临床医家多重视通过调理脾胃来论治肺系疾病，但肺肾之间的关系对于临床肺系疾病的治疗而言亦不可或缺，肺肾相关，即为金水相生。张仲景亦十分看重肺肾之间的关系，在《金匮要略》一书中就提出了几个肺肾相关的方证。本文从金水相生的角度出发，阐明金水相关的理论基础，探究张仲景辨治三法--温煦肾阳以逐肺饮、补肾纳气以实肺金、滋补肾阴以清肺火的机理，为临床治疗提供一定参考。

1 金水相生的中医理论基础

金水相生是指五行中肺肾之间的联系，后世阐发为肺肾相关理论。肺属阳明燥金，肾属少阴肾水，肺金为肾水之母，肾水为肺金之子，两者经脉相贯，经气互通，且在生理和病理上互相影响，现代研究发现补肾可有效治疗肺系疾病，证实了肺肾两脏在治疗中的相互作用，故治疗肺系疾病可从治肾入手，以益肾之法间达补肺之功。

1.1 五行理论

在五行理论中，肺为金，肾为水，金生水，有子令母实，补母助子之用。一方面，金能生水，补母助子。《素问·阴阳应象大论》曰：“肺生皮毛，皮毛生肾。”《医碥·五脏生克说》^[1]云：“肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水。”《辨证录·咽喉痛门七则》^[2]谓：“夫肺金生肾水者也，肺气清肃，自能下生肾水。”说明肺金之气充盛，肃降正常，可化水下行以资肾水，助肾化生精气。

另一方面，水能润金，子令母实。《医医偶录》^[3]云：“肺气之衰旺……全恃肾水充足。”赵献可于《医贯·玄元肤论·五行论》^[4]中言：“世人皆曰金生水。而余独曰水生金。”《金匮要略》亦有言“肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺”，提示补肾水可获实肺金之效，肾水可制衡心火使之不亢，心火不亢则不乘肺金，以使肺金复原。表明肾水充沛，亦可上滋燥金，濡养肺阴，助肺气以正常宣发肃降；总之，肺肾两脏金水相生，互资互助。正如《杂症会心录》^[5]所言：“而肾与肺，又属子母之脏，呼吸相应，金水相生。”

1.2 经脉循行

从经脉循行方面来看，肺肾经脉相连，经气互通，最早的论述可见于《黄帝内经》。《灵枢·本输》曰“肾上连肺”。《灵枢·经脉》指出肺肾经脉循行密切相关，“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中”；亦有“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前”。此外，肺肾两脏尚可通过督脉相联系，《素问·骨空论》谓：“督脉者，起于少腹……合少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂，络肾”，说明督脉与肾相关；《难经》则指出了督脉与肺的联系，“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也”。因肺开窍于鼻，督脉行至鼻柱，故知督脉可同时联系肺肾两脏。

1.3 生理病理联系

肺肾两脏在生理病理方面的联系主要体现在呼吸运动、水液输布以及阴阳互资互用之中。呼吸方面，人体呼吸运动的正常运行借由肺肾两脏的协调配合来完成。肺主气司呼吸，其气肃降于肾中以充实肾气。肾司纳气，为封藏之本，能够维持吸气之深度，以防呼吸过于表浅。正如《类证治裁·喘证》^[6]中所云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”

反之，若肺失宣肃，肾失摄纳，气机失调则逆乱，发为咳喘。水液输布方面，肺主行水，通调水道下输膀胱，肾为水脏，肾气肾阳蒸腾气化，助肺输布水液至全身，若肺肾阴阳受损则相互影响，产生痰浊瘀血等病理产物或出现阴津耗伤之证。阴阳互资方面，肾内封藏元阴元阳，《景岳全书》有云“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，肾阴充沛可上滋肺阴，肾阳旺盛可蒸腾气化助肺输布津液，而肺金正常才可将阴液下输肾中。

2 金水相生辨治肺系疾病

《金匮要略》中涉及肺肾相关的理论散在分布于肺痿病篇、咳嗽上气病篇以及痰饮咳嗽病篇中，其中有肾气丸、桂苓五味甘草汤等方药和理论涉及金水相生、从肾出发论治肺系疾病，以下围绕病因病机、治法方药和诸病之间的联系来展开论述。

2.1 温煦肾阳以逐肺饮

《金匮要略》中对虚寒肺痿的描述为“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。肺痿之病，缘何得之？痿即萎废不用，肺叶萎废不用，此系肺窍日久不通、水液代谢失常所致。肺主行水、主治节，而肾为水脏，亦主司人体全身之水液代谢。若肺肾功能失司，肺不布津，肾阳虚阴寒内生，水饮停滞体内则为痰，肺气虚无力助心行血，血停为瘀，痰瘀相合，痹阻肺络，肺络日久不通，则发为肺痿。此处虚寒肺痿，从根本上来看系由肾阳温煦不足，肺虚寒无力行水所致。陈士铎在《石室秘录》中说“命门，先天之火也，肺得命门而治节……无不借助命门之火而温养之”，肾阳虚衰，无力温助肺阳，肺阳亦虚，宣发无力，津液不能四布，停聚肺中为痰为饮。故肺中寒饮，其本在肾。肾阳虚不得温煦肺金，肾气虚不能化气行水，则津液停贮于肺中，发为唾涎沫之症；母病可以及子，子病亦可犯母，如《类经·卷十四》云：“今肺病连肾，以气陷下部而母病及子也。”

肾中阴寒上至肺中，上焦虚寒亦不能制约下焦，则肾失摄纳出现遗尿、小便数之症。阴寒上逆，扰乱清阳则发为眩。张仲景认为“以上虚不能制下故也”，侧面指出下焦阴寒，即肾中阴寒对肺的影响。诚如《医宗金鉴》^[7]所云：“以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。”方中干姜之性，守而不走，辛温散寒，炙甘草甘温补中，两者辛甘合用，共奏化阳散寒之功。此方虽有“培土生金”之意，然其根源与肾密不可分，后学当觉张仲景深意。

在痰饮咳嗽病篇，张仲景提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，水聚为饮，痰饮之邪必与肺脾肾三脏的水液代谢失常相关。陈修园于《医学从众录》^[8]中指出“痰之本，水也，原于肾……痰之成，气也，贮于肺”。《景岳全书》亦有言“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾”“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。”故知痰饮者，其本在肾，肾阳虚不得蒸腾气化水液，致使水停为饮，上聚肺中。治当予以温药和之，此处温药，除强调温运中焦脾胃以外，更重视温肾以充实肺金。温药和之，使得肾阳得充，温化水饮；脾阳得复，运化水液；肺气得宣，布津通行。临床上在治疗痰饮咳嗽病时，亦常运用金水相生之法以肺肾同调，即所谓“子令母实”，温补肾阳以化气行水，温化肺中伏饮。

在痰饮病篇，张仲景用茯苓桂枝五味甘草汤来治疗体虚患者服用小青龙汤后出现的气逆诸证。其辨证如下“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”寸脉沉、尺脉微，映至脉中则为水饮停聚、肾阳不足；手足厥逆，系由肾阳无以温煦机体所致；冲气上逆胸咽，盖肾阳虚浮，气不归元，且误用小青龙汤辛以散之，使得虚阳不得内守而散，携气冲逆浮越于上所致；小便难因肾阳虚不得化气行水所致；时复冒者即为眩晕，仍为冲气上逆扰乱上窍清阳所致。此一派之象皆源于肾阳虚衰。尤怡^[9]释义此条为“冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归而仍上逆也。”赵献可^[4]引《仁斋直指方论》云：“凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元。当以地黄丸、安肾丸主之，毋徒从事于肺，此虚则补子之义也。”肺为水之上源，主行水，肺通调水道功能失常则聚痰成饮，观张仲景治痰饮之法，从温肾着手，治其冲气，重在温补肾阳以平冲降逆，敛气归元，与茯苓桂枝五味甘草汤。方中桂枝甘温以助阳温肾、平冲降逆，茯苓甘淡以利水逐饮，五味子酸温以收敛肾之浮阳，且炙甘草可佐助桂枝辛甘化阳之效，如此一来肾阳得温，化气行水，则肺中痰饮自除。此方以温肾间达实肺之功，虚则补子，亦取金水相生之义也。

下条苓甘五味姜辛汤证为冲气已降，然寒饮复动，出现“冲气即低，而反更咳、胸满”的症状表现。苓甘五味姜辛汤乃桂苓五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛化裁而来，以方测证可知其病因系由上证演变而来，治法总不离温肾化饮以祛肺中寒邪。徐忠可于《金匮要略论注》中云：“冲气即低，乃桂苓之力，单刀直入，肾邪遂伏，故低也。”因冲气已平，寒饮较甚，故张仲景减去桂枝，加干姜、细辛以增温肺化饮之功；因肾气仍虚，则用五味子收敛之性以制约姜、辛不得过于浮散耗伤气津，寒饮一去则咳满自止。

2.2 补肾纳气以实肺金

在咳嗽上气病篇中有“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚”的对虚喘的论述，此条讲述了肾气虚衰不摄所致的种种症状。上气即气逆不降，元气无根不得内守；肩息即喘息时张口抬肩，提示下焦肾气虚不得摄纳；面浮肿乃为肾阳虚水气上泛所致；脉浮大则为正气欲脱，虚阳外越之态。可见针对虚喘患者，当见病知源，治则培补肾气，纳气归元。

针对痰饮病之阳虚微饮短气者，张仲景的治法为“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。呼出心与肺，吸入肾与肝，短气的发生为肺内微饮阻碍所致呼气为短、肾气不足所致吸气深度不够两方面原因导致。呼气之短者，方用苓桂术甘汤以健脾温肺化饮；吸气不足者，方用肾气丸以温肾化气行水。肾气丸是该篇金水相生之代表方，李彣在《金匮要略广注》中言：“肺主气，短气有微饮，是肺气虚滞，不能通调水道，下输膀胱也……补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气亦利矣。”从五味补泻原理角度看，肾德在坚，以苦补之，以甘泻之，以咸润之。肾气丸为典型的补肾之方。其中，地黄和牡丹皮味苦补肾，茯苓味甘泻肾，泽泻味咸润肾^[10]。子令母实，该方“益火之源，以消阴翳”，水中补火以培补肾中阳气，气行则水行，温阳化饮。方以附子、桂枝之辛润来温补元阳，以地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓之濡润来培补肾阴，诸药合用共奏补肾气之功。故临床治疗阳虚痰饮病多采用温补肺肾之法以肺肾同治，以期达到“母能令子壮，子能令母实”的目的。金生而水旺，则哮喘自平。

2.3 滋补肾阴以清肺火

虚热肺痿多因体内津液严重亡失，发为阴虚，阴虚生内热，内热熏灼肺部使得肺阴亏耗、肺热叶焦，久则肺痿不用。痿为草木枯萎不荣，反映肺热叶焦之态。脉数虚反映体内虚热；气逆于上则咳；肺阴耗伤使得肺气折损而痿弱，肺通调水道失司，脾之散精肺输布失常，故本应干咳无痰反见浊唾涎沫，化热则为浊唾，化寒则为涎沫。究其根本，虚热肺痿之成因与肾水的充盈状态密不可分。《医医偶录》中有云：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”。肾阴为一身阴液之本源，故下焦肾水不足则无以化气生津滋养上焦肺金，反之肾阴充盛则可上滋肺阴，使得肺阴充盈。《血证论》中亦有云“气生于肾水而上注于肺”“肺之津生于肾中”，且其认为，肾为水，肺为天，金水相生，天水循环。肾为生水之源，肺为治气之主，肾中水阴足则气足而呼吸细，肺中水津足则气足而喘息平^[11]。足见肺阴之充沛依赖于肾阴的不断补益，肺之清肃功能正常亦有赖于肾阴的濡润。明代医家赵献可认为金生水，水亦能润金，水可生金，可以通过“水生金”调补肾水，以达养肺金的方法进行治疗^[12]。

咳嗽上气病篇中麦门冬汤的证治也体现了肺肾金水相生的关系。“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，该条病机为肺胃津伤、虚火上炎刑金，致使气逆而喘，咯痰不利，咽中不畅。肺胃阴伤，与下焦真阴素亏亦有联系。虚火灼金，火旺水亏，治当壮水之主，以制阳光。《张氏医通》云：“故咳嗽者，必责之肺，而治法不在于肺而在于脾，不专在脾而反归重于肾。盖脾者肺之母，肾者金之子，故虚则补其母，虚则补其子也。”方用麦冬甘寒以清养肺胃，半夏辛温以降气化痰，人参、甘草、大枣、粳米甘温益胃生津以扶正。如此一来，胃汁得扶，肺金清虚，金水相生，肾水得充，则龙相得制，炎上之火自平^[13]。后世多用此方治疗虚热肺痿。

3 临床应用

现今医家在临床中也多采用张仲景这种金水相生的治疗观用以治疗肺系疾病，如李红杰等^[14]以甘草干姜汤加味治疗上焦虚冷、膀胱失约所致咳时遗尿16例，患者症状明显改善；黄莹等^[15]统计发现，金匮肾气丸联合西药治疗可有效改善老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期肾阳虚证患者的症状、抑制患者短期肺功能的恶化、提高运动耐力和生活质量；王安祥等^[16]研究发现，加味苓甘五味姜辛汤合肾气丸方案治疗COPD稳定期能保持良好血气状态，中药组治疗有效率为96.08%，且可抑制炎症，从而预防COPD急性发作。说明从肺肾相关的角度治疗肺系疾病，是临床上一种行之有效的治疗方法，值得医者深思。

4 典型病案

患者男性，63岁，2022年7月3日初诊。主诉：咳嗽、咳痰7年余，伴喘。现病史：患者素来咳喘，1个月前偶感风寒，愈后旧疾复发，咳嗽、咳痰、气喘，动则加重，多次求医治疗未果，停药后病情反复。刻症：咳嗽，咳痰较多，白色泡沫状，喘息气短，乏力，喘后汗出，手足冰凉，畏寒，便溏，夜尿频繁，纳少眠差，舌淡苔白滑，脉沉弱。中医诊断：慢性咳嗽，肺肾亏虚。治法：温补肺肾，化痰止咳平喘。处方：附子10 g，肉桂5 g，桂枝5 g，熟地黄24 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，人参10 g，黄芪10 g，蛤蚧10 g，前胡10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2诊：2022年7月15日。患者诉喘息气短症状有所减轻，咳嗽较前减轻，仍有汗出，手足凉，夜尿较多，纳可眠差，舌苔白，脉沉弱。处方：原方去蛤蚧，加龙骨10 g，牡蛎10 g，茯神10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

3诊：2022年8月7日。患者诉诸症均减，偶有咳嗽，眠可，前方去茯神、前胡、龙骨、牡蛎。嘱避风寒、适饮食。再续7剂，水煎服，每日1剂。3个月后随访，患者咳嗽平，其余症状较前有明显好转。

按语：本案患者初诊咳嗽咳痰，喘息气短，乏力，喘后汗出，手足冰凉，畏寒，便溏，夜尿频繁，眠差，舌淡苔白滑，脉沉弱。盖咳喘日久，由肺及肾，致使肾气不纳，出现喘息气短乏力等症状，手足冰凉、畏寒、夜尿频繁乃肾阳虚衰之表现，辨为肺肾亏虚证。肾水为肺金之子，且肾为气之根，为水之下源，补子可令母实。治疗用方在肾气丸和二陈汤的基础上化裁而成，意在温补肺肾，而使金水相生。“病痰饮者，当以温药和之”，方用肾气丸以温化寒邪，附子、桂枝培补肾中元气，肉桂引火归元，熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、滋阴以助阳，加入陈皮、半夏、茯苓、炙甘草以温燥化痰，使用人参、黄芪以补肺肾之气，蛤蚧以助温肾纳气、前胡以平喘止咳，诸药共奏温补肺肾、化痰止咳平喘之功。2诊患者诉喘息气短咳嗽症状有所减轻，仍有汗出，手足凉，夜尿较多，眠差。故去蛤蚧，加龙骨、牡蛎、茯神以收敛止汗、宁心利水。3诊患者诸症均减，偶有咳嗽，去茯神、前胡、龙骨、牡蛎。3个月后随访，患者已恢复。回顾病程发现，其治疗基于金水相生，通过温补肾气，间达补肺之功。

5 小结

肺肾母子相生，经脉相通，在生理上相互联系，病理上相互影响。张仲景尤为重视肺肾之间的关系，从温肾阳、补肾气、滋肾阴的角度来治疗肺系疾病，为后世医家命门学说的形成产生了一定影响，也指导着现今临床。虽诸多医家颇为重视肺脾关系，多从脾胃来论治肺系疾病，然从肾论治实为治病之根本，《张氏医通》有云“故咳嗽者。必责之肺。而治法不在于肺而在于脾。不专在脾而反归重于肾”。《景岳全书》中亦有言，“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾”“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”。其观点与张仲景所见略同，且《伤寒论》中猪肤汤亦用从肾论治之思路，由此可见从肾论治肺系疾病的重要性，因而张仲景对于肺系疾病的金水相生治疗观对临床诊疗而言，有着重要的指导意义和实用价值。