下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是常见周围血管疾病，是动脉粥样硬化病变在肢体的局部表现，以管腔狭窄造成的肢体缺血为主症。早期多为皮温低、麻木、间歇性跛行；疾病进展则出现静息痛、伴肢体远端症状；后期症状加重，可出现下肢动脉闭塞、皮肤发黑、溃疡、组织缺血坏死、活动障碍，严重者发生坏疽，甚至截肢^[1-2]。随着高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、高龄等动脉粥样硬化危险因素患者的增多，下肢ASO的发病率明显增加，成为中老年人的常见病、多发病^[1]。本病属中医“脉痹、脱疽”范畴，常因正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩、脉道闭阻而发病^[3]。张伯礼教授基于“病证同治”理论辨治下肢ASO疗效显著，现介绍如下。

1 “病证同治”概述

西医辨病与中医辨证论治相结合的现代病证结合模式，是中西医结合的重要成果，更是中医现代临床实际的需求，目前已广泛应用^[4]。张伯礼教授重视病证结合，提出“以辨病为先，以分期为主，以辨证为基”。辨病是对疾病的整体把握及全面了解，倡导辨病为先，明确西医诊断是对中医疾病病因病机、转归预后等的重要补充，有利于中医辨证论治^[5]。张伯礼教授提倡借鉴现代医学知识、辅助检查，明确疾病的发病机制、病理生理、病变规律和转归预后，但切不可以西医诊疗思维代替中医临证思辨^[6]。疾病各期表现具有独特性，病证同治之外，仍需明确疾病分期，以利提高治疗的针对性及精准度。“以辨病为先，以分期为主，以辨证为基”可兼具治疗方案的原则性与灵活性，具有更强临床实用性和可操作性，有利提高临床疗效、改善患者预后。

临床组方施药应以辨证为主，守病治证。以该病现阶段的临床表现和检验结果确立“证”，依据“证”确定治则治法和处方遣药。“辨病论治”与“辨证论治”是中医临床诊治疾病的两种方法，两者相互交叉、互为参考。在“辨病论治”指导下，明确“证”形成的病因、病机，确定处方遣药；“辨证论治”同样揭示疾病之所以表现为不同“证”的内在病机，并且这个病机长期存在于疾病的某一阶段，甚至贯穿于疾病的始终，是疾病的根本矛盾^[7]。张伯礼教授认为“病证同治”是辨病与辨证相结合，将西医对疾病发生机制、发展转归与中医诊治有机结合，提高中医诊治疾病的有效性，同时在临床治疗中可以针对病、证或两者兼顾，从整体或局部治疗。

2 下肢ASO核心病机为气虚血瘀，热毒内蕴

下肢ASO病位在血脉，病机复杂，核心病机为气虚血瘀，热毒内蕴。多在气虚血瘀的基础上，“湿、热、毒”壅结，加重瘀血阻滞、经络失畅，痰瘀互结，郁久化热、生毒，热毒壅滞肌肤，发为本病，故气虚血瘀为本，热毒内蕴为标。本病缠绵难愈，因患者体质、病变阶段不同，核心病机的侧重点有所不同。临床时应根据实际情况，四诊合参，详而辨之。

2.1 气虚血瘀为下肢ASO之本

王清任曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故气虚血瘀为下肢ASO之本，尤以气虚为核心。气虚无力推动血液正常运行，则寒凝、瘀血、痰浊易留滞血脉，气血循行输布失畅，不通则痛，肢体失气血荣养、温煦，故肢体麻木疼痛；营卫不通，不能温煦腠理，故畏寒肢冷；气血不能荣养肌肤，不荣则痛，故见肢体痿弱无力，活动受限，间歇性跛行，不耐久行，甚至皮肤破溃感染、坏疽等症状。

瘀血贯穿下肢ASO发病全过程，瘀血既是致病因素也是病理产物。“无因不致瘀”，各种致病因素导致气虚，则气的推动、温养、气化等作用减弱，无以推动血行，血行不畅，血瘀于内，脉络阻塞，发为本病。产生瘀血的原因不同，所表现出来的“症”也不同，即所谓同“病”不同“症”，但引起血瘀最重要是阳气虚衰，血液流通不畅，四肢末梢失荣，故见肢体麻木、疼痛，皮温低等症。

2.2 热毒内蕴为下肢ASO之标

下肢ASO无热则变化少，病情稳定，有热则变化迅速，危机四伏。《外科枢要》载：“又有足趾患之者，色紫不痛，此三阳经热毒壅滞。”瘀血阻络，常致痰瘀互结，痰瘀郁久化热，毒热内生，致皮肤瘀斑，肢体灼热，足趾紫红肿胀，疼痛剧烈、皮肤破溃，若不积极治疗，可见下肢坏疽，严重时可高热神昏。湿热阻遏气机，津液不能布散，故口干口苦、大便黏腻不爽；湿热下注则小便黄赤。

3 基于“病证同治”治疗下肢ASO

张伯礼教授认为：下肢ASO病因复杂，病程迁延，症状纷繁，存在虚实并见、寒热同存、气血俱病、阴阳失衡的复杂病理机制，但以气虚血瘀为本，热毒、痰浊内蕴为标。全病程补气养血活血为基，急性期清热解毒凉血为急，稳定期温肾通络止痛为要。临床诊治须“病证同治”，既关注患者整体状态，又注意局部病变特征，明确具体病机，以主证为主，兼顾诸证。本病缠绵难愈、预后不佳，应早期积极治疗，控制相关危险因素，提高患者生活质量。

3.1 全病程：补气养血活血

张景岳：“血有虚而滞者，宜补之活之；血有蓄而结者，宜破之逐之。”《冯氏锦囊秘录》载脱疽治法“尤宜补托气血为主”。张伯礼教授常予当归补血汤补其虚损、祛除瘀阻，使气血充和，脉道流利，消瘀而不伤正。方中生黄芪为主药，力专而性走，周行全身，一则益气助血行；二则气旺以生血；三则气旺以胜邪。当归用量明显小于黄芪，取养血活血之用。临床若见舌质红，阴虚及热象重者，仍可用生黄芪、当归，但须配以生地黄、玄参、知母清热养阴凉血。动脉微循环障碍是下肢ASO发病的核心机制，血液流变学指标的改变可评估诊治效果^[8]。当归补血汤^[9-10]既可促进血管新生，改善下肢组织缺血，又可降低血栓形成风险，从而保护血管壁、促进血管生成。病久脉络瘀阻，单用草木类活血之品常力量不足，张伯礼教授常选用土鳖虫活血通络。

3.2 急性期：清热解毒凉血

急性期热毒内蕴时，张伯礼教授常用四妙勇安汤清热解毒、凉血活血。方中忍冬藤清热解毒为君；玄参滋阴清热解毒为臣；当归补血活血；甘草清热泻火、解毒，对下肢ASO兼有舌质红、脉弦滑数等湿热毒盛者有良效。忍冬藤与金银花乃同种药用植物的不同药用部位，性味与功效相似。张伯礼教授认为：相较于金银花之轻清之品，偏治上焦咽喉肿痛之病，忍冬藤的甘寒之性，善治肢体红肿热痛之患。本病病位在下肢，忍冬藤效佳且价廉。故常将四妙勇安汤中的金银花改为忍冬藤，并重用至30 g。多种原因导致的动脉内皮细胞损伤而形成的炎性反应是下肢ASO发病的关键环节，清热活血、凉血解毒的药物可明显延缓病情发展，改善预后^[11]。四妙勇安汤^[10]具抗炎、抗氧化应激、调节血脂、改善血液流变学等作用。热毒炽盛、疼痛剧烈者，张伯礼教授常选用蜈蚣解毒通络止痛。

此期治疗颇为棘手，乃因热毒内蕴之标在前，须用寒凉，用之不足，有杯水车薪之祸；然病本终为气虚血瘀，过用寒凉，堪损正气，有饮鸩止渴之虞。故应细心权衡轻重、详辨标本之比急。张伯礼教授临床组方施药以辨证为主，强调要分清主次，首抓主要矛盾，“治其所苦”是中医临床重要的治疗策略，结合患者症状、舌脉进行综合判断；其次兼顾次要矛盾，以辅助治疗兼证。

3.3 稳定期：温肾通络止痛

此病患者多见素体阳虚，或寒湿内化，脉道收引凝滞，气血运行不畅，故下肢发凉疼痛，皮温降低，间歇性跛行，舌淡苔白，脉沉迟等。肾阳为一身之阳，乃人体立命之本。张伯礼教授常用淫羊藿、狗脊、牛膝补肾温阳，消散寒邪，固本善后防复发；同时还具有避免过用清热解毒、养阴凉血之品耗损阳气之虞，牛膝还有引药下行、活血祛瘀之功。

“久痛必入络”，下肢ASO患者，痰瘀互结，阻塞脉道，气血运行不畅，肢体失养，症见肢体麻木、疼痛，舌见瘀斑瘀点，脉涩等。藤类药具通达四肢、通络止痛之功，然鸡血藤偏于活血养血通络，忍冬藤、络石藤偏于清热凉血通络，桑枝、老鹳草偏于祛风舒筋通络。“络以通为用”，张伯礼教授常遴选上述药物，创制药组以通络止痛、活血化瘀。“通络必活血”，鸡血藤可“去瘀血，生新血，流利经脉”，瘀血去则经络通畅，疼痛缓解，气血运行恢复，新血生则手足麻木消失，故药组中鸡血藤尤为常用。

4 典型病案

患者男性，年龄70岁。初诊时间：2023年6月29日。主诉：双下肢乏力、疼痛伴头晕2年余。现病史：2年前患者步行后出现双下肢乏力、疼痛并伴头晕，未规律诊治。2023年3月体检发现左侧颈总动脉分叉处重度狭窄、左侧椎动脉开口处重度狭窄。建议行血管介入治疗，因双侧股动脉重度狭窄，手术入路困难，遂中止手术，建议保守治疗，后间断服药效果欠佳。今日来诊寻中医药治疗。现症：行走约100 m后下肢疼痛，双足麻木、胀痛、瘀斑、发凉。伴头晕、头昏沉、神疲乏力、易困倦。口渴喜饮、口苦。纳可，夜寐差，易惊醒。夜尿频，每晚4~5次，大便干，排便困难，每日1行。舌质暗红，边尖瘀点，少苔，脉细滑。既往史：糖尿病病史16年，高血压、高胆固醇血症病史6年。烟酒史50年，已戒除3年。

西医诊断：ASO，双侧股动脉重度狭窄，左侧椎动脉重度狭窄，左侧颈总动脉重度狭窄，2型糖尿病，高血压，高胆固醇血症。中医诊断：脉痹；证型：气虚血瘀、热毒内蕴。治法：益气养血活血，清热解毒通络。处方：黄精20 g，生地黄20 g，知母20 g，元参15 g，金银藤30 g，老鹳草30 g，络石藤30 g，桑枝30 g，鸡血藤15 g，葛根20 g，天麻20 g，夏枯草20 g，杜仲20 g，狗脊20 g，牛膝15 g，生牡蛎20 g。10剂，两日1剂，水煎后早晚分服。

后患者曾多次复诊，结合每诊时具体症状变化，在初诊处方基础上，守治则不变，药物加减化裁。经治疗后，患者双下肢胀痛、发凉，双足麻木，瘀斑等症状逐渐减轻，下肢较前有力。头晕、头昏沉消失，口干好转，夜眠改善。

2024年2月26日复诊，患者已耐受连续步行1~2 km；口干，双目泛红，右嘴角时有糜烂，纳可，寐安，偶易醒，夜尿每晚2~3次，大便正常，舌质暗，边尖少量瘀点，苔薄黄，脉细。处方：生黄芪30 g，当归12 g，生地黄15 g，知母20 g，元参15 g，金银藤30 g，桑枝30 g，鸡血藤15 g，杜仲20 g，狗脊20 g，牛膝15 g，天麻15 g，葛根20 g，菊花20 g，夏枯草20 g，密蒙花20 g，黄连15 g，半夏12 g，夜交藤30 g，合欢花20 g。10剂，两日1剂，水煎后早晚分服。

按语：患者为老年男性，病程迁延，气虚血瘀、痰瘀互结，损伤脉络，发为本病。肢体失气血濡养，故见双足麻木、胀痛、瘀斑、发凉。脑络失畅，气血不充，髓海失养，故见头晕、头昏沉，神疲乏力。痰瘀内蕴，日久化热生毒，耗伤阴血，故见口渴喜饮，时有口苦，大便干。舌质暗红，边尖可见瘀点，少苔，脉细滑乃气虚血瘀、热毒内蕴之征。“治其所苦”是中医临床重要的治疗策略，患者的痛苦之处即是医者的用药之地^[7]。本病以气虚血瘀为本，热毒内蕴为标。患者初诊时，热毒内蕴之征及阴虚之象皆著，故将当归补血汤中之黄芪改为黄精，益气健脾养阴，避免生黄芪助阳生火之弊，此即“师崇其法，不拘其药”之意。以生地黄、知母、元参清热养阴凉血，金银藤清热解毒通络。双足麻木、胀痛、瘀斑，以老鹳草、络石藤、鸡血藤、桑枝活血通络止痛。下肢发凉、疼痛，予杜仲、狗脊、牛膝补肾散寒。病在下肢血脉，牛膝引药下行。患者头晕、头昏沉，舌质红，少苔，脉细滑，予天麻、夏枯草、生牡蛎清热平肝熄风。

后结合每诊时具体症状变化，在初诊处方基础上，守治则不变，药物加减化裁，诸症逐渐好转。治疗半年余，热毒内蕴之象渐轻，血瘀之征好转，气虚之本仍著，故治则调整为：攻补兼施，扶正祛邪。加用黄芪，并配当归，补其虚损、祛除瘀阻，消瘀而不伤正；热毒内蕴之邪虽轻仍在，故效四妙勇安汤之意，继予清热解毒凉血。并予鸡血藤、桑枝、牛膝、杜仲、狗脊，通络止痛、补肾散寒，固本善后防复发；气机不畅致气血运行失常，予黄连、半夏辛开苦降，调畅气机；葛根轻清升提，升发脾胃清阳之气；天麻、夏枯草、密蒙花、菊花，清热平肝明目；夜交藤、合欢花安神助眠。患者双下肢、头颈部多发动脉狭窄，故症状纷繁。经中医整体辨治后，诸症均明显好转，彰显中医整体观念、治病求本之优势。