多种原因导致肾脏结构损害和肾功能异常，细胞内外基质合成分解失常，形成肾纤维化，它是慢性肾脏病（CKD）进展的主要病理变化^[1]。肾纤维化病理过程中，相关炎症、感染使机体细胞因子活化、多种信号通路激活，其特点多表现为组织瘢痕化，成纤维细胞增殖，细胞外基质增多，最终导致肾小管间质纤维化或肾内小血管硬化^[2]。现代化技术根据肾纤维化病因，多采用扩血管、补充尿蛋白、利尿剂、调节免疫等药物，但并未找到特效治疗方药与措施。中医根据肾纤维化病理特点，追究其病因病机，认为肾阳虚是本病发生的关键，并且将肾纤维化归结为“水肿”“癃闭”“虚劳”等范畴，结合现代医学手段再进行选方用药，增强临床治疗效果，改善肾纤维化患者生存状况。

1 水瘀互结型肾纤维化概述及其内在机理

中医认为肾纤维化致病因素繁多，常见病理因素有水湿、风、寒、热、瘀，毒等。但临床观察患者致病因素并不唯一，常常多种因素混杂一起，治疗需寻其本，逐其标^[3]，根据肾纤维化患者的临床症状和舌脉进行辨别，可以看出肾阳虚患者多以水瘀互结之证较多，此类患者常因伤风受寒、食饮不节、肾脏久病等原因引发机体肾脏阳气亏虚，导致机体气血津液运行不畅，停滞于肾脏，聚生水湿瘀血，形成肾纤维化^[4]。此类患者多伴有畏寒、手足逆冷、纳差便溏、倦怠乏力、肢体水肿、血压升高、肌肤甲错等症状。

通过分析患者临床症状可知，畏寒肢冷，乃肾阳虚不能温煦肢体，血脉不通所致；肾阳不足，中焦之阳不生，难以运化水谷，故见纳差便溏；阳虚久病常可累积肾阴，致使肾气不能化生，故见倦怠乏力；肾阳可温煦五脏六腑，其不足，脾阳失于温煦，导致清阳不升，患者常感头晕目眩；脾阳虚，运化水液失司，阻碍阳气运行，从而加重肾脏水湿瘀血内生^[5]。此外肾阳与命门和三焦也密切相关，影响着机体的水液代谢，肾主命门，肾阳不足，相火失用，致使命门火衰，进而影响三焦气化^[6]。可见，肾纤维化疾病机理多为因虚致实，患者肾阳不足，影响其他相关脏腑，直接或间接影响机体水液代谢状态，形成水湿之邪，阻碍气血津液运行，进而导致瘀血内生。

2 “扶阳法”的由来与治法探索

早在《黄帝内经》中：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，就有“扶阳”思想的相关论述，提出人体阳气的重要性，而肾阳为人体阳气之根本，肾阳不足又是形成肾纤维化根本原因，所以扶阳法重在温肾阳。但纵观临床医家对于肾纤维化治疗大多采取活血清泄之法，用药多为大黄虫丸破血逐瘀消癥之类，虽直取有形积聚，然清泄消癥之法易伤人体阳气，故而多用于阳热之证，却不适用于阳虚水瘀之证。笔者认为对于肾纤维化阳虚寒凝，水瘀互结之证，辨证多与脾肾三焦脏腑有关，临床诊治当遵循壮肾阳，化水湿，清瘀血为根本治法，再佐以健脾升阳，疏理三焦，滋阴益阳等治法，故而确立扶阳三法，可时时补阳，适时疏导，保证肾脏阳气充足，气血津液运行无滞，使阴阳和顺。

3 扶阳三法运用指征

根据患者阳虚发展程度，可将水瘀互结型肾纤维化分为早期、中期与后期久病，分期对应扶阳三法：1）初期应以温肾通脉，疏利三焦为主，此时水湿已成而瘀血不重，治疗重点在于温阳利水，阳气生则自可运行血脉，使瘀血不治而自去，结合患者阳虚水肿特征，此法以舌胖大，舌质暗淡，脉濡细为应用指征。2）中期以扶阳升阳，祛瘀通络为主，此时水瘀并重，肾阳虚进而导致脾阳不足，水湿壅遏阳气，气血不畅瘀血加重，故而此法在扶阳基础上，增强升阳健脾与化湿祛瘀之力，结合患者出现脾胃相关症状，此法以舌胖大，舌质紫暗，脉濡涩为运用指征。3）后期阳虚久病，累积肾阴，导致机体阴阳两虚，阴伤则肾阳生化乏源，治法当以益火之源，阴中求阳为主，结合患者肾阴肾阳不足而表现出来临床症状，以左右尺脉细无力为主要运用指征。

3.1 温肾通脉，疏导三焦

叶天士《临证指南医案》指出“湿盛阳微”，此法用于肾纤维化初起，主以温阳利水。《素问》曰：“伤于湿者，下先受之。”肾者水脏，阳虚致肾脏水湿停滞，弥漫三焦，而水湿之邪又易阻碍阳气流通，影响肾脏气血运行，产生瘀血。对于湿重瘀轻之证，当以温肾助阳，蒸腾气化为主，以疏利三焦，促进水液代谢为辅。上文提出三焦为相火运行之通道，同时又是水液代谢的通道，故而肾阳充足可蒸化水湿散于三焦，输送膀胱，使水湿之邪从小便出，则水肿自消^[7]。待水湿尽去，阳气温煦推动血脉运行，肾络瘀阻自可畅通，此为温阳通脉之用。此外阳气具有温养作用，故而温阳可促进疾病受损组织再生。临床用药如麻黄，细辛之品，可直通少阴，启发肾阳，通利三焦，肾阳得复，阳生逐阴，病邪可去。此外医者应注意少阴本热标阴，所以易于寒化热化，临证应用此法应把握药物剂量，不宜为过，以防助热生邪。

3.2 扶阳升阳，祛瘀通络

肾纤维化进展至中期，水瘀并重，多归咎于脾肾阳虚，故采用扶阳升阳，祛瘀通络之法。《医门棒喝》曰“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞”。脾阳根于肾阳，脾肾两脏先天后天相互为用，生理病理上也相互影响。肾阳不能温煦脾阳，则脾不能“通调水道，下输膀胱”，致使清阳不升，浊阴难降，反聚生水湿之邪下注入肾，加重肾脏负担，阳气运行进一步受阻，肾阳失于推动气血之用，故而血瘀也随之加重，此时是水瘀互结型肾纤维化最典型的病理表现。因此临床治疗之时除扶阳温肾之外，还应健脾升阳，祛瘀通络。扶肾阳，能壮先天之阳以助后天之阳，温化水湿瘀血；升脾阳，可健脾举陷化湿，防水湿下注于肾^[8]。临床用药如升麻、黄芪之属，有升阳健脾之用，维护机体正气，防病邪传变。而瘀血较重患者，寻常活血祛瘀之品难达肾络，还需配伍虫类药，利水逐瘀，深达肾络，直取病邪。

3.3 益火之源，阴中求阳

“阴中求阳”治法多用于肾纤维化后期时间较长的患者，阳虚累及肾阴，导致机体阴阳两虚。此时水瘀之邪虽重，但忌大剂攻邪之品入肾，以防伤正。临床诊治需阴阳双补，不可单补肾阳，因阳无阴附乃无根之阳，机体不得药力，反助邪生火。张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”肾阴化生肾阳可保证阳气的充足，而肾阳消耗肾阴维持脏腑和机体气血津液的运行，二者互为载体，相互化生，又相互影响^[9-10]。不滋阴则肾阳如抽薪之火，明灭可先，不温阳难以化湿通脉，病邪难去，采用“阴中求阳”缓兵之法，待阳气恢复，可震慑诸邪，延缓疾病进展。久病患者除见水肿，蛋白尿等肾脏病变表现外，还兼有形体消瘦，精神萎靡，神疲乏力，此乃阴阳皆虚，不能化生肾气，而致气虚神疲。临床用药多以滋阴药为主，如生地黄、山萸肉、山药之属，再稍稍佐以补阳药和活血化湿之品，以补为攻。

4 以法为纲，分期论治 4.1 温肾通脉，疏利三焦

本法选用麻黄附子细辛汤合五苓散加减，方药如下：茯苓、生姜、附子、白术、麻黄、细辛、白芍、桂枝、猪苓，用于早期肾纤维化水重瘀轻之时。方中附子、麻黄、细辛用于启发肾阳，但应把握用量，只在于鼓舞肾阳以化病邪，少量为止^[11]，佐以生姜助附子温阳，助茯苓利水^[12]。白术、茯苓、猪苓助三焦疏通水道；桂枝暖三焦脏腑之元阳，温通血脉，增强全方温阳化气之用；白芍可利小便，给湿邪以出路，又可滋阴以防全方温阳之性太过；合方中还暗含真武汤之意，增强全方温阳利水之功，如《伤寒论》“少阴病……此为有水气……真武汤主之”所述。全方温肾阳、通血脉，助三焦气化，利水消肿。此外研究表明麻黄、细辛对于肾纤维化均具有改善作用，患者服用大量激素，导致机体毛细血管通透性改变，血液产生高凝状态，药理学认为麻黄除可利尿消肿外，还具有抗高凝和扩张血管的作用，阻碍瘀血的形成^[13]。还有研究指出细辛能减少尿蛋白产生，抑制转化生长因子-β1（TGF-β1）表达，阻止肾小管上皮细胞转分化，还可改善微循环，防止血小板高凝聚集，减少瘀血产生^[14]。

4.2 扶阳升阳，祛瘀通络

本法选用升阳汤加减，方药如下：黄芪、升麻、人参、当归、鹿角胶、巴戟天、肉桂、白术、地龙、水蛭、炙甘草、薏苡仁、泽泻，用于中期肾纤维化水瘀并重之时。方中升麻、黄芪、人参合用可健脾益气升脾之清阳，与白术、薏苡仁配伍有助脾脏运化水湿之用。国医大师张大宁认为升麻可升举脾阳，运化中焦水湿之邪，以防浊阴下注，常用于多种慢性肾脏病治疗^[15]。鹿角胶、肉桂、巴戟天温阳扶正以固本，当归、泽泻祛瘀逐湿以治标。地龙、水蛭深达肾络，利水逐瘀，同为血肉有情之品，性善攻逐走窜，破血逐瘀，《素问》云：“瘀血不去，其水乃成”，血瘀形成之后，又与水湿相互影响，缠绵难祛，而水蛭、地龙对于祛除肾络中顽固交结水瘀之邪具有良好效果^[16]；全方温肾阳，助脾升清降浊化湿，通肾络，除瘀血。

4.3 阴中求阳

本法选用金匮肾气丸加减，方药如下：生地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、炮附子、党参、当归，用于后期肾纤维化阳虚久病患者。此时患者患病日久，阴阳俱虚，正气无力抗邪，常伴有少气懒言，少力易睡等症。《灵枢》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭。”阴不足，扶阳则阳无所依，虚不受补。方中生地黄甘寒以滋阴养血；党参、山药、茯苓性平，合用有益气健脾利湿之功，防地黄滋腻碍胃，祛邪而不伤正。血不利则为水，当归、牡丹皮、泽泻配伍活血利水，水瘀同治。少量桂枝、附子微微生火，化阴为阳，阴阳相合又可化生肾气^[17]。全方重在阴中求阳，化生肾气，增强正气以抗邪。

5 典型病案

患者女性，47岁，2022年2月15日求诊于本院。主诉：双下肢水肿1周。患者平素手脚难温，近期体质量下降，现畏寒肢冷，四肢倦怠，恶心呕吐，不思饮食，大便日行1次，质黏偶有便溏，小便频多伴泡沫尿，口唇指甲发白，舌紫暗胖大有齿痕，脉紧涩。查体：肾功能异常，且持续一年有余，尿常规检查伴微量镜下血尿，患者B超显示：血流信号减少，双肾萎缩，左肾8.5 cm×4.1 cm×2.2 cm，右肾8.6 cm×4.4 cm×2 cm。病理检查：光镜下部分肾小球局灶性病变，节段小叶硬化，还可见透明样物质在受损毛细血管襻内皮细胞下沉积，且硬化区有泡沫细胞形成；免疫荧光检查在硬化区发现C3、免疫球蛋白M（IgM）及C1q呈不规则颗粒状分布；电镜下肾小球上皮细胞呈广泛性足突融合，系膜基质增多，有电子致密物沉积。肾功能：血Cr：149 μmol/L，血BUN：8.1 mmol/L，肾小球滤过率（eGFR）：35.66 mL/（min·1.73 m²），β2-微球蛋白：4.0 mg/L；电解质：血钾：4.3 mmol/L；血压检查：165/95 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）；尿常规：尿蛋白3+，尿蛋白定量4.87 g/24 h；肝功能未见异常。西医诊断：慢性肾脏病Ⅲ期，局灶性节段性肾小球硬化。中医诊断：肾衰病，辨证为水瘀互结证，治以扶阳升阳，化瘀利水。处方：干姜10 g，鹿角胶5 g，肉桂10 g，黄芪30 g，升麻10 g，茯苓10 g，白术10 g，薏苡仁20 g，地龙10 g，水蛭3 g，当归10 g，熟地黄10 g，白芍10 g，蒲黄10 g，炙甘草10 g。予中药汤剂，28剂，每日1剂，浓煎取200 mL，早晚分服。

2022年3月15日2诊：患者畏寒肢冷症状减轻，双下肢水肿减轻，饮食渐复，泡沫尿明显减少，便溏偶发，劳累后常感腰膝酸软，舌紫暗，脉濡涩。血压150/82 mmHg，尿常规：尿蛋白2+；24 h尿蛋白定量3.07 g/24 h。中医诊断：肾衰病，水瘀互结证，治以扶阳升阳，化瘀利水。上方去熟地黄，加续断10 g，杜仲10 g，牛膝20 g。

2022年5月14日3诊：患者畏寒肢软等症状得以缓解，且水肿症状改善，夜寐差，易于紧张焦虑，尿中还可见泡沫，余未诉不适，二便可，舌暗，脉濡。化验显示：尿常规2+，24 h尿蛋白：2.15 g/24 h。上方加酸枣仁10 g。

2022年8月14日4诊：患者纳可食复，双下肢水肿和泡沫尿明显好转，大便正常，偶有畏寒症状，口唇指甲淡红，腰酸乏力减轻，舌质暗，左右尺脉少力。血压140/80 mmHg，尿常规：尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量：0.95 g/24 h，肾功能检查：血BUN：5.8 mmol/L，血Cr：125 μmol/L，eGFR：44.10 mL/（min·1.73 m²）。上方去水蛭、鹿角胶、肉桂、干姜，加桂枝6 g，炮附子3 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，山药10 g。予中药汤剂，28剂，每日1剂，浓煎取200 mL，早晚分服。后通过随访，患者以上方丸药继服数月，以巩固疗效，在2023年2月时，复查尿常规：1+，24 h尿蛋白定量：0.43 g/24 h，肾功能检查：血BUN：3.2 mmol/L，血Cr：116 μmol/L，eGFR：48.27 mL/（min·1.73 m²），B超显示：左肾8.5 cm×4.1 cm×2.1 cm，右肾8.6 cm×4.3 cm×2 cm。患者各项化验指标及症状稳定，肾纤维化未加重发展。

按语：患者初诊以脾肾阳虚为主，水瘀并重，治法在于扶阳升阳，化瘀利水，方中以干姜、鹿角胶、肉桂温脾肾之阳，以黄芪、升麻升体之清阳，佐白术、茯苓、薏苡仁健脾化湿，疏利三焦水道，白芍利小便，使水液从小便而走；地龙、水蛭达络化瘀，当归、生地黄补血活血，佐蒲黄以水瘀并治，甘草和药。2诊考虑患者易于劳累腰酸，去熟地黄防其滋腻碍胃，加杜仲，牛膝，续断补肾强身。3诊患者睡眠障碍，故加酸枣仁。4诊患者阳虚等症状明显好转，去水蛭减其化瘀之力，但染病日久，左右尺脉少力，考虑阴阳两虚，故加以阴中求阳之法，去鹿角胶、肉桂、干姜，减少温补之用，改用生地黄、山萸肉、山药等补阴之品，佐以少量桂枝、附子微升少火，阴中求阳，3诊全方扶阳升阳滋阴兼以祛邪，标本兼治，防疾病恶化或发生其他变证。