纤维化是多种类型组织受损后，成纤维细胞激活，炎症介质大量分泌，细胞外基质过度积累，生理结构被破坏，致使器官功能障碍甚至衰竭的病理过程^[1-2]，可累及肺、肝、心、肾等多个脏器，成为致残、致死的重要原因^[3]，近年来发病率在中国呈明显上升趋势^[4]。当前纤维化疾病领域缺乏系统的诊疗指南，西药研发仅聚焦于单独某个器官系统或分子通路，且患者的异质性较大，治疗手段局限，临床收效甚微^[5]。

传统中医理论并无纤维化疾病的相关概念，因其不同临床表现分属不同疾病，究其病因病机不外乎络脉癥瘕的范畴。中医诊治疾病着眼于病机病证，纤维化病变虽纷杂各异，然异病证同、治亦同。补阳还五汤为王清任所创经典方剂，目前临床被拓展应用于纤维化疾病的治疗，现代研究亦证实能够延缓肺、心、肝、肾等多器官纤维化的发展进程^[6-8]，体现了“异病同治”思想。本文以此为切入点浅析器官纤维化与络脉癥瘕的中医认知，以期拓展临床诊疗思路。

1 疾病源流考

“癥瘕”作为独立病名始见于《金匮要略》，因其不同病位及病程阶段而病名各异。张仲景对于癥瘕的认识限于脏腑杂病层面，分治于气、血、水分；《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，认为其病理因素责之于痰瘀互结；至清代叶天士则认为癥瘕积聚均为“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司”，打破脏腑辨证藩篱，首提病位于络；其后张锡纯于《医学衷中参西录》论述“肺脏有所损伤，其微丝血管及肺泡涵津液之处，其气化皆湮淤凝滞，致肺失其玲珑之体，即有碍于阖辟之机，呼吸则不能自如矣”，强调肺络瘀滞之病机。

2 病位在络，聚结癥瘕

中医认为纤维化乃六淫外邪及内生之邪侵及人体，由经至络，病理产物积聚，病久而成顽症痼疾^[9]，其共同病位在“络脉”。《灵枢·经脉》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉从经脉主干逐级分支细化，形成纵横交错的“三维立体网络系统”^[10]。叶天士言“经主气，络主血”，络脉乃气血津液输布贯通的枢纽和要道，具满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。心主血脉，推动调控血液行于脉络；肺主一身之气，朝百脉，辅心行血，调节全身津血之运行；肝为血海，疏泄以调畅津血之布散，藏血以濡形体官窍；肾藏精，精化气，多脏均与气血生成输布关系密切，乃络脉汇聚之所，亦是易病脏腑。“瘕属气聚，癥为血结”，外感六淫之邪，初聚在气，气虚生痰，气滞生瘀，络脉滞涩，为聚散无常之“瘕”；病久积血伤络，聚积不散，络脉瘀结有形可征，则成坚定不移之“癥”。

3 异病同机 3.1 痰瘀互结为共同病理基础

癥瘕即气血之凝瘀也，无瘀不成络病。肺络癥瘕多因阴邪互结，络阻血瘀，壅塞痹阻，病久则肺叶枯萎不用，血行瘀滞，痰瘀互生阻络。肝络瘀阻之癥积病机为“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去”，以致肝体受损，肝用失调。肾络癥瘕病势缠绵，肾之络脉失养，气血运行失调，日久虚瘀互结，肾络壅塞瘀滞^[11]。肺纤维化及肝硬化的基本证候病机为正虚血瘀^[12]，痰瘀互结为共同病理基础，且痰瘀搏结与纤维化程度呈显著正相关^[13]。

3.2 责之于气、血、痰相因为患

六淫外邪及内生之邪均可扰及肝肺，影响气机周流。肺为娇脏，易受邪袭，华盖虚损则气虚，肺失宣降则气逆，治节无权则气积血结；肝为五脏之贼，疏泄失职则气郁，肝不藏血则收摄无力，难以收摄荣气，使诸血失道妄行，久病肝气虚弱则疏泄不及，升发无力，气血津液难以上行养肺，以致肺体失养，气机不利，血行缓慢，留而为瘀，进而阻滞肝肺之络，此乃“初为气结在经，久则血伤入络”，气积为瘕，血积为癥，气聚者，血无有不积，血积者，气无有不聚，络脉癥瘕与气聚、血积密切相关。

气、血、痰3者之间互根、互化、互用、互动，循脉而行如环无端，病理情况下亦相互影响。“内有瘀血则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”，一方面脏腑之络受损易致气滞，因气能行津帅血，气滞可致津停成痰、血滞成瘀；另一方面，脏腑血络受损难以布津行血，因津可载气、津血同源，血为气母，血瘀可致气滞津停而生痰，痰瘀同源而互化。络中痰瘀壅滞胶结，阻滞络脉，使络中气血阻滞不通，脏腑功能失常病于络脉，久而积聚形成癥瘕。“血瘀既久，亦能化为痰水”，络脉不通亦可助生痰瘀等病理产物，痰瘀胶结，痹阻络脉，如此病情反复，损及脏腑，致使络脉蔓形不整，心失荣润，肺叶失养，血藏废用，水藏衰微，变证丛生，结为癥瘕。

4 异病同治

异病同治是在中医辨证论治的基础上延伸出的法则，不同疾病发展到一定阶段病机相近、证型类同，往往采取“异病同治”法治疗。朱震亨于《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之”，道出络脉癥瘕本虚标实的病机特征。络脉具有易滞易瘀、易入难出、易积成形等病机特点，脏腑功能失司为本，气滞、痰饮、血瘀等病理产物积聚壅结，临证同治有基础法，异病有专用药。

4.1 扶正气为先，益气以充络

尤在泾于《金匮要略心典》中载：“最虚之处为容邪之所”，言脏腑容邪之本虚。肺脏虚损以气为主，浊气不得归心，则难以壅遏营气，肝之生理，其用为气，五脏之阴气，非肾气不能滋。“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”，治当益气补虚。“大凡络虚，通补最宜”。叶天士主张临证常选用人参、太子参、黄芪一类补气生津之品，益气通络，力益脏腑之虚，白术、山药乃补气化源之药，意在培土生金，培元固本，使得一身之气处于充盈满溢的正常状态，恢复络脉出入自由，既利于抗邪而出，又可防再生他邪。现代复方多以益气活血为大法，善用丹参一类药物扶正化瘀消癥。

扶正补气固然重要，“大气之斡旋全身，关于人者尤重也”，益气以充络，行气以畅络，通不致虚，补不留邪。肺气不利者选用桔梗、苦杏仁，肝气不畅者，以柴胡、香附、郁金、佛手、川楝子、合欢花等味。《四圣心源》有言：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”针对肝肺气机调节不必拘泥于疏利，亦可从斡旋中州、运转枢机立法，辛开苦降即是常用效法。代表药物为半夏-黄连药对，辛温以升散，苦寒以降泄，两药并用通气开结，升金降木。此外，以通为补“宜疏顺不宜疏利太过”，温补走窜有耗散伤阴之弊，遂可佐用酸敛之品，取生脉之法，一补一润一敛，养气之道毕矣。顺肝体阴用阳之性，可于调气药中酌加白芍，补肝体而助肝用，疏柔相合。

4.2 祛邪重痰瘀，异病用专药

虽然纤维化病理因素复杂，不同阶段发病机理各异，但痰瘀互结仍作为核心贯穿疾病始终^[14]，“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，痰瘀两者均为阴邪，根据同气相求之理，两者可搏结而成积，形成有形实邪，积聚不同脏腑，用药各异。

4.2.1 肺络癥瘕效药

马鞭草苦寒解毒，因其辛性，可活血通络、利水消积，善治肺络瘀毒，是少有的行血解毒无留瘀之虞的中药。现代药理学研究显示其具有肺保护活性及抗病毒作用^[15]，是张伯礼教授研制的宣肺败毒方中的重要组成药味，其活性成分桃叶珊瑚苷能明确抗小鼠肺纤维化^[16]。痰与血结，病势缠绵，化瘀通脉当与祛痰散结并举，寓通于补。鱼腥草、金荞麦、苦杏仁、浙贝母、橘红一类善祛肺痰，半夏、皂角刺专散痰结，药理学研究显示半夏、浙贝母等化痰药有不同程度降低低切变率的全血黏度的作用，有效抑制红细胞的聚集^[17]，起到化瘀通络散结之效。肺纤维化病程久延阳虚阴盛，痰从阴化为水饮，继而迫肺、凌心，标实酌以葶苈子、桑白皮等速战速决。

4.2.2 肝络癥瘕效药

《本草汇言》论“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，针对肝之络滞不通应用姜黄、鸡血藤等通经达络之品，既可通经入络以祛除病邪，又可引经直达病所。《本草通玄》载姜黄：“善达肝、脾，下气破血，化癥瘕血块”，且姜黄素有良好的抗肝纤维化作用^[18]。夏枯草针对肝浊毒蕴结，辛以通络散结，咸以软化胶结之浊，肝络畅则疏泄调达，具明确抗炎、保肝的作用^[19]。肝纤维化发展至肝硬化失代偿期“鼓胀”则气血凝滞，隧道壅塞、瘀结水留，以薏苡仁、茯苓、大腹皮逐水，缓其苦急，水蛭破血逐瘀、通络利饮。

4.2.3 肾络癥瘕效药

肾络癥瘕常以三棱、莪术破血逐瘀，走而不守，消癥散积。肾司二便，多用大黄，非以其攻下，而是借其将军之性以通闭祛瘀，瘀结水停则选用水红花子、益母草兼活血利水。肾纤维化的炎症反应期通过利尿、抗凝、防血栓形成等治疗措施及时干预，可逆转病情甚至痊愈，亦佐证了去宛陈莝，化瘀通络的必要性。

5 中西相参，病理互观

络脉与肺间质纤维化累及的肺部毛细血管、细级支气管、肺部淋巴网，肝纤维化进程中肝血窦演变为毛细血管、门管区淤阻、窦周隙增生，肾小球袢状毛细血管网硬化、肾间质纤维化等病理形态具有相似性。络脉癥瘕由气及血、从无形至有形、由功能病变到器质性损伤、由代偿至失代偿发展的病理过程，与肺、肝等器官纤维化的病理机转类似。现代研究显示凝血异常是特发性肺纤维化重要发病机制之一^[20]，炎症反应过程中新生毛细血管通透性高，管壁纤维素样坏死可伴有出血，肺纤维化及肝硬化发病过程中血液呈现的高血凝、高黏滞特点^[21-22]，亦佐证了痰瘀互结的病理基础。

肺纤维化是在诸多因素持续损伤下，大量细胞外基质聚集并伴炎症渗出、组织结构破坏为特征的一类病理形态学改变^[23]；肝纤维化进程贯穿多种肝病始终，其病理基础是以肝实质的破坏，残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生，肝小叶结构破坏和假小叶形成，细胞变性、坏死及炎症反应推动进行性纤维化进程^[24]；肾脏病变表现为大量胶原积聚，固有细胞纤维化、硬化。各器官纤维化虽归属于不同系统，其本质均以炎症导致的纤维素样坏死为病理基础，炎细胞局部浸润，组织内弥漫性炎性渗出、增生及修复，导致脏器结构破坏及功能丧失，病理形态学方面存在一定共性及联系，或为中医异病同治的现代病理学基础。目前抗纤维化药物可能针对各种正交机制，现已被证明是多种疾病状态下纤维化的核心驱动因素，或许是纤维化疾病异病同治的现代生物学阐释。

6 总结

纤维化本质为炎症反应，各组织病理形态学表现具有高度一致性。新型冠状病毒COVID-19感染的重症、危重症患者的肺部有明显的炎症及损伤，修复过程中纤维组织增生，遗留肺纤维化后遗症^[25]，目前除继发性肺纤维化可针对原发病治疗外，其余疾病尚无根治办法，重点在于早期发现^[26]。寻找有效的药物及特异性治疗方法、延缓病情进展成为目前亟待解决的问题。研究显示部分纤维化可逆^[24]，中医药在缓解症状、抑制纤维化进程方面展现出了良好的前景，部分中药通过多环节、多靶点、多通路发挥抗炎、抑制胶原纤维形成与促进胶原降解的作用，防治多器官纤维化，综合疗效良好^[27]。

本文基于“异病同治”理论探讨器官纤维化与络脉癥瘕的联系及辨治，异病同治不仅是“证同治亦同”思想的具体表现形式，也反映了中医诊治疾病着眼于对病理因素及病机的辨析和因证候而治的特点，体现了中医辨证论治思想的精髓^[28]。综此，临床辨治不必拘泥于病名的思维局限，证同治同，以痰瘀互结为共同病理基础，以络为用，扶正当以气为先，祛邪并除痰与瘀，轻者益气活血，理气化痰，重者清热化浊，软坚散结。补脏消癥，标本兼顾，不同脏腑选用不同效药，使得虚复、气利、瘀化、痰除、癥消、瘕散，诸症递失，疴疾得瘥。