胃癌是中国常见的恶性肿瘤，中国胃癌中晚期患者比例较高，大多数患者失去手术机会，化疗成为晚期胃癌的主要治疗手段^[1]。铂类为主的化疗是目前晚期胃癌治疗的标准方案。化疗药物发挥高效抗肿瘤作用的同时也伴随相应的不良反应，消化道相关不良反应是化疗最早也是最常见的不良反应之一^[2]。化疗导致的恶性呕吐(CINV)可导致机体水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调，食欲下降、厌食，甚至脱水、营养不良、恶病质等；若得不到改善，严重者甚至会威胁生命。CINV不仅会降低患者的生活质量，有些患者由于无法耐受CINV进而放弃化疗，最终影响患者预后^[3]。目前多种止吐药物广泛地应用在预防和治疗CINV，但止吐药物会出现如头痛、便秘、腹泻、乏力、锥体外系反应等不良反应^[4]。因此亟须寻找一种新的治疗手段来降低CINV的发生或减轻止吐药的不良反应。针刺治疗作为多种疾病的辅助治疗的手段被广泛接受。在CINV方面，有学者发现针刺治疗不仅可改善部分肿瘤患者化疗相关恶心呕吐的频率，并且可以提高患者生活质量^[5-6]。然而关于针刺在胃癌相关CINV的治疗研究较少，本研究旨在探讨针刺在胃癌CINV中的应用价值。

1 方法 1.1 临床资料

收集2021年1月-2022年12月就诊于天津中医药大学第一附属医院胃癌患者。患者诊断标准：病理诊断为胃恶性肿瘤，TNM分期为Ⅳ期，具体参考美国国家综合癌症网络(NCCN)胃癌指南^[5]。纳入标准：1)年龄≥18岁，符合诊断标准的晚期胃癌患者；2)美国东部肿瘤协作组(ECOG)-卡氏功能状态(KPS)评分0~1分；3)随访病例资料完整；4)无手术指征，接受全身化疗；5)人表皮生长因子受体-2(HER-2)(-)。

排除标准：1)患有严重心律失常、严重肝损伤、肾功能异常、免疫系统或造血系统疾病的患者；2)由颅脑疾病、胃肠道梗阻或其他原因引起的顽固性呕吐患者；3)治疗前，患者在24 h内出现呕吐症状或使用止吐药物。

所有患者分为常规治疗组和联合针刺组，本研究首要观察指标为恶心及呕吐情况，次要观察指标为生活质量，安全性和抗止吐药物相关不良反应。本研究经天津中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：TYLL202[字]004)。

使用G*Power软件对样本量进行计算，effect size d=0.389，α=0.05，1-β=0.900，计算出所需样本量为100例。其中共脱落6例，最终共94例胃癌患者纳入本研究，其中男性患者53例，女性患者41例；< 60岁患者36例，≥60患者58例；化疗前ECOG-KPS 0分17例，1分77例；身体质量指数(BMI)正常患者43例；长期饮酒患者23例；伴有精神症状患者3例。观察化疗期间CINV情况，其中未发生呕吐患者72例，急性呕吐患者5例、延迟性呕吐14例；未发生恶心患者65例，急性恶心患者8例、延迟性恶心患者21例。

1.2 治疗方案

化疗方案：本组胃癌患者接受的化疗方案为奥沙利铂85 mg/m²(d1)+亚叶酸200 mg/m²(d1)+5-氟尿嘧啶2 600 mg/m²(d1 24 h)。

常规治疗组：止吐方案如下：1)化疗第1天静脉和口服5-羟色胺(5-HT)3受体拮抗剂(帕洛司琼0.25 mg，格拉司琼1 mg或2 mg，或昂丹司琼8 mg)。2)使用地塞米松(第1天静脉注射10 mg，第2、3和4天静脉注射8 mg，或第1天口服12 mg，第3、4天口服8 mg)。3)NK1受体拮抗剂包括静脉注射福沙匹肽(第1天150 mg)或口服福沙匹素(第1天达125 mg，第2天和第3天达80 mg)。

联合针刺组：常规治疗组基础上联合针刺治疗。具体实施措施如下：1)针刺穴位：中脘、双侧足三里、内关、三阴交、公孙、天枢。2)针刺工具：选用一次性无菌针(珞亚山川牌，0.25 mm×40 mm)。3)针刺操作：嘱患者取平卧位，暴露施术部位，采用75%乙醇棉球进行常规消毒，将毫针刺入相应腧穴，刺入深度以得气为度，留针30 min。4) 针刺疗程：从化疗第1天至第5天，每日1次。联合针刺组患者针刺治疗次数与化疗次数一致。

1.3 针刺异常情况处理

1) 晕针：发生晕针反应，应立即出针，让患者平卧，头部稍低，给以温开水或糖水。2)滞针：手指在滞针部位轻轻叩打，缓解紧张的皮肤和肌肉，或在滞针的针柄上施灸，或在滞针附近的穴位另刺一针，缓解滞针现象。3)弯针：顺着弯针方向，边捻转边将针取出，不可用力拔针。由于患者体位变动造成的弯针，令患者恢复原来体位即可。4)折针：如果针身残端露于皮肤之外，用镊子下压残针周围皮肤，再用镊子夹出。如残针完全陷入皮肤，针尖到达对侧皮下可揉按断端针孔，使针从另一端透出皮肤，随之拔出。

1.4 观察指标

观察每次化疗周期内化疗后24 h内、24~120 h和 > 120 h出现恶心及呕吐的情况，评估化疗前及化疗后5 d ECOG-KPS评分情况，观察止吐药物相关不良反应(如头痛、腹泻、便秘等)，通过患者的反馈记录患者存在的不良反应，随访通过电话进行。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS23.0统计软件包进行分析。发生例数以百分比进行统计，分组资料采用卡方检验进行相关性分析，等级资料采用秩和检验进行相关性分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基本情况

本研究常规治疗组48例，联合针刺组46例。比较两组临床资料，发现两组患者在性别、年龄、身体质量指数(BMI)、化疗前ECOG-KPS、是否饮酒和是否伴有精神症状，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2.2 两组患者化疗相关性恶心及呕吐情况

常规治疗组，恶心未发生、0~24 h，24~120 h及 > 120 h出现恶心例数分别为27、6、12和3，联合针刺组，恶心未发生、0~24 h，24~120 h及 > 120 h出现呕吐例数分别为38、2、6和0，差异具有显著性统计学意义(P=0.006)，常规治疗组，呕吐未发生、0~24 h，24~120 h及 > 120 h出现呕吐例数分别为33、4、9和2，联合针刺组，呕吐未发生、0~24 h，24~120 h及 > 120 h出现呕吐例数分别为42、1、3和0例，差异具有显著性统计学意义(P=0.008)，见表 2。

比较两组在随访期内发生恶心及呕吐总次数，结果发现，联合针刺组较常规治疗组恶心总次数减少，差异具有显著性统计学意义(P=0.006)；联合针刺组较常规治疗组呕吐总次数减少，差异具有显著性统计学意义(P=0.005)，见表 3。

2.3 生活质量

评价化疗前及化疗后5 d患者ECOG-KPS评分变化情况，常规治疗组ECOG-KPS评分提高、稳定和下降的患者分别为7、35和6例，联合针刺组ECOG-KPS评分提高、稳定和下降的患者分别为13、32和1例，联合针刺组能够提高患者生活质量(P=0.028)，见表 4。

2.4 安全性及抗止吐药相关不良

联合针刺组46例患者出现针刺相关性疼痛和皮肤清淤3例，观察24 h后均缓解，对患者生活无影响。观察两组在抗止吐药相关不良反应方面的差异，结果发现抗止吐药相关不良反应为头痛、腹泻和便秘，所有不良反应均为1~2级。联合针刺组较常规治疗组，便秘(P=0.031)发生率下降，差异具有统计学意义；腹泻(P=0.005)发生率明显下降，差异具有统计学意义；联合针刺组能够减少头痛的发生，但差异无统计学意义(P=0.094)，表 5。

3 讨论

化疗药物导致的恶心呕吐是化疗过程中较常见的消化道不良反应。恶心呕吐主要包括恶心、干呕和呕吐3个阶段。恶心是一种主观感受，感觉腹部不适或者欲吐而未吐；干呕包括隔膜、腹壁和胸壁肌肉的有节奏地收缩；呕吐是机体受刺激导致内压较大将胃内容物排出体外的一种生理现象；干呕和呕吐一般纳入呕吐范畴^[7]。铂类药物广泛用于多种肿瘤治疗上，约40%~60%接受铂类联合氟尿嘧啶化疗的胃癌患者会出现不同程度的恶心和呕吐。根据化疗引起恶心呕吐的时间及先后顺序，一般分为急性期CINV、延迟性CINV、爆发性CINV、预期性CINV及难治性CINV，其中急性期CINV(d1)和延迟性CINV(d2-5)发生率较高。CINV的发病机制比较复杂，可能是由于治疗药物、心理因素或晚期肿瘤并发症所致；也可能与此相关的靶向神经递质及其受体相关^[8]。目前预防和治疗CINV的药物主要有以下几种：以昂旦司琼和帕洛诺司琼为代表的5-HT受体阻断剂；以罗拉匹坦和阿瑞吡坦为代表的NK-1受体拮抗剂；以地塞米松为代表的糖皮质激素；以甲氧氯普胺为代表的多巴胺受体拮抗剂；以奥氮平为代表的抗精神病药物^[9]。尽管止吐药可以改善CINV，但其相关不良反应，如头痛、便秘、腹泻、乏力、锥体外系反应等可能会给患者带来不适^[10]。因此需要寻找一种新的治疗手段来降低CINV的发生及消除止吐药的不良反应。

针刺治疗恶心呕吐具有作用迅速、副反应少等优势，在脾胃疾病中广泛应用。在治疗CINV方面，张韵等^[11]通过系统评价电针治疗恶性肿瘤化疗后恶心呕吐，他们发现电针治疗化疗延迟性呕吐的有效率优于对照组；而电针治疗急性呕吐的有效率与对照组无明显差异；且电针治疗后患者生活质量高于对照组，他们认为电针治疗CINV安全有效。然而由于不同化疗药物对不同类型肿瘤化疗引起相关CINV程度不同，并非所有患者均能从针刺中获益。因此笔者设计评价针刺在晚期胃癌接受化疗后出现CINV的临床观察，旨在探讨针刺在胃癌患者化疗相关恶心呕吐中的应用价值。

本研究根据胃癌患者是否接受针刺治疗，将患者分为常规治疗组和联合针刺组。在此基础上，笔者发现联合针刺组能够降低急性期恶心和呕吐的比例，也可降低延迟性恶心和呕吐的比例，但降低延迟性恶心及呕吐比例更高。在恶心及呕吐治疗期间发生总数上，针刺可降低恶心及呕吐发生的总数，且对于总数≥4次的恶心及呕吐降低效果更好。分析结果，笔者认为胃癌化疗以延迟性化疗居多，长时间针刺通过影响延髓催吐化学感受器中的神经递质发挥止吐作用^[12]；也可能影响内源性阿片肽和5-HT的传递，进而促进患者垂体内啡肽和肾上腺皮质类固醇的分泌，抑制延髓催吐化学感受器感应区和呕吐中心，产生止吐作用^[13]。胃癌化疗后延迟性呕吐及恶心呕吐总数较多的患者更能从针刺联合止吐药中获益。进一步笔者发现针刺可提高化疗患者生活质量，在使用抗止吐药的接受化疗的患者中使用针刺，能提高患者生活质量。同时发现针刺可缓解抗止吐药物相关不良反应，尤其能够降低抗止吐药物相关性腹泻和便秘。

本研究笔者发现针刺能够明显降低化疗后CINV，且能够减少抗止吐药物相关消化道反应。分析原因笔者认为与选取中脘、足三里、内关、三阴交、公孙、天枢诸穴有关。中脘为胃之募，腑之会，有疏利中焦气机、补中气、疏理中气之效。李东垣曰：“胃虚而致太阴无所者，于足阳明募穴中引导之。”足三里穴是“足阳明胃经”的主要穴位之一，它具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪之功能。《灵枢·五邪》记载：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。”内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴之一，具有宽胸理气、宣肺平喘、降逆止呕、调补阴阳气血、疏通经脉之功能。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处，具有健脾益血、调肝补肾、安神之效，临床对脾胃虚弱诸证有着良好的治疗和调整作用。天枢属足阳明胃经，具有调和胃肠，疏通腑气，通达中焦气机之效。《千金方》记载“天枢，主冬月重感于寒则泄，当脐痛，肠胃间游气切痛”。天枢穴的主治病症为便秘、腹胀、腹泻、消化不良、恶心呕吐等。公孙穴，足太阴脾经之络穴，八脉交会穴，具有理气健脾化湿、和胃降逆、调畅气机之效。诸穴配伍，具有健脾和胃、宽中利气，消导运化之功^[14-15]，进而改善消化道症状。

综上所述，本研究表明针刺结合止吐药物可降低胃癌CINV的发生率，提高患者的生活质量，并且降低止吐药物的不良反应发生率。