支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性气道炎症性疾病，Ⅰ型变态反应被公认为其主要发病机制，而慢性气道炎症的不断进展与机体的免疫紊乱密切相关。国内专家共识指出，需要应用全球哮喘防治倡议（GINA）建议的第4级或第5级治疗才能完全控制，或仍不能达到控制者分级为重度哮喘，也叫难治性哮喘，其患病率虽低，但却是支气管哮喘致残、致死的主要原因^[1]。重度哮喘较哮喘而言，症状更剧烈，发作更频繁，对患者的体力活动限制也更大，极大地影响了患者的生活质量，是临床医学亟待攻克的难题。

1 重度哮喘中医认识沿革

哮喘属于中医“哮病”范畴，中医的“哮”和“喘”是两个不同概念。“哮”指“哮病”，是以呼吸困难为主要临床表现而兼有喉中哮鸣声的独立疾病。“喘”指“喘证”，是以呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧为主要临床表现，不兼有喉中哮鸣声的疾病，又可作为一种症状而见于多种慢性肺系疾病。哮必兼喘，喘未必兼哮。如《医学正传·哮喘》云：“哮以声响言，喘以气息言。”^[2]重度哮喘无对应中医病名，其病位在肺，与脾、肾相关。根据重度哮喘的临床表现，可归属中医“风哮”“虚哮”“冷哮”“热哮”^[3]，脏腑虚损程度是其与哮喘最大的区别。张仲景指出哮喘的夙根是“伏饮”，由外邪引动而发病。若外邪强大，“伏饮”堆积，两者共同作用，哮喘发病急，难以缓解；若素体羸弱，即使外邪不强，也能引动“伏饮”，哮喘发病频繁，难以控制。

既往中医治疗哮喘时尊崇朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的观点^[4]，在缓解期以健脾化痰为主，在急性发作期以降逆平喘为要，但是对于重度哮喘患者而言，发作程度难以控制，频率更高难以缓解，对于发作期和缓解期的区别较难，若仍以治疗哮喘的方式对待重度哮喘，恐难见效。重度哮喘发病是内因和外因的共同作用，人体免疫力和所处环境各有不同，外因属于不可抗力。故笔者考虑，从内因产生的病机出发，阳虚则水液运化无能，水饮内停，宿痰难消，伏饮滋长，相对阴盛，机体阳虚阴盛的状态，既不能消除夙根，也不能阻止外邪引动伏饮，阴阳失衡使机体自身调节功能紊乱，是重度哮喘迁延不愈的重要原因，这与西医把哮喘的病机归于免疫紊乱导致慢性气道炎症发生发展不谋而合。故追溯其源，阳虚阴盛应是重度哮喘发生发展的病机。

2 从“阳虚阴盛”论重度哮喘病机

治病本于阴阳，辨阴阳之偏盛是中医八纲辨证中的重要一环。“阳虚阴盛”一说滥觞于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》云：“阳胜则阴病，阴胜则阳病。”阳虚阴盛可能是由于阳气虚引起阴阳失衡的虚证，亦可由阴气盛所导致阴阳失衡之实证。而张景岳提出“精血所生，皆需阳气”，阳气在人体正常生理功能中时刻在消耗，病理状态下，阴气已经无法生成充足的阳气来弥补消耗，故导致机体阳气偏虚，阴阳失衡。阴盛是相对阳虚而言，是因患者脾肾阳虚，对水液的运化出现障碍，导致水饮内停，形成伏饮，宿痰由生，埋下阴盛的夙根。重度哮喘患者常伴有阳虚症状，如畏寒怕冷、四肢不温、面色苍白等；同时也常伴有阴盛症状，如痰多、痰液清稀、舌质淡嫩、苔白滑润等。故笔者从“阳虚阴盛”论重度哮喘病机，试为中医认识及治疗重度哮喘提供新的思路，丰富重度哮喘的中医理论。“阳虚阴盛”的成因诸多，对于重度哮喘患者而言，难以厘清阳虚阴盛的身体状态与哮喘发病之先后，但可以明确，无论何时出现阳虚阴盛的阴阳失衡状态，都会导致重度哮喘的绵延或不断加重。如《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”^[5]阴阳失衡既是发病的原因，也是病情进展的因素。

2.1 重度哮喘之肇始，阳虚为根本

阳虚是重度哮喘发展的先兆。体质学研究表明，阳虚体质人群常畏寒怕冷，手脚发凉，大便溏薄，困倦嗜睡^[6]。《黄帝内经》提出阳气具有温煦、推动作用，固护人体阳气是养生重中之重。一方面，阳虚主要影响脾、肾功能，脾阳虚则运化无能，布散不行，水液失所，则停聚为痰饮。肾阳虚则水液代谢失调，痰饮难以温化，堆积愈多，导致气机无法畅通，最终痰饮停聚，气道受阻，逐渐发展为重度哮喘。另一方面，表为阳，里为阴，汉唐时期的医家认为，阳虚亦是表虚^[7]。阳虚体质人群表虚明显，体现于卫气无法护卫肌表，虚邪贼风更易侵害人体，则“伏饮”更容易为外邪引动，引起重度哮喘发作。阳虚气化不足，导致气虚气滞，久郁化热，又或受到热邪外引，也可发为热哮，寒热属性虽有不同，其本质仍是阳虚水泛。

2.2 重度哮喘发病责于阴盛之夙根

哮喘患者常因气道炎症引起气流阻塞，气道炎症的发生使患者出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。重度哮喘症状更严重，也更难控制。中医认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肾阳虚导致水液代谢受阻，引起水液停聚，痰饮内生。痰饮为阴邪，阳虚若不能及时纠正，久之形成重度哮喘发病的夙根，即“伏饮”。喻昌在《医门法律·卷二》中指出：“肾中真阳亏损，其水得以泛滥于周身。”意指水气病的根源在于肾阳亏损，水寒相搏，喘逆即发^[8]。痰饮停聚引起肺气壅塞，感受外邪时，宿痰引动，肺气上逆，故导致咳嗽咳痰、呼吸困难。由此可见，重度哮喘患者的阴盛是由阳虚引起的阴邪内伏，是阳病而非阴病。“伏饮”产生的前提，是身体阳虚状态无法及时调整，而伏饮是哮喘发病的基础，阳虚状态持续，则伏饮不断累积，反复发作，最终发展为重度哮喘。

2.3 阳虚阴盛贯穿重度哮喘病程始终

发病之初，患者脾肾阳虚，水饮内停，宿痰堆积，形成伏饮，阴盛发轫；发病之时，机体持续处于阳虚阴盛状态，哮喘发病次数日益增多，繁重难愈，表里阴阳失衡与阳虚体质逐渐成立恶性循环，患者阴阳无法平衡，则脏腑功能受损难以恢复，“伏饮”源源不断。久病及肾，邪气入里，发病愈加难以控制，症状愈加严重，最终罹患重度哮喘。脾肾阳虚所致的痰饮堆积于肺络，肺气无力宣发肃降，以致肺气虚耗，形成脏腑虚损的结果。滑宬等^[9]认为，脏腑虚损是哮喘发病的深层病因，肺、脾、肾3脏虚损都会引起肝风内动，上扰肺脏，引起气道挛急。西医提出，气道重塑导致气流受限加重，这一过程在常规治疗下不可逆，故重度哮喘症状难以控制或不能控制^[10]。无论是“风哮”“冷哮”还是“热哮”，都随着身体阳虚阴盛状态的持续不断向“虚哮”发展。

3 从“平衡阴阳”论治重度哮喘

阴阳不调，则机体正常功能受损，若无干预，则愈演愈烈，这是重度哮喘迁延难愈的重要原因之一。重度哮喘对患者生活质量影响极大，故及时调整阴阳，是重度哮喘治疗的关键。《素问·阴阳应象大论》言：“阳化气，阴成形。”重度哮喘患者阳虚阴盛，是阳化气不足，阴成形有余。治疗当温补脾肾阳气以温化痰饮。阳气足，水液得以蒸发代谢，气机通行无碍，则病证自除。《景岳全书·新方八阵》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。^[11]平衡阴阳不是简单的扶阳抑阴，在补阳时适当补阴，既是考虑到阴阳的互根互用，也能使药性更平和。

《景岳全书》云：“夫痰即水也……故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本。”升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，有健脾益胃，升阳益气之效。临床研究表明^[12]：升阳益胃汤有增强人体免疫力，抑制炎症反应的功效，治疗肺脾气虚型哮喘患者疗效可观。现代药理研究表明：淫羊藿、补骨脂、肉桂、附子等温补肾阳药具有对抗炎症反应、逆转气道重塑的作用，与治疗哮喘的机制相符，具有广阔的发展前景^[13-14]。秦欣欣等^[15]发现以补肾温阳、清肺通络为法治疗重度哮喘急性发作，可以改善糖皮质激素的依赖或抵抗状态，改善患者临床症状。李国勤教授认为从肾论治重度哮喘当兼顾肾气、肾阴、肾阳，善用人参、蛤蚧、淫羊藿、巴戟天、熟地黄、当归等药，既可减轻患者支气管炎症反应，也可缓解激素引起的症状^[16]。赵坤教授以“破窠囊，补肾阳”为治则，在治疗儿童难治性哮喘时配伍制附子、淫羊藿、肉苁蓉、葫芦巴等温补肾阳药，临床治疗效果可观^[17]。李慧等^[18]认为，温补肾阳法可以减少吸入性糖皮质激素的不良反应，同时减少支气管哮喘的发作频率，改善患者体质。

4 典型病案

患者女性，57岁，2019年1月9日初诊。患者支气管哮喘病史20余年，对尘螨、花粉、艾草等过敏，近7~8年不分季节频繁发作，每年因哮喘急性发作加重住院数次，静脉应用较大剂量糖皮质激素才可缓解。2017年2—4月连续于外院行热成形术，哮喘控制仍不理想。2018年11月查肺功能示：第1秒用力呼气量（FEV1）%pre 46.1%，第1秒用力呼气容积（FVE1）/用力肺活量（FVC）42.32%，气道可逆试验阳性；现规律吸入沙美特罗替卡松50/250 μg每日2次，同时规律口服醋酸泼尼松片25 mg每日1次、钙尔奇D 1片每日2次，硫酸沙丁胺醇气雾剂每日需用20余喷。每月按时至某医院门诊皮下注射奥马珠单抗1次600 mg，稍能控制症状，劳动能力基本丧失。1 d前因受凉喘憋加重，刻下症：可闻及喉间哮鸣，痰多，每日约60~80 mL，色白质稀，稍动则喘，常规用药缓解不明显，口干，欲饮热水解渴，手足凉，乏力，腰背怕冷，纳眠差，大便稀溏，日2~3次，小便尚可。舌淡苔白腻，脉沉滑。西医主要诊断：重度哮喘。中医诊断：哮病-脾肾两虚证。治则：降气平喘，温补脾肾。处方：熟地黄15 g，生地黄15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，地龙30 g，山药15 g，白术15 g，党参15 g，茯苓30 g，麦冬15 g，黄芪15 g，当归10 g，炙紫菀15 g，炙款冬花15 g，生薏苡仁30 g，紫苏叶6 g，黄连3 g，吴茱萸2 g，炙甘草9 g。14剂，水煎分2次服，日1剂。西药：沙美特罗替卡松吸入剂50/250 μg每次1吸，每日2次；醋酸泼尼松片，每次口服25 mg，每日1次。

2019年1月30日2诊：患者诉喘憋较前减轻，本月尚未注射奥马珠单抗，痰量减少，约40 mL，色白质稀，硫酸沙丁胺醇每日使用次数稍减，约10余喷，腰背怕冷略有好转，手足不温，纳少，眠可，大便稀溏，每日1行。舌淡苔黄腻，脉沉滑。诊断及辨证同前，上方加黄柏3 g。14剂，煎服法同前。西药：沙美特罗替卡松吸入剂用法及剂量同前，醋酸泼尼松片减量至每次20 mg，每日1次。

2019年2月13日3诊：患者喉间哮鸣音消失，静息时无明显喘憋，活动后仍感气短乏力，约能走100 m，腰酸腿软，腿抽痛，每日咳白痰约4~6 mL，本月奥马珠单抗于2月3日注射，硫酸沙丁胺醇每日使用约5喷，乏力减轻，腰背怕冷减轻，口干好转，纳眠可，大便成形，每日1~2次。舌淡苔薄黄，脉滑。诊断及辨证同前，上方加木瓜12 g，桂枝5 g，白芍5 g。14剂，煎服法同前。西药：沙美特罗替卡松吸入剂用法及剂量同前，醋酸泼尼松片减量至每次15 mg，每日1次。

2019年2月28日4诊：患者自诉活动后气短明显减轻，约能走200 m，能帮忙家中轻便劳务，喉中哮鸣未见反复，口干减轻，喉中哮鸣乏力好转，腰背怕冷好转，腰腿酸软减轻，自行将醋酸泼尼松减量至每日10 mg，纳眠可，二便调。复查肺功能示：FEV1%pre 68%，FEV1/FVC 62.14%。舌淡，苔薄白，脉滑。诊断及辨证同前，上方去桂枝、黄柏、白芍、吴茱萸，加知母6 g。14剂，煎服法同前。西药：沙美特罗替卡松粉吸入剂减量至50/100 μg，每次1吸，每日2次，醋酸泼尼松片减量至每次5 mg。1个月后电话随访，患者自诉服药14剂后自觉好转，哮喘发作减少，已能帮助家中家务、照看孩子，遂未来复诊，现仍规律使用沙美特罗替卡松吸入剂50/100 μg每日2次，醋酸泼尼松片口服5 mg每日1次，每月按时注射奥马珠单抗1次600 mg，嘱停用醋酸泼尼松片，不适随诊。

按语：患者为中老年女性，脾肾阳虚，脾阳虚则水液停聚，痰饮内生，肾阳虚则水液温化失司，阳虚阴盛，痰气相搏，气道不利，肺失宣肃，故见重度哮喘迁延不愈。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰饮内生，上扰气道，故见喉间哮鸣。阳虚水泛，故见痰多色白质稀。肾虚有失摄纳，肾不纳气，故见稍动则喘。阴阳互根，阳虚则阴失其源，故见口干欲饮热水。阳虚则温煦失常，故见手足凉、腰背怕冷。脾主四肢，脾阳虚则运化失常，清阳不升，水谷精微之气充养不足，故见纳少、乏力、大便稀溏。纵观舌脉，其舌淡苔白腻，脉沉滑，皆为脾肾阳虚之象。本病病位在肺，关联脾、肾，阳虚阴盛是导致重度哮喘频繁发作及迁延难愈的关键病机。故以平衡阴阳为治则，以温补脾肾为基础，兼顾益气养阴，降气平喘。方中熟地黄、生地黄滋阴养血，仙茅、淫羊藿补肾壮阳，4味药合用，于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷，治病求本，平衡阴阳。地龙通络活血，当归滋阴活血，山药、党参、麦冬、黄芪益气养阴，气能行血，血液流通，则精气得以布散，水液代谢则无碍；茯苓、白术、生薏苡仁健脾祛湿，脾健则水液得以运化，痰饮生化无源；炙紫菀、炙款冬花润肺、降气止咳，选用炙品，意在温补阳气；紫苏叶宣肺止咳，肺气宣肃有力，则气道通畅；黄连清热燥湿，意在反佐，以制衡温补之火；吴茱萸温中散寒，中寒散则脾胃和，脾胃和则运化如常，脏腑精气有源。炙甘草益气和中，调和诸药。2诊患者喘憋减轻，痰量减少，舌苔由白转黄，考虑温补生火，而阴盛阳虚日久，阴阳失衡，温补非一日之功，故上方加黄柏3 g，增强黄连的作用，以平温补之火，助阴阳之衡。3诊患者喘憋进一步减轻，痰量显著减少，见舌苔黄腻象大减，考虑阴阳逐渐平衡，痰饮得以温化，但腰酸腿软，腿抽痛，考虑久无行走，腰腿不便，故上方加木瓜12 g，桂枝5 g，白芍5 g，助温通经脉，柔筋止痛。4诊患者患者病情稳定，复查肺功能明显改善，故去桂枝、黄柏、白芍、吴茱萸，加知母滋阴清热，继以巩固正气，使阴平阳秘。后电话随访知患者哮喘发作减少，生活质量改善，疗效可观。

5 小结

从“阳虚阴盛”论重度哮喘的病机具有重要意义，这一理论不仅可以丰富中医治疗重度哮喘的理论依据，还可以拓展辨证思路，有助于更全面地了解患者的病情。中医通过调理人体的阴阳平衡来缓解重度哮喘症状，改善患者脏腑功能，这与西医的治疗目标是一致的。

重度哮喘是西医面临的一大难题，而中西医对于重度哮喘的认识存在很多共同点，这是中医与现代理论的融合。中西医结合治疗对于控制重度哮喘发作具有较好的临床前景，可以为患者提供更好的医疗服务和治疗效果。因此在使用西医治疗控制重度哮喘发作的同时，如何运用中医药来调整患者的机体功能，甚至根除病因，具有重要的研究价值。