腰椎间盘突出症指髓核从腰椎间隙移位脱出引起的疾病，由于椎间盘压迫神经或脊髓引起疼痛，并辐射到下肢，长期慢性疼痛刺激会影响患者心理健康^[1]。研究显示慢性腰腿痛住院患者中40.6%伴焦虑或抑郁^[2]，接受经皮椎间孔镜术治疗的腰椎间盘突出症患者术前焦虑和抑郁的发生率分别高达31.47%和18.88%^[3]。这些不良情绪明显增加患者疼痛体验^[2]，并影响脊柱手术患者术后康复^[4]。术前缓解患者焦虑情绪对改善临床治疗效果，促使术后康复有着积极的意义。针刺通过刺激穴位调节经络和神经系统，改善血液循环，还可调节内分泌系统，促使内啡肽、多巴胺等释放，使身心得以舒缓和放松，治疗焦虑已得到国内外临床学者的认可^[5]。本研究拟探讨疏肝调神针法联合耳穴揿针治疗对腰椎间盘突出症术前焦虑患者不良情绪以及睡眠状态的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 临床资料

根据治疗前、后汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分差值估算样本量，n₁=n₂=2[(t_α+t_β)s/δ]²，n₁、n₂为两样本所需量，s为总体标准差估计值，δ为两均数差值，t_α为检验水准α(0.05)，t_β为第Ⅱ类错误概率β(0.10)对应t值，假设两组标准差相等均为3.54，观察组HAMA评分差值均值为11.16，对照组HAMA评分差值均值为5.60，s=5.56，δ=3.54，查表t_0.05/2，∞=1.96，t_0.1，∞=1.28，计算n₁=n₂=52，考虑15%的脱落率，因此每组至少需要60例。选择2022年1月-2024年1月广州中医药大学东莞医院收治的120例拟行择期手术治疗的腰椎间盘突出症患者，纳入标准：1)经MRI证实为腰椎间盘突出症，需经手术治疗；2)符合《国际疾病与相关健康问题分类第10版》(ICD-10)中焦虑诊断标准^[6]；3)焦虑自评量表(SAS)评分^[7]＞50分或HAMA评分^[8]＞14分或术前焦虑量表(PAS-7)评分^[9]≥1分；4)既往无焦虑、抑郁病史。排除标准：1)治疗前30 d内接受过针刺或抗抑郁药物治疗；2)严重神经、心血管疾病，肾或肝功能障碍；3)滥用药物、酗酒；4)对针刺治疗不耐受。剔除标准：1)治疗期间焦虑症状加重，经心理医生评估后建议服用抗焦虑药物；2)治疗过程中病情加重或出现严重并发症；3)治疗期间擅自停药或更改药量。采用随机数字表法按1:1的比例将患者分为两组，每组各60例。本研究获得广州中医药大学东莞医院伦理委员会批准(21Z1206)，患者及其家属均知情同意签署知情同意书。

1.2 方法 1.2.1 对照组

疏肝调神针法针刺，一次性无菌针灸针(购自河南泽垣医疗器械销售有限公司，规格0.25 mm×50 mm)，选穴：四神针、印堂、内关、神门、合谷、太冲、三阴交、阳陵泉、足窍阴。患者仰卧，常规消毒快速无痛进针。头部穴位：四神针，进针方向朝向百会穴，平刺30 mm；印堂，针尖朝向鼻尖方向，平刺25 mm。待指下沉紧若吸之时，行快速抢转法，捻针速度120~200次/min，持续0.5 min，15 min后行针1次，30 min时再次行针后出针。体针穴位：双侧取穴，内关，押手拨开桡侧腕屈肌腱尺侧缘，针尖紧贴押手进针，直刺12~20 mm，得气后行小幅度提插补法；神门，避开浅表静脉，押手拨开尺侧腕屈肌腱桡侧缘，直刺12~20 mm，得气后行小幅度捻转补法；合谷，直刺12~20 mm，得气后行提插补法；太冲穴，直刺12~20 mm，行小幅度捻转泻法；三阴交，直刺20~30 mm，行提插补法；阳陵泉，直刺20~30 mm，行平补平泻法；足窍阴，浅刺5 mm，不行手法。15 min后行针1次，30 min时再次行针后出针。消毒干棉签按压针孔片刻。治疗时间：术前3 d开始，每日早上8~10点治疗，每次留针30 min，每日1次，连续3 d(不包括手术当天)，共治疗3次。

1.2.2 观察组

疏肝调神针法针刺联合耳穴揿针，疏肝调神针法同对照组。耳穴揿针方法：一次性无菌揿针(购自扬州市智象医疗用品有限公司，规格0.18 mm×1.5 mm)，选耳穴神门、交感、皮质下、心区。常规消毒后将揿针垂直刺入，轻按埋针部位，直至患者产生酸胀感。治疗时间：术前3 d置入耳穴揿针，白天每2 h按压一次，每次按压3~5 min，以有酸胀感但不痛为宜，晚上不按压，留针3 d。

1.3 观察指标 1.3.1 焦虑程度

治疗前后采用SAS^[7]、HAMA^[8]、PAS-7^[9]评价患者焦虑程度，SAS从焦虑程度、焦虑频率、焦虑持续时间等进行评价，50分以上存在焦虑，轻度焦虑为50~59分，中度焦虑为60~69分，重度焦虑为大于60分。HAMA从焦虑，抑郁，胃肠道系统，感觉系统，躯体性焦虑等症状程度轻重来进行评定，每个项目采用0~4分的5级评分法，≥7分为有焦虑，≥14分为有明显焦虑，≥21分为严重焦虑。PAS-7包括7个关于手术的问题，采用0~4分的5级评分法，评分越高，焦虑程度越严重。

1.3.2 睡眠质量

治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)^[10]评估睡眠质量，包括19个自评项目和5个他评项目，采用0~3分的4级评分法。16~21分为差，11~15分为一般，6~10分为还行，0~5分为很好。

1.3.3 神经内分泌指标

治疗前后采集清晨空腹外周静脉血3 mL左右注入无菌干燥的试管，经室温静置后取上层液离心(3 000 r/min，离心半径10 cm，时间5 min)，取上清液上机检测。采用酶联免疫吸附试验检测血清促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CORT)水平，ACTH试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，CORT试剂盒购自英国Abcam公司，仪器为Infinite F50酶标仪(瑞士帝肯公司)。

1.3.4 神经递质

取治疗前后血清样本，采用酶联免疫吸附试验检测血清5-羟色胺(5-HT)、5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲肾上腺素(NE)水平，5-HT试剂盒购自天津科维诺生物科技有限公司，5-HIAA试剂盒购自上海一研生物科技有限公司，GABA试剂盒购自天津怡森源生物技术有限公司，NE试剂盒购自上海臻科生物科技有限公司。

1.4 不良反应

记录两组治疗期间晕针、断针、滞针、针刺部位出血、感染、红肿、头晕、头痛、恶心等不良反应。

1.5 统计学分析

采用SPSS25软件进行统计分析，正态分布的连续变量表示为均数±标准差(x±s)，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料表示为例(百分比)，组间比较采用卡方检验，如果理论频率过小(T＜1)则采用Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 基线资料

两组基线资料比较均衡性良好(P＞0.05)，见表 1。

2.2 焦虑水平比较

两组治疗前SAS、HAMA、PAS-7评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后SAS、HAMA、PAS-7评分较治疗前降低(P＜0.05)，观察组治疗后SAS、HAMA、PAS-7评分低于对照组(P＜0.05)，见表 2。

2.3 睡眠质量比较

两组治疗前PSQI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后PSQI评分较治疗前降低(P＜0.05)，观察组治疗后PSQI评分低于对照组(P＜0.05)，见表 3。

2.4 神经内分泌指标比较

两组治疗后血清ACTH、CORT水平较治疗前降低，(P＜0.05)，观察组治疗后血清ACTH、CORT水平低于对照组(P＜0.05)，见表 4。

2.5 神经递质指标比较

两组治疗后血清5-HT、5-HIAA、GABA水平较治疗前增高(P＜0.05)，NE水平较治疗前降低(P＜0.05)，观察组治疗后血清5-HT、5-HIAA、GABA水平高于对照组(P＜0.05)，NE水平低于对照组(P＜0.05)，见表 5。

2.6 不良反应比较

两组治疗期间均未出现晕针、断针、滞针和针刺部位感染，对照组2例针刺部位出血，1例红肿，1例头晕，观察组2例头痛，2例恶心，1例针刺部位红肿，两组不良反应比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 6。

3 讨论

炎症引起的化学刺激和腰椎间盘突出的髓核对神经的机械压迫共同作用导致了局部腰背部不适和疼痛，除疼痛外腰椎间盘突出症还可引起麻木、感觉减退、虚弱和运动功能障碍，对患者身心健康造成极大的危害^[11]。手术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段，但术前焦虑在腰椎间盘突出症患者中很常见，与术后谵妄、预后不良有关^[12]。下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是机体神经内分泌轴，参与应激反应调控，焦虑可引起应激反应和HPA轴紊乱^[13]。HPA轴被激活后垂体前叶释放ACTH，ACTH刺激肾上腺皮质释放CORT，研究发现，焦虑大鼠血清中ACTH、CORT水平显著增高^[14]。目前西医治疗焦虑多以镇静、抗焦虑药物为主，辅以心理治疗，但是药物不良反应明显，长期服用有药物依赖性，心理治疗费用昂贵，依从性差，效果不理想。

焦虑属于中医“郁证”“脏躁”等范畴，早在《黄帝内经》中有五气之郁的论述，《金匮要略·妇人杂病》中记载“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。《景岳全书·瘰》说道：“或恚怒忧思，气逆于肝胆二经。”该病主要由肝郁化火、痰热上扰神明所致，忧思过度，悲伤等情绪伤肝，导致肝失疏泄，气机不畅，气滞日久化火，炼液成痰，气、痰、热互结，上扰蒙蔽心神发病。治疗应给予疏肝调神，疏肝理气解郁之法。针刺是中医治疗焦虑的常用方法，《灵枢》记载：“用针之要，在于知调阴与阳，调阳与阴，精气乃光，合形于气，使神内藏。”经络与脏腑相通，对相应穴位针刺，可疏通经络，调整脏腑、调和阴阳，达到司寤寐、畅情志效果。针刺通过刺激穴位可放松肌肉，起到安神、镇静的作用，针刺还调节神经内分泌系统，改善神经递质和神经肽的释放，促使脑血流灌注和代谢，治疗焦虑具有显著的效果^[15]。

疏肝调神针刺法以心胆论治，心与胆相通，胆为中正之官，其气通于心，若胆气不和，则五脏难安。选穴四神针可调动气血、调节神志；印堂宁心安神、醒脑通窍；内关与三焦经联动可畅达气机，安神定志，缓解焦虑；神门协理脏腑，宁心安神；合谷和太冲配名四关，调和内外，宜上导下，通达气机，调和安神；三阴交调整阴血，使阳气潜入体内，精神内守。阳陵泉，足窍阴调理心神，安神定志。本研究对照组治疗后SAS、HAMA、PAS-7、PSQI评分，血清ACTH、CORT、NE水平降低，血清5-HT、5-HIAA、GABA水平增高，说明疏肝调神针刺法可有效缓解腰椎间盘突出症患者术前焦虑，调节HPA轴和神经递质代谢，改善睡眠质量。

耳穴揿针是将揿针贴在胶布上揿进耳穴进行治疗的方法，耳廓上的腧穴是全身脏腑的反应点，分布着丰富的神经、血管和淋巴管，耳穴揿针可扶正祛邪，舒经通络，调节营卫，调节神经功能，改善全身微循环，增强机体免疫功能，在临床中有广泛的应用，被证实可促使腹腔镜术后恢复，缓解疼痛，减轻炎症反应^[16]，治疗双相情感障碍^[17]。本研究观察组在体针基础上将耳穴揿针应用于术前焦虑的治疗，选取神门、交感、皮质下、心区，其中耳穴神门可调节大脑皮层兴奋性，具有止痛、镇静、安眠的作用，交感益心安神，行气降逆，皮质下升清利窍，益心安神，化痰通络，缓急止痛，心区益心安神，通络止痛。观察组治疗后血清ACTH、CORT、NE水平低于对照组，5-HT、5-HIAA、GABA水平高于对照组，说明疏肝调神针法联合耳穴揿针可能更有助于调节HPA轴和神经递质代谢，通过抑制过度活跃的HPA轴减少5-HT的消耗，继而减轻术前焦虑样行为，改善睡眠质量。分析原因为针刺可抑制脑中磷酸化cAMP反应元件结合蛋白、蛋白质DeltaFosB、脑源性神经营养因子水平，增高酪氨酸羟化酶和多巴胺D1受体蛋白表达，调节神经适应反应，缓解焦虑和抑郁样行为^[18]。另外，耳穴揿针通过刺激上述耳穴有效止痛，减轻腰背部疼痛引起的心理应激，益心安神，缓解术前紧张和焦虑情绪，改善睡眠质量。

综上，疏肝调神针法联合耳穴揿针可调节神经内分泌功能和神经递质平衡，缓解腰椎间盘突出症患者焦虑程度，改善睡眠质量，在临床有较高的应用价值。疏肝调神针法联合耳穴揿针应用可能发挥协同增效作用，提高临床治疗疗效。本研究仅选取了腰椎间盘突出症术前焦虑患者，疏肝调神针法联合耳穴揿针是否适用于其他疾病焦虑患者尚待进一步扩大样本范围进行研究。