研究表明，近50%的不稳定性心绞痛及急性心肌梗死与分层斑块有着一定相关性，分层斑块不仅可反映既往有斑块破裂或血栓形成的愈合史，还反映脂质斑块易损性，可能有预测未来冠状动脉事件潜在风险的价值^[1]。从发生机制来看，冠心病患者冠状动脉内血流动力学不稳定可导致无症状的急性斑块破裂或斑块侵蚀，之后覆盖在表面的血栓逐渐机化，结合细胞外基质的浸润，斑块愈合形成“分层斑块”^[2]。分层斑块的形成是动脉粥样硬化斑块进展的重要病理过程之一，代表了稳定性冠心病与不稳定性冠心病之间的转变，在动脉粥样硬化进展中起重要作用^[3]。根据分层斑块的层数多少可分为单层-分层斑块及多层-分层斑块，多层-分层斑块为在同一处病变反复发生斑块损伤-愈合过程，标志着血管脆弱程度的升高^[4]。

目前西医针对冠状动脉分层斑块的治疗仍以降脂、抗炎为主，中医在该领域的针对性研究较为缺乏^[5]。冠心病归属于中医胸痹心痛范畴，可分为气虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚、痰瘀互结等多个证型，不同中医证型与冠状动脉分层斑块稳定性是否有一定相关性这一问题目前尚无结论。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率（10~15 μm）的冠状动脉成像技术，可精准识别多种不同的解剖基质，如富含脂质的斑块、纤维斑块、钙化斑块和血栓等^[6]。在OCT影像中，分层斑块表现为管腔表面不同光学密度的信号富集层，并与下方的结构有明显界限。本研究通过冠状动脉内OCT技术评价冠状动脉分层斑块稳定性与中医证型的相关性，以期为临床上及早干预分层斑块进展，降低后期心血管事件的发生率提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2022年8月—2023年8月于北京中医药大学第三附属医院心内科确诊为冠心病的患者。纳入标准：1）年龄18~80岁。2）冠心病诊断符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》文献标准，冠状动脉造影检查提示任意冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%^[7]。3）冠状动脉造影后即刻行OCT检查。4）自愿签署知情同意书者。排除标准：1）诊断为支架内再狭窄患者。2）OCT成像前通过球囊扩张、旋磨等手段对靶病变进行预处理者。本研究经北京中医药大学第三附属医院科研伦理委员会批准（伦理批件号BZYSY-2022KYKTPJ-09）后开展，患者均自愿签署知情同意书后纳入研究。

1.2 临床资料收集

收集患者一般临床资料，包括基线人口学特征（年龄、性别）、临床诊断、既往病史（高血压病、糖尿病、吸烟史、饮酒史）、近期用药情况。所有患者入院12 h后在空腹状态下采集静脉血样本，标本由本院检验科使用临床自动生化分析仪（Hitachi 008AS；Hitachi High Technologies，Tokyo，Japan）进行检测。收集三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、空腹血糖、尿酸水平。

1.3 冠状动脉造影检查

冠状动脉造影由副高级职称及以上的心血管介入医生行多体位左右冠状动脉造影检查。冠状动脉造影结果的判读由专业介入医生进行分析。

1.4 冠状动脉OCT检查

在冠状动脉造影结束后，所有患者使用沃福曼F-1型系统对靶血管行OCT检查获得斑块参数，通过自动回撤装置以20 mm/s的速度对靶血管进行成像。OCT图像分析根据斑块测量标准使用离线软件分析获得，记录分层斑块类型和冠状动脉管壁微结构，包括薄纤维帽粥样斑块（TCFA）、纤维帽厚度、富脂斑块、斑块分层模式（单层/多层）等。分层斑块定义为在≥3个连续图像上可见、存在1层及以上具有不同光学密度的分层、并与其下方结构有明显分界的斑块^[8]。TCFA定义为纤维帽厚度≤65 μm，脂质弧度≥180 °；薄纤维帽定义为纤维帽厚度≤65 μm；富脂斑块定义为脂质核最大弧度≥180 °^[9-10]。分层模式中存在1层不同光学密度分层者定义为单层，存在2层及以上不同光学密度分层者定义为多层^[11]。见图 1、图 2、图 3。

1.5 中医证型诊断

中医证型诊断根据《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》中的诊断标准分为心血瘀阻证、气滞血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀互结证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证、寒凝心脉证^[5]。按照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》中的要求对不同证候要素赋予相应分值，证候要素总得分≥8分即可诊断。

1.6 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不满足正态分布者以中位数（25%四分位数，75%四分位数）[M（Q₂₅，Q₇₅）]描述，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验；全部采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本资料

本组资料纳入124例患者，其中男102例，平均年龄（65.45±12.14）岁，吸烟史50例、饮酒史37例、糖尿病病史48例、高血压病病史70例。检测到分层斑块275个，根据是否检出分层将124例患者分为分层组（83例）和未分层组（41例）并对比两组基本资料，两组在年龄、性别、烟酒史、用药史、合并症及血脂、血糖、尿酸等无明显差异（P>0.05）。见表 1、表 2。

2.2 中医证型与冠状动脉分层斑块稳定性的相关性

首先，统计分析不同中医证型在分层组和未分层组中的分布。在124例患者中，占比较多的为心肾阴虚证（41例，37%）、气虚血瘀证（37例，33%）。具体分布情况见图 4。经χ²检验后发现气虚血瘀证患者的冠状动脉分层斑块检出率高于非气虚血瘀证患者，差异有统计学意义（P<0.05，OR=2.75）。心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证、寒凝心脉证等其他证型比较无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

根据分层斑块的层数将分层组患者进一步分为单层-分层斑块组（40例）和多层-分层斑块组（43例）后进行经χ²检验，发现气虚血瘀证与多层-分层斑块间存在一定相关性，差异有统计学意义（P<0.05，OR=3.29）。心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证、寒凝心脉证等其他证型比较无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

2.3 气虚血瘀证与非气虚血瘀证间不稳定分层斑块数量比较

进一步比较分层组中30例气虚血瘀证与53例非气虚血瘀证患者间具有不稳定特征的分层斑块数量差异，结果显示气虚血瘀证患者中平均每人检出TCFA-分层斑块（1.24±0.87）个，薄纤维帽-分层斑块（2.07±1.05）个，具有不稳定特征的分层斑块数量多于非气虚血瘀证患者，差异有统计学意义（P<0.01）。见表 5。

3 讨论

本研究借助冠状动脉OCT这一高精度血管内成像技术，发现气虚血瘀证与冠状动脉分层斑块稳定性间具有一定相关性，气虚血瘀证冠心病患者的冠状动脉分层斑块更容易表现为多层-分层斑块，且更多表现为TCFA、薄纤维帽等不稳定斑块特征。

现有研究证实，冠状动脉内分层斑块与冠状动脉狭窄严重程度存在一定关联；冠状动脉粥样硬化斑块破裂后愈合并形成分层斑块这一病理过程是刺激动脉粥样硬化斑块增大的主因之一，也是导致慢性重度冠状动脉狭窄的主因之一^[12]。近年研究发现，分层斑块对于判断冠心病严重程度及预后具有重要意义。一方面，冠状动脉分层斑块意味着患者冠状动脉病变程度更重：检出分层斑块者具有更高的管腔狭窄率和更大的斑块负荷；既往有心肌梗死病史的患者冠状动脉分层斑块检出率也更高^[13]。同时，分层斑块与急性冠状动脉综合征患者的冠状动脉狭窄程度、病变复杂程度同样呈正相关^[14]。另一方面，相比未分层斑块，分层斑块的不稳定性更高，表现出更多TCFA、富脂斑块、点状钙化等易损斑块特征，标志着更高的血管炎症程度，也意味着更高的血栓发生率^[15-16]。在急性冠状动脉综合征患者中，罪犯病变为分层斑块的患者，其非罪犯病变处会有更多巨噬细胞浸润。而在非罪犯病变处，分层斑块相比于非分层斑块具有更多的易损特征^[17]。目前西医针对冠状动脉分层斑块的治疗策略通常以强化降脂、抗栓治疗为主；白细胞介素1β拮抗剂和低剂量秋水仙碱可减轻机体炎症反应，具有一定降低冠状动脉分层斑块形成风险的作用。然而，针对冠状动脉分层斑块病变的中医治疗尚为空白。能否从中医角度分析冠状动脉分层斑块的发病规律，为今后进一步开展大规模临床研究、针对性地提出系统化中医药治疗方案并进一步改善患者预后是本研究的方向和重点。

冠心病归属于中医胸痹心痛范畴，可分为气虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚、痰瘀互结等证型。中医认为，青年人气血旺盛，元气充沛，而老年人的元气由盛转衰，随年龄增长逐渐出现气血失调，脏腑功能衰退，气的推动、固摄、防御等功能减退是冠心病的发病原因之一，中老年人多在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀、痰浊等，进而出现胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。仲东生等^[18]则认为，气虚则阳无以化生，在阳化气过程中物质和能量匮乏，阳的功能状态异常；血瘀则阴无以用，瘀血不去，新血不生，阴成形的物质基础匮乏，发为胸痹心痛，因而气虚血瘀证是冠心病的核心病机和主要证型之一。已有研究证实，气虚血瘀证是45岁以上中老年冠心病患者的主要证型^[19]。气虚血瘀证患者多表现为胸痛胸闷、劳则诱发见气短乏力，身倦懒言，心悸自汗，面色淡。

多项研究发现，气虚血瘀证与冠心病的发病机制存在客观联系。有研究通过对急性冠状动脉综合征气虚血瘀证患者血清的代谢组学分析发现，相比健康人，气虚血瘀患者血清代谢谱发生了特异性变化，除了氧化应激和炎症反应，能量代谢、脂肪代谢、氨基酸代谢均发生了紊乱^[20]。朱敬轩等^[21]发现冠心病患者中气虚血瘀证与痰瘀互结证患者的主动脉根部内径相比主动脉狭窄程度较高，气虚致气运行不畅，只有血管壁压力升高方能推动血液运行；脾虚致水湿不化，痰浊阻滞，血气不畅，瘀血阻于经络，神明失养，这可能是气虚血瘀证患者发生冠心病的病机之一。瞿媛等^[22]发现，不稳定心绞痛气虚血瘀证患者与非气虚血瘀证患者的血清外泌体中存在差异表达的MicroRNA；其中，miR-125b、miR-10b在不稳定心绞痛气虚血瘀证患者血清外泌体中呈高表达。本研究则发现，气虚血瘀证与冠状动脉分层斑块稳定性有一定关联。该结果提示，气虚血瘀证患者在同一处冠状动脉病变反复出现损伤-修复过程的概率较大，气虚血瘀证可能与冠状动脉斑块的不稳定程度增高相关。这与其他人的研究结果基本一致。黄国佑等^[23]借助血管内超声观察了116例不同中医证型冠心病患者的冠状动脉斑块特征，发现气虚血瘀证患者冠状动脉斑块的脂质池面积、血管外弹力膜面积、重构指数、斑块偏心性指数更大，纤维脂质成分比例更大（P<0.05），总体上气虚血瘀证斑块稳定性最差。现有研究证实气虚血瘀证与血清白细胞介素18、可溶性细胞间黏附分子1、红细胞分布宽度存在正相关性；而这些指标与炎症细胞、血小板、白细胞聚集，血管内皮细胞黏附及红细胞异质性相关，可促进冠状动脉局部炎症水平^[24]。蒙夏玲等^[25]发现相较其他证型，气虚血瘀证冠心病患者的血清淀粉样蛋白A、血降脂蛋白相关磷脂酶A2和纤维蛋白原等炎症、组织损伤相关指标较高。孙贵芝等^[26]发现急性冠状动脉综合征患者的年龄越大，越偏向于气虚血瘀证，同时心脏保护因子——人生长激素释放肽（Ghrelin）水平降低；气虚血瘀证与Ghrelin降低及急性心血管事件发生相关。目前已有一些研究证实，麝香通心滴丸、灯盏生脉胶囊、通心络等多种益气活血类中药具有调脂稳定斑块、抑制炎症反应、保护血管内皮的作用，可缓解冠心病患者的心绞痛症状、改善长期预后^[27-28]。益气活血类中药是否可以针对冠状动脉分层斑块改善其稳定性这一问题目前暂时缺乏相关研究，可以作为今后深入研究中医药防治冠心病的新方向。

综上所述，气虚血瘀证与冠心病患者冠状动脉分层斑块稳定性间具有一定相关性，临床上运用中医药从益气活血化瘀论治冠心病是否可以更好地改善冠状动脉分层斑块稳定性值得今后进一步探索。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究未动态随访不同中医证型冠心病患者的斑块进展和长期预后，对于气虚血瘀证与冠心病冠状动脉分层斑块的因果关系有待进一步明确。其次，本研究未进一步探讨基于气虚血瘀证予中医药干预是否可以改善冠心病冠状动脉分层斑块稳定性进而改善预后。最后，本研究为回顾性研究，纳入病例数较小，存在一定的研究偏倚，仍需样本量大的前瞻性研究进一步讨论。