魂，心主血藏神。肝胆互为表里，肝气郁结，郁久化热，郁热相火上扰心神，则魂魄不宁，心神不安。《类证普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬，若离体也。”表明肝有邪气，魂不归肝，心不藏神。杨震教授认为此类神魂不宁的精神性疾病，治以疏肝宁心，镇惊安神。临床表现常见：胸胁胀满，烦躁惊狂，身体困重，难以转侧，失眠多梦，舌红，苔薄白，脉弦紧。病机为肝气郁结化火，郁热相火上扰心神，心神不宁，魂魄不安。治以疏肝宁心，镇惊安神。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：醋柴胡、生龙骨、黄芩、党参、桂枝、茯苓、清半夏、大黄、生牡蛎、生姜，大枣、炒酸枣仁等。方中用小柴胡汤疏肝解郁、扶正祛邪，龙骨配牡蛎以重镇安神，宁心定魄，半夏配茯苓化痰宣窍、宁心安神，桂枝以通阳和表，大黄以泻热清里，加酸枣仁安神助眠。

杨震教授强调治疗抑郁症要注重心理疏导。《灵枢·本脏》云：“志意和则精神专直，魂魄不散……五脏不受邪矣。”中医认为，人体七情和脏腑的生理病理密切相关。若精神安静调和，则人体正气充足，脏腑安宁，百病不生。因此对于本病患者，诊治时要进行充分的沟通和交流，改变其心理状态及行为，鼓励其树立战胜疾病的信心，从而达到促进疾病康复的目的。正如《灵枢·师传》所述：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。^[9]”

4 典型病案

患者女性，16岁，初诊（2012年10月9日）：主诉右手抖动1年。患者平素性格内向，情绪易激惹。1年前出现右手抖动，写字时抖动明显，影响正常书写，伴情绪抑郁。在西医医院求治，诊断：抑郁症，予抗抑郁治疗，患者情绪有所好转，但仍书写困难。针灸治疗2个月后有所好转。1个月前患者上学后再次出现右手明显抖动，遂来本院求诊。现症见：情绪差，易激动，记忆力减退，乏力明显，自汗，嗜睡，不易醒，体质弱，易感冒。舌淡暗，边有齿痕，舌尖红，有裂纹，左脉沉细弦，右脉弱。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证（木火扰神、伤阴动风），方选柴胡加龙骨牡蛎汤合自拟解郁汤加减，治以清热解郁，镇惊安神。方药组成：柴胡12 g，清半夏12 g，党参10 g，炒黄芩12 g，白芍12 g，枳实15 g，生龙骨（先煎）20 g，生牡蛎（先煎）20 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，茜草12 g，麦冬15 g，佛手15 g，炙甘草6 g，百合20 g，郁李仁20 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2012年10月16日）：右手抖动较前明显好转，情绪亦好转，可正常书写，食纳尚可，仍嗜睡，大便稍干，小便调。舌脉同前。原方继服，14剂痊愈，随访1年，未再发病。

按语：抑郁症主要临床表现多样。本案患者因家长管教过严导致情绪易于激动，烦躁不安，右手抖动无法书写和上学。加之西医院抗抑郁治疗疗效不佳，加重了患者和家长的惊恐心情。本案患者因脏气不足，邪热内伏，加之情志不畅，肝气郁结，郁而化火，郁热相火上扰，心神不宁，出现情绪差，易激动。郁热相火伤阴，致筋脉失养，虚风内动，故出现右手抖动。《伤寒论》用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，“胸满烦惊……一身尽重，不可转侧者”，其病机是肝胆之气不宁，邪怫郁经络。本案患者用其和解清热，重镇安神，柔肝息风，配合自拟解郁汤（合欢皮、首乌藤、茜草、麦冬、白芍、佛手等）以理气解郁，养阴安神。本案辨治准确，组方精当，切中病机，故取得神效。

5 结语

随着中国社会经济进入高速发展时期，社会竞争日趋激烈，人们工作学习压力增大。由于个体心理压力大，受社会、生活因素等影响，使抑郁症发病率逐年上升。然而抗抑郁药治疗副作用大，撤药困难，停药后复发率高且患者依从性差等缺陷，使临床应用受到限制。国医大师杨震教授从医期间潜心钻研郁病的治疗，形成独具特色的学术经验，临床取得满意的疗效。本病临床辨证需全面仔细，治疗不泥于一法一方，方可达到“气血冲和，百病不生”。