内毒致病继承于毒邪致病理论，是中医论治疾病的重要病机^[1]。随着中风、胸痹、消渴、癥积等慢性难治性内伤杂病成为危害人类健康的主要疾病。内毒致病理论顺时而为，成为了现代医家论治慢性、复杂性、难治性疾病的核心病机之一，达到了前所未有的重视高度^[2]。内毒致病理论被广泛应用，已形成了一定的规模，但理论的源流及病机证治，尚缺乏更为系统梳理，是目前急需解决的重要问题。本文对内毒致病理论历史源流，及病因病机、治则治法、理论发展进行了探析，以期能为内毒致病理论的临床应用及科学研究提供新的思路。

1 理论源流梳理 1.1 内毒致病理论的萌芽期

秦汉时期构建了毒邪致病理论，并对毒邪致病的概念、定义、病因、证治等进行了阐述，是内毒致病理论的思想渊源。无论外毒、内毒，其本源皆为毒。如《说文解字》所言“毒，厚也”，毒具有厚重、太过、损害强烈之义。如《黄帝内经》所言“正气存内，邪不可干，避其毒气”“有毒无毒，所治为主”。《黄帝内经》中对于毒在病因、病机、治法、药性等各方面进行了阐述。《华氏中藏经》中首次将毒与邪合并而论，提出“毒邪”一词。由此，毒邪是毒为病因病机的高度概括。如《伤寒杂病论》所言“假令脉浮数，按之反平者，为外毒；脉数大，按之弦直者，为内毒”，对毒邪进行了内外区分，首次提出了“内毒”一词。

1.2 内毒致病理论的形成期

晋隋唐宋时期对毒邪致病理论进一步细化分类，丰富了内毒致病的理论内涵。如《诸病源候论》对毒邪病因病机进行了详细的归纳记载，包括风毒、寒毒、热毒、疫毒、湿毒、痰毒、虫毒、蛇毒等30余种内外毒邪^[3]。《三因极一病证方论》所建立的“三因学说”对于毒邪进行病因分类，除金创、食毒、药毒、虫毒、蛇毒等特定毒邪外，也可分为外毒与内毒两大类。如《养生要集》所言“触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至”。《小儿卫生总微论方》所言“乃胎毒所攻而生”，此时提出了痰毒、瘀毒、胎毒等多种内毒。

1.3 内毒致病理论的发展期

明清时期形成了涵盖病因、证治、方药等各方面，较为完整的内毒致病理论体系。如《医医琐言》所言“毒之所在病必生焉。其发也，或自外而触冒，或自内而感动，病之已成，千状万态，不可端倪”。对外内毒进行了明确的区分，强调了内毒作为一种独立且重要的病因病机。如《金匮要略心典》所言“毒，邪气蕴结不解之谓”，对内毒所成的病机进行了高度概括，成为后世以“邪盛化毒”“邪蕴成毒”区分外内之毒的重要理论依据^[4]。如《医学纲目》所言“脑疽皮浓难得破穴，须急发内毒，使破穴方可”。《医宗金鉴》所言“疔疮先刺血，内毒宜汗泻”。针对内毒的治疗，建立了有针对性的治法。亦如《类证治裁》认为体表瘰疬瘿瘤等疾患，多由气郁痰结、内毒损害而成，建立了消毒化坚汤、消核丸、海藻溃坚汤等方药。

2 病因病机辨析 2.1 以阴阳辨病性

《黄帝内经》曰“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，阴阳作为中医理论体系的核心思想，是阐述病因病机的根本原则。内毒按阴阳划分是最直观的认识。如《金匮要略》记载“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”，首次以毒对疾病进行了命名，并以阴阳进行了病因病机的辨析。如《诸病源候论》所言“阴阳毒病无常也，或初得病便有毒，或服汤药，经五六日以上，或十余日后不瘥，变成毒者”，阴阳毒可为内生毒邪，或因外感内生转化，或久病内郁而成。内毒之阴阳属性，可因个体所禀赋阴气阳气的盛衰不同而致，如《伤寒总病论》所言“假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也，素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也”。内毒之阴阳，乃所中阳经、阴经之不同，如《先哲医话》所言“阴毒病发于阴经，阳毒病发于阳经，故异名而已”。内毒之阴阳，为所在病位的表里深浅差异^[5]，如《金匮要略心典》所释“邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也”。内毒之阴阳，亦可为证候之寒热差异，如《敖氏伤寒金镜录》所言“寒极曰阴毒，热极日阳毒”。可见，以阴阳辨析内毒病性，总括了个体禀赋、经络、表里、寒热等多种病因病机要素。

2.2 以内外辨病源

内毒的认识具有由外至里的发展过程。认识内毒的最早意识形式，主要是借助外毒向内侵袭伏藏，由里转化、损害机体而成。如《黄帝内经》所言“冬伤于寒，春必病温”，《伤寒杂病论》所言“寒毒藏于肌肤，至春变为温病”“更遇温热，变为温毒”。《诸病源候论》所言“此由风气相搏，变成热毒”。外感邪气可内伏机体，久郁转化，而内生温毒、热毒。此后，医家逐渐淡化了外邪藏内化毒的限制，直接探讨了内生化毒的病因病机。如《寓意草》所言“外因者，天行不正之时毒也，起居传染之秽毒也。内因者，醇酒浓味之热毒也，郁怒横决之火毒也”。《咽喉脉证通论》所言“因食膏粱炙煿厚味过多，热毒积于心脾二经”。对毒邪的病因以内外进行了明确的区分，强调了饮食不节、情志不畅等内在因素可化生内毒。此外，在病机的探讨中，明确了体内湿、痰、瘀等病理产物，以及气血津液等精微物质，亦可转化生成内毒^[6]。如《华佗神方》所言“大者谓之恶核，小者谓之痰结，毒根最深，极不易治”，《杂病源流犀烛》所言“郁火凝结，久成痰毒”，《医医琐言》所言“精郁则为毒”。其中，“郁”而导致的邪气郁滞，积聚不散，为内毒生成病机之关键，包括病邪堆积，气机失调，病程长久等多种要素。可见，内毒的生成，可由风寒等表邪伏藏于里，亦可由体内痰瘀，甚至津液等各种物质转化而成。

2.3 以气血辨病势

气血既可化生内毒，亦是内毒病势转归的判断依据。如《周慎斋遗书》所言“凡毒，血气不足而成；气血凝滞，毒之所由发也”。《重订广温热论》所言“毒火盛而蔽其气瘀其血”。气血与内毒具有紧密的关系，气血亏虚，正不抗邪，以及气滞血瘀，积聚凝滞，皆可化生内毒^[7]。亦如《痧胀玉衡》所言“入于气分，则毒中于气而作肿作胀。入于血分，则毒中于血而为蓄、为瘀”。《高注金匮要略》所言“气分属阳而受毒，故曰阳毒”“营血属阴而受毒，故曰阴毒”。对内毒致病的病机病位层次，具有在气在血的差别，从而产生复杂多变的症状表现，及深浅、轻重不同的病势。如《黄帝内经》所言“壮火食气”“阳盛则热”。内毒若生于气，以其气有余便是火，则易生热毒、火毒，而致气满肿胀，津液干涸，狂躁惊怵等。如《慈幼新书》所言“血脉相乱，蕴毒于内”。《圣济总录》所言“毒热内瘀，则变为瘀血”。内毒若生于血，以其血变为瘀，则可变生瘀毒。瘀毒内生，则致气血运行失调，筋脉脏腑失养，而见脉道瘀阻，肌肤甲错，癥瘕积聚等。可见，气血可辨内毒之病势，若毒在气分，易生无形火热，病情相对轻浅，若毒在血分，则与有形瘀血相结，病情往往较重^[8]。

2.4 以脏腑辨病位

内毒可波及脏腑，导致机体形态功能失常。如《华氏中藏经》所言“畜其毒邪，浸渍脏腑”“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑畜毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也”。然因脏腑阴阳属性的差别，内毒若侵袭脏可为阴毒，病位较深，若侵袭腑可为阳毒，病位较浅^[9]。如《景岳全书》所言：“盖在脏在骨者多阴毒，阴毒其甚也；在腑在肤者多阳毒，阳毒其浅也”“痘自里而出于脏，其毒深，故久热而难出为重；疹自表而出于腑，其毒浅，故暴热而易出为轻”。内毒所伤脏腑不同，其证候表现不一。若内毒中于心，则多见失神，斑疹，惊悸；若内毒中于肺，则为咳嗽，喘憋，若内毒中于脾，则多见腹痛，呕吐，泄泻；若毒归于肝，则多见闷乱，水肿，抽搐；若内毒中于肾，则多见腰痛，面黑，肢冷。内毒也可中于不同六腑，其若中于胃肠，可见痢疾、泄泻、便血，若中于膀胱，可见小腹满胀，溺血。此外，如《景岳全书》所言“多由心肾不交，积蕴热毒”。《洞天奥旨》所言“况疮疡之毒，皆出诸脏腑乎”“若肾精不足，而泥丸内涸，无精以养，乃化为火毒”。《外科启玄》所言“一瘭疽乃心火热毒，见于五心作痛者。其状如泡疹而血赤，外形虽小而内毒热甚”，脏腑功能失调与不足，均可导致机体气机郁滞，精血失养，火热内攻，从而导致内毒化生。

3 治则治法特点 3.1 避邪防毒

如《黄帝内经》所言“避其毒气”，对于内毒的治疗，应始终强调预防为先^[10]。内毒既可因感邪内藏，伏而后发，又可由内化生。因此，对于内毒的“避邪”治疗，应当包括“避外感”与“防内生”两方面，以绝生毒之源。如《黄帝内经》所言“虚邪贼风，避之有时”，对于外邪伏内，转化而生的内毒，应主动避免接触大风苛毒，时行疫气等不正之气侵袭机体。如清代喻嘉言提出“内因者，醇酒浓味之热毒也，郁怒横决之火毒也”，为防止内毒的由内而生，当避免嗜食肥甘厚味，过饮醇酒，五志过极，不当养身等。在各种病邪转化生成内毒的过程中，郁是促进内毒化生的核心病机。如《素问玄机原病式》所言“令郁结开通，气液宣行”。开郁的治疗，是防治内生之毒的关键，其治法常以调通气血与安和脏腑为要。气血与脏腑是气机升降的始动之源与有形之体。元气亏虚，则致气血郁滞，进而可聚寒热痰湿等邪不散，积而化生内毒。如《证治汇补》所言“有本气自郁而生病者，心郁昏昧健忘，肝郁胁胀嗳气，脾郁中满不食，肺郁干咳无痰，肾郁腰胀淋浊，不能久立，胆郁口苦晡热，怔忡不宁”。脏腑气机郁滞，则致功能失用，精神失守，饮食失运，代谢失常，而生内邪，可积聚化毒，病证丛生。然气血与脏腑两者相辅相成，以其气血濡养脏腑而有形，脏腑化生气血而有源，故开郁治法当有所兼顾。如《医学正传》在郁病的治疗中所强调“是以治法皆当以顺气为先，消积次之，故药中多用香附、抚芎之类，至理存焉”，气血之郁，当注重行气活血之法，可选用香附、川芎、当归等，使气血通畅，消散积聚，则诸邪无所依，内毒无所生。脏腑之郁，当针对脏腑所司不同，而予疏肝，宣肺，宁心，健脾，益肾，和胃，通腑等治法，以通其气，而强脏腑之功，以抗内毒。

3.2 祛邪解毒

如《疡科心得集》所言“毒气之流行亦无定位”。人之五脏六腑、经络百骸、皮肉筋骨、腠理孔窍，皆可藏生内毒。如《黄帝内经》所言“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”，对于内毒的治疗，可根据毒邪所生之病因及病位，因势利导，祛除病邪，采取“内以清毒，外以排毒”之法。外感邪气伏藏而化生内毒，需用辛散解表透邪之法，促使内毒随汗透解。如《金匮要略心典》所言“其蜀椒雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳”。升麻鳖甲汤中加用辛温之品雄黄、蜀椒，且治当取汗，力求升散透达，由表而解毒^[11]。正所谓“治毒先祛邪，邪去毒自化”，针对痰、湿、热等病理产物化生内毒，可采用清热解毒、利湿解毒、化痰解毒、活血解毒等相应治法。如《千金要方》所言“凡除热解毒无过苦酸之物，故多用苦参、青葙、艾、栀子、葶苈、苦酒、乌梅之属”。可用苦酸之药，行清热解毒之法，方如黄连丸、黄连解毒汤等。如《青囊秘诀》中从内毒论治痔漏疾患所提出“虽有内痔外痔之殊，而其为湿毒则一也。治之法，何能舍湿毒而他求乎”“故刀线不可轻用，惟有消湿热之毒，内治为佳”，治疗时严戒酒色，并通过运化脾胃，以清湿热之源而解内毒。对痰毒的治疗，需兼调肺、脾、肾及三焦等脏腑功能，以利水湿，化痰积，清郁热而解毒，方可用半夏散方、旋覆花散方等。此外，风寒痰湿瘀热等病邪，如若化生内毒，常积聚相结，久郁不散而成^[12]。因此，在内毒的治疗中，当于行气活血、清热化痰等相应治法中，配伍散结药物，以消积聚，如胆南星、薏苡仁、夏枯草、浙贝母、瓜蒌、鳖甲、海藻、僵蚕等。

3.3 扶正托毒

如《黄帝内经》所言“邪之所凑，其气必虚”“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，内毒所生之所，必是正虚无力抗邪之处。因此，内毒的治疗，也当注重扶正为本。正虚不足，脏腑失和，可脾胃失运，而内生浊毒^[13]。在内毒的治疗中，当注重辨证施治，补虚培本，调和脏腑，可行温阳、滋阴、益气、养血、生津等有针对性的治法，以助正气抗邪解毒。此外，如《伤寒杂病论》在内毒治法中提出“宜升之，令其外出也；误攻则内陷，内陷则死”。《诸病源候论》所言“毒在胸膈，故宜取吐”。《外科正宗》所言“庶使内脓内毒有路而出”。对于内毒的治疗，需依据病势病位，采用汗法、吐法、下法、和法、排脓、消疮等，以顺势排毒外出，顾护正气。针对内毒的内陷，可予托毒之法，以培补正气，补益脏腑，托毒外出，方用神效托里散、托里消毒散等^[14]。内毒之治疗，当兼顾扶正抗毒与托毒外出，以使病势呈现由内向外，由深向浅，由重向轻，进而向愈的发展趋势。

3.4 调形安神

毒邪的特征是败坏形质。如《黄帝内经》所言“形与神俱”，形神实为一体，互生互用，不可分离^[15]。内毒对形质的损害，包括无形的神机与有形的形体。内毒的治疗应注重调形安神，积极修复毒邪所败坏的形神。内毒可败坏形体，向里腐败经脉骨髓，向外导致体表疮疡，导致急危重症。故应尽快修复内毒所败坏的形体，配伍强筋壮骨，敛疮生肌等药物，如牛膝、桑寄生、黄芪、白芷、三七、乳香、没药等，以缓危急。如《重订通俗伤寒论》所言“若夹毒攻而神昏迷者，血毒攻心也”。《重订广温热论》所言“溺毒入血，血毒上脑之候”。内毒亦可损伤神机，内攻心神，上犯脑窍，元神失用，出现失神、神昏、神乱、谵语、痴呆、中风等。故治疗时可配伍解毒护脑，清心安神，开窍醒神，补益脑髓，振奋心阳等治法，以复神机如常。内毒化生之所，往往深藏于交通狭细之处，气血流通之处，以致毒根顽固，胶着不化，暗耗形神。故治疗时亦可佐助通络解毒，辛香走窜，芳香利窍等药物，如水蛭、蜈蚣、麝香、冰片、牛黄、雄黄等，引药直达病所，深入化解内毒，以正本清源，顾护形神。

4 理论发展展望 4.1 理论创新

近现代时期融入了新的疾病诊疗理念和需求，进一步发展了内毒致病的理论体系。通过传承中医原创思维，对内毒病位、病机、病性及治法特点进行探索，扩展临床应用范围，是发展内毒致病新理论的重要路径。如王永炎院士构建了“毒损脑络”学说，创新性地解析并构建了内毒与络脉的内在关联，极大推动了中医脑病学科的发展，也为内毒致病理论的发展提供了新方向^[16]。由此，内毒损伤络脉作为现代临床难治性疾病的普遍且重要的病机切入口，被医家广泛应用于临床各科，如毒损心络、毒损肝络、毒损肾络、毒损肺络等。此后，通过借鉴“气液玄府”理论，王永炎院士进一步提出玄府为内毒所生之病位^[17]。孔光一教授建立了“三焦膜系”理论，提出外感邪气可侵袭伏藏外通性膜系而生毒，水浊痰瘀可阻碍内通性膜系而生毒^[18]。姜良铎教授提出内毒藏于“管道不通”，治疗时以“打通管道”作为总的治疗原则，创建了“通道排毒”的独特治法^[19]。“痰核化生内毒”是中医最初论治体表异物的重要病机，后被现代医家广泛引用，用于论治体内的动脉粥样硬化斑块、胃息肉、肺结节、甲状腺结节、肿瘤等病变^[20-21]。

4.2 方法创新

吸纳科学技术作为中医四诊范畴的延伸，形成中西结合的新方法，以揭示内毒的科学内涵及治疗原理，是当代内毒致病理论发展走向现代化的重要途径。结合生化、影像等现代科学技术所建立的新方法，可支撑内毒具备可视化的诊断和评价依据，以实现内毒研究数据的标准化和可量化。如利用超声、磁共振成像（MRI）、计算断层扫描（CT）等影像学技术观测血管斑块，可量化分析脂质坏死核、新生血管、纤维帽、溃疡、出血和炎症等斑块易损特征，作为动脉粥样硬化内毒及其败坏形质的客观表征^[22]。如针对肿瘤的标志物及影像成像，可定量或半定量的评估癌毒的毒量、毒力及毒势，以指导肿瘤的分期辨证论治^[23]。如借用血糖、血脂、高敏-C反应蛋白等生化检测的指标，医家提出了糖毒、脂毒、炎毒等，可有效表征内毒对体内环境的危害程度，并用以作为疾病风险和疗效评价的标准^[24]。如利用肠道菌群、蛋白质组学、网络药理学等组学技术，可从整体观的角度揭示内毒治疗的生物学基础。基于肠道菌群的高通量测序研究发现，清热解毒、活血解毒、化浊解毒等中药方剂，可多靶点调节菌群丰度，改善有益菌/致病菌比例，抑制脂多糖、内毒素等有害代谢物^[25]。

5 小结

纵观内毒致病理论发展的历史源流，其源自秦汉时期的毒邪致病理论，发展至明清时期，形成了相对完整的理论体系。阴阳、内外、气血、脏腑与内毒的病因病机具有紧密联系，为明确病因来源、证候表现、病位层次及病势转归提供了重要的辨证角度。内毒的治疗遵循防治相合的理念，以避邪防毒、祛邪解毒、扶正托毒与调形安神为主要的治则治法。内毒致病理论的发展通过充分吸纳现代医学理念及科学研究成果，以构建创新突破的新理论和中西结合的新方法，是促进理论发展走向成熟，实现现代化的重要路径。