中医认为，鼻病是指因邪气外感，或脏腑功能失常致内生风火痰湿等上扰鼻窍，及鼻外伤等引起鼻系组织及其功能失常等为特征的一类疾病，包括鼻窒、鼻渊、鼻鼽、鼻衄、鼻痔、鼻疔、酒渣鼻、鼻疳等^[1]。鼻病病因病机复杂多变，既往多从风寒热入手进行辨证施治^[2-4]。随着当今被湿气影响的地域范围扩大，不再只集中于江南地区^[5]，以及人类压力增加和饮食习惯改变等因素所带来的湿热及痰湿体质人群比例增多，湿邪对鼻部发病日益受到重视^[6-9]。有学者^[10]对462例鼻渊患儿的舌象规律进行发挖掘分析认为湿、热为病机的关键，可见湿邪与鼻病的发生密切相关。湿为阴邪，上蒙清窍，其致病多徐而缓发、隐匿难觉，易致病情贻误；且湿性黏滞，病情缠绵，多反复难愈，这给湿邪致鼻病的论治造成一定难度。而古代医家对湿邪于鼻病之发病原理已有探微，并施方用药，疗效有验。《金匮要略·痓湿暍病脉证》言：“湿家病……头痛鼻塞而烦……病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。”指出外感寒湿易致鼻部壅塞，并首创塞鼻法以辛温散湿。唐代《备急千金要方·七窍病上》中载栀子丸和鼻疱方内服外敷以治酒渣鼻，方中以栀子、大黄等湿热药物为重对鼻病进行内外合治。明清以降，诸多医家提出内生之湿热为鼻渊病因，如明代张介宾《景岳全书·鼻证》曰：“此证多因……湿热上熏，津汁溶溢而下，离经腐败。”因此文章将对古籍中从湿论治鼻病的用药规律进行初步探讨，为湿邪致鼻病的临床治疗提供思路并指导用药。

1 资料与方法 1.1 文献来源

采用“九五”国家重点电子出版物《中华医典》(第五版)《古今医案云平台》软件及《中医方剂大辞典》，以“鼻”及与鼻病相关论述的词“涕”“嚏”“鼽”“窒”“塞”“齆”“齄”“脑漏”“脑泻”“脑崩”“控脑砂”“痔珠”“肉蝼蛄”“瘜菌”“白丁”“白疔”“白刃疮”“发髭”“月食疮”“气疳”^[11-16]为关键词进行检索，再根据纳入及排除标准再次进行人工筛选。

1.2 文献筛选 1.2.1 文献纳入标准

文献中同时有“湿”(或是“湿”相关词汇，如“濡”“腻”)与“鼻”“涕”“嚏”“鼽”“窒”“塞”“齆”“齄”“脑漏”“脑崩”“控脑砂”“痔珠”“肉蝼蛄”“瘜菌”“白丁”“白疔”“白刃疮”“发髭”“月食疮”“气疳”的论述条文；古代文献中的方剂明确指出是治疗与湿邪相关的鼻病，且药物组成完整的条文；对于重复出现的文献，纳入最先出现者。

1.2.2 文献排除标准

条文中包含鼻病症状，但以他症为主者，如感冒、咳嗽等；文献中药物组成不完整或单用某种中草药的条文；以贴穴、外敷、擤鼻等非口服给药的文献；后世医家对前代文献进行引用或复述的与原文高度重复的条文。

1.3 药物名称规范化

所有纳入中药的名称和主要功效的分类，规范按照2020年版《中华人民共和国药典》^[17]为标准进行规范，未检索到的药物参考普通高等教育“十四五”国家级规划教材《中药学》^[18]和《中华本草》^[19]，将“二元地”规范为“玄参”“地黄”，“苏叶”“紫苏”规范为“紫苏叶”，“焦六神曲”“建曲”“焦神曲”规范为“六神曲”等

1.4 数据录入

采用中医传承辅助平台(V2.5)，将上述筛选出符合标准的处方49个处方，130味中药，药物的四气寒、热、温、凉、平性，与药物的五味酸、苦、甘、辛、咸、涩等依次录入系统，为保证数据结果的准确性和可靠性，由双人负责录入及审核。

1.5 数据分析 1.5.1 四气、五味、归经及频次分析

使用中医传承辅助平台系统(V2.5)中“功能面板”下的“频次统计”和“基本信息统计”中的“药物频次”“四气统计”“五味统计”“归经统计”，得出相关药物四气、五味、归经和频次的结果。

1.5.2 组方规律分析

通过中医传承辅助平台在“数据分析系统”的功能面板中选择“组方规律”，经反复测试，设置最低支持度为6，最低置信度为80%，进行中药高频组合及药物关联规则分析。并通过IBM SPSS Modeler 18.0对处方关联规则进一步分析，经反复测试，设置最低支持度为12，最低置信度为80%，最大前项数为2。并将统计得出的中药网络关系数据导入Cytoscape 3.10.0进行可视化处理。应用IBM SPSS Statistics 26软件中的“系统聚类”功能对中药频次≥6的高频核心药物，选择“组间联接”进行聚类分析。

2 结果 2.1 医案收集结果

古代文献最终纳入49首，涉及药物130味，分别出自以下书籍篇章：《严氏济生方·鼻门》《秘传证治要诀及类方·诸血门·鼻衄》《普济方·鼻门》《医学原理·鼻门·治鼻症药方》《证治准绳·鼻衄》《寿世保元·初生杂症论·鼻疮》《外科正宗·杂疮毒门·鼻痔》《景岳全书·鼻证》《济阳纲目·鼻病》《育婴家秘·治鼻丸》《张聿青医案·鼻渊》《未刻本叶氏医案·都气丸》《洞天奥旨·鼻疳》《吴氏医方汇编·鼻症》《四圣心源·七窍解·鼻病根源》《疡医大全·鼻渊门主论》《成方切用·泻火门》《临证一得方·鼻痔》《临证一得方·鼻疳》《古今医案按·鼻》《罗氏会约医镜·论鼻证》《王九峰医案·鼻渊》《疡科捷径·鼻部》《医学摘粹·杂证要法·七窍病类》《春脚集·鼻部》《邵氏方案·鼻渊》《疡科指南医案·鼻部》《剑慧草堂医案·鼻渊》《孤鹤医案·鼻》《江泽之医案·鼻》《费绳甫先生医案·衄》《曹沧州医案·耳目鼻部》，涉及鼻病5类，包括鼻渊、鼻痔等，见表 1。涉及证型31类，包括湿热郁蒸证、脾胃湿热证等，见表 2。

2.2 药物频数分析

药物使用总频数达518次，频数前5位依次是茯苓、辛夷、甘草、黄芩、白芷。见表 3。

2.3 四气五味分析

药物四气频率分布以温性和寒性为主，见图 1。五味频率分布以辛、甘和苦味为主，见图 2。

2.4 药物归经分析

药物归经频率分布以肺、胃、脾经为主，见图 3。

2.5 药物关联规则及网络关系分析

应用关联规则挖掘方法挖掘湿论治鼻病处方中的药物关系(A→B)，置信度指处方中中药A出现时药物B也出现的概率。结果显示，置信度排前5位的依次是“白芷、川芎→辛夷”“陈皮、甘草→茯苓”(100.00%)“白芷→辛夷”“川芎、辛夷→白芷”(87.50%)。基于组方规律的中药网络关系图显示，可见“白芷、川芎、辛夷、薄荷、苍耳子”和“陈皮、甘草、茯苓、白术、黄芩、桔梗”两组药物关系密切。茯苓、辛夷、黄芩、苍耳子、甘草、白芷、桔梗、陈皮8味为核心药物。见表 4，图 4。

2.6 系统聚类分析

对从湿论治鼻病古代医案的高频中药进行系统聚类分析，大致可总结为5个聚类组别：一类为辛夷、白芷、川芎、苍耳子、薄荷和菊花；二类为防风、升麻和甘草；三类为栀子、枇杷叶、泽泻、薏苡仁、桔梗、黄芩和焦栀子；四类为白术、生姜、白芍、陈皮、茯苓和广藿香；五类为牡丹皮、石斛、地黄、黄连、桑白皮和橘红。见图 5。

3 讨论

鼻病分类显示，古文献从湿论治的鼻病以鼻渊为主，鼻痔、鼻疳、鼻鼽与鼻衄次之。根据医案证型分布显示，湿热证为湿邪伤鼻的主要证型，湿证与兼证外感证及气虚证次之。湿邪致鼻病可由内生或外感所致。外湿袭人途径有三：自口鼻、肌表侵入与直中脾胃^[20]。湿为有形之邪，入鼻易阻气机，致气道不通、涕液壅滞，出现呼吸障碍、鼻塞流涕、不闻香臭等鼻症；若湿邪进而传变入里，遍及三焦，又有内生之变。鼻为气窍，下属于肺，肺宣脾化之精微上达养鼻，则鼻功能正常。若外邪郁滞肺气，肺失宣发，则鼻窍失养。脾性恶湿，湿邪直中困遏脾胃，或脾虚生湿，水谷不化，清阳不升，湿浊上逆，则鼻无以滋，涕水下流，正如“以阳明之气为太阴所并，浊阴上填……阴气冲塞，故头痛鼻鼽”(《素问悬解·脉解》)。

若日久湿蕴化热或伤及脾阳，致湿热、寒湿缠绵为患，则会进而加剧鼻病辨治的复杂程度。湿邪内生无处不到，上蒙头面堵塞鼻窍，滞于中焦，精气不上达养鼻。若热蒸湿动，熏蒸清窍，则腥涕黄脓，发为鼻渊；若与邪热交结，灼伤脉络，则涕浊且衄；甚有湿毒痰结，腐肉成菌、生疮，而成鼻疳、鼻痔疾患。明清医家对鼻渊、鼻痔疾病的认识多以湿热病因为主，如“脑户久为湿热上蒸……鼻通于脑，气亦壅塞，时有腥脓渗下……名曰鼻渊”(《医门补要·鼻渊》)。认为鼻渊为湿热邪气上蒸于脑，灼津成脓，脑连通于鼻而渗脓涕而下。又如“鼻中肉赘……此系厚壅湿热。蒸于肺门。如雨霁之地。突生芝菌也”(《寿世保元·鼻病》)。认为鼻痔为湿热邪气熏蒸肺系，壅塞鼻窍，久积成息肉。因此，鼻渊、鼻痔频次较高。此外，内湿与外湿常相互影响，“土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外”(《金匮要略心典·痉湿暍病脉证治》)，更有内外合邪共同对鼻造成病变。

现如今人们生活水平的提高和饮食习惯的改善，及生活节奏加快和压力的增加，使得痰湿、湿热及气虚等体质人群比例攀升^[21]，“最虚之处，便是容邪之处”(《时病论·冬伤于寒春必病温》)，因此对湿邪易感人群及潜在易感人群规模极大。可见湿邪与鼻病发生关系密切。

3.1 中药基本信息分析

本研究结果显示，古文献中从湿论治鼻病的中药四气分布以温、寒为主，平次之；五味频率分布以苦、甘、辛为主；归经分布以肺经为主，脾、胃经次之。从疾病分类及证型来看，其证型以湿热证为主，故高频药物中清湿热药物较多，如黄芩、栀子、泽泻等；外感寒热皆有，故辛温辛凉药均有涉及，如防风、升麻、薄荷等，且鼻病普适性药物如辛夷、苍耳子等多为辛温之品，故湿热证虽为主要证型，但药物四气分布温寒两端势均。从治湿程度而言，既有苦燥湿邪之白芷、黄芩等，有芳香化湿之广藿香，有甘淡渗湿之茯苓，又有疏风以散湿之川芎、防风等。从病位及兼证角度分析，其病或在表，或在脾胃、肺、肝，或表里俱病，其证或兼气虚，或兼表邪，或夹火、夹痰及伤阴表现。因此用药既有宣肺表之桔梗、桑白皮，畅中焦脾胃湿邪之生姜等，渗利肾与膀胱水湿之茯苓、泽泻等和通利三焦之栀子；有健固脾胃之茯苓、甘草和白术，理痰之陈皮、枇杷叶，泻火之牡丹皮，益阴血之白芍、地黄；同时含有品类芳香刺激之辛夷、苍耳子、白芷和薄荷以通鼻窍。鼻窍通过经络与五脏六腑产生联系，故归肝胆心脾肺肾经等药物均有涉及，其中以肺、胃、脾经为主。内湿的形成又与肺脾肾等脏腑功能失调密切相关，可见从湿论治鼻病以治肺、脾胃为要。

3.2 中药组方分析

根据关联规则分析的结果，支持度较高的以相互组合的“辛夷、苍耳子、白芷、薄荷、川芎”与“茯苓、黄芩、桔梗、陈皮、白术、甘草”两组药物为主。通过进一步对高频药物网络关系分析，提取出“茯苓、辛夷、甘草、黄芩、白芷、桔梗、苍耳子、陈皮”8味核心药物，可概括功效为“除湿清热、辛散通窍”。第一组药物基本组成苍耳子散，苍耳子散出自宋代《济生方·卷五》，包括辛夷、苍耳子、白芷和薄荷，功主散风除湿通窍，是治疗鼻病之名方。川芎能上行头目、旁通络脉，可增强原方功效。方中解表药较多，可见鼻渊病因涉及外感，或感受风寒湿热邪气，或外邪引动内湿等，如《医述·杂症汇参》云：“外感之湿，非附于风寒不能中于表”，《外科正宗·脑漏》言：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。”鼻为肺窍，邪气袭表致肺卫郁闭失宣，肺气失于布散精微充养鼻窍，清阳不升，则浊阴上逆于鼻，津液溶溢而下，腥涕下流，成鼻渊之候。头面之上非风药不到，同时为升发脾胃清阳之气、消散浊逆，故取药轻清升散。这提示了古代医家治疗湿邪所致鼻病多用辛温解表药以散湿通窍，兼以轻清升散之品上达于鼻。同时现代药理研究发现^[22]，苍耳子散具有抗炎、抑菌、镇痛作用，可通过抑制机体炎症反应对急性鼻窦炎进行有效治疗。

第2组中茯苓、白术和甘草功效补气健脾，基本为四君子汤中的药物，陈皮、黄芩两味理气健脾、清热燥湿，桔梗宣肺利咽，又为舟楫之剂，能载诸药上行，此组具有健脾燥湿、清热、行气、宣肺利咽之功。脾胃为气血生化之源，中焦健运，精微的化生转输正常，鼻窍则得以滋养。脾气一虚，运化无力，清气不升，鼻窍失养，从而鼻功能下降；金得土充，脾弱肺虚，宗气生成不足，息道不通则鼻香臭不辨，肺虚卫弱也更易招致外邪犯鼻。因此，虽然内生湿热为湿邪伤鼻的主因，但究其根源在于中气不足，其中脾胃气虚及肺脾两虚对鼻病发病具有重要影响。如孙茹、邝杰超、彭复运等^[23-25]研究发现加味四君子汤在治疗脾气虚、肺脾气虚型过敏性鼻炎具有显著疗效，加味六君子汤在治疗鼻窦炎术后鼻黏膜水肿可明显降低主观症状评分。其中“陈皮-茯苓”药对使用频率较高，提示了在治疗湿致鼻病补气健脾化湿的同时，也应注重理气行气，协调肺脾气机，气行则湿行，湿散则鼻通。若脾虚生湿或恣食肥甘酒醴，湿阻日久化热，中焦湿热蕴积，上蒸肺门，下注肝经，湿热循经上蒸，熏于鼻窍，腐肉成脓，脓毒壅结，则导致息肉增生、鼻涕黄浊腥臭、头痛的鼻渊、鼻痔等症状表现。组方中单一味黄芩可清热燥湿，其使用频率较高排第4位，现代药理研究显示^[26]，黄芩可抗炎、抗菌，增强免疫功能，具有显著抗过敏作用，这对鼻病的反复易感有一定抑制作用。黄芩归经肺脾胆，尤善清中上焦湿热，可见古代医家在治疗湿邪致鼻渊、鼻痔等时注重清上焦脾、肺、胃湿热，同时兼顾健脾益气、培土生金，脾健则湿能运，土旺肺气充盈，则外不感邪，内不生湿蕴热以致鼻伤。

3.3 系统聚类分析

根据系统聚类结果得到5个聚类，聚类一：辛夷、白芷、川芎、苍耳子、薄荷和菊花，该组合多具祛风、通鼻窍、清利头目、利咽明目、化湿行气的功效，切合了湿邪致鼻病当通鼻窍缓解鼻部症状以治标，祛风化湿解内外湿邪以治本，同时提示了鼻位于头部，与脑、咽喉、目等相通，牵一发则动全身，如过敏性鼻炎遇风发作时，经常伴有眼结膜、上颚部奇痒等症状^[27]。故治鼻同时也需兼顾头部其他官窍，整体辨证施治。聚类二：防风、升麻和甘草，该组合多具祛风、升发清阳的功效，说明湿邪致鼻病多兼风邪诱发，现代研究显示^[28]，中医风邪与过敏原有着极为密切的相关性，外感风湿相兼或外风牵引内湿，易引动过敏原诱发过敏性鼻炎等。其中防风质地温润平和，具有抗过敏作用，因此在临床中可酌情添加防风等祛风抗过敏药物^[29]，以巩固疗效，预防复发。此外，防风与升麻的药组协调肺脾气机来升发清阳，提示了湿滞中焦，清阳不升为湿致鼻病一方面病机，治疗时不能只见湿除湿，治湿当理气，气化则湿化。聚类三：白术、生姜、白芍、陈皮、茯苓和广藿香，该组合多有化湿和中、健脾行气、化痰止呕功效，其中中焦症状最为显著，这切合了湿滞脾胃为患的几方面病理表现，提示在湿邪所伤的鼻病治疗中，应重视脾胃的重要地位。聚类四：栀子、枇杷叶、泽泻、薏苡仁、桔梗、黄芩和焦栀子，该组合多具清热利湿、凉血止血功效，佐以健脾益气、清肺化痰，清利湿热药物里上中下三焦均有涉及，肺经湿热多用黄芩、桔梗，脾胃湿热多用薏苡仁、黄芩，下焦肝胆湿热多用栀子、泽泻，同时枇杷叶和桔梗一降一宣，通畅痰湿气机。此外，若湿热入络入血，酌情加凉血止血药，如焦栀子、黄芩，防止进一步动血耗血。聚类五：牡丹皮、石斛、地黄、黄连、桑白皮和橘红，该组合多为滋阴养血、清热化湿药，佐以化痰理气药，这反映了湿热为患，在除湿清热的同时，需关注到其久病反复，由实转虚的转归情况。如热邪所迫凝湿成痰，痰湿壅结阻滞气机，因此除湿同时需兼顾理气化痰；湿热胶着日久煎耗阴血，故在使用苦寒辛燥药物清除湿热时，需考虑患者体质倾向、病势转归谨慎用药，必要时佐助滋阴养血药物，避免犯虚实之戒。

综上可见，从湿论治鼻病古代文献中，以鼻渊为主，证型以湿热证为主，药物归经以肺、脾胃为主。在外感治疗上，祛风通窍同时兼顾清利头目，升发清阳恢复肺脾气机，佐以祛风抗过敏药物预防鼻病复发；对内生湿邪治疗时，首当健补脾胃，阻断生湿之源，重视脾胃在湿致鼻病的重要地位；次者防生湿化热之变，清热除湿中尤重中上二焦；再者防湿热入络入血而动血耗血，佐以凉血止血、滋阴养血之品。鼻病深受湿邪之影响，外湿与内湿对鼻病的发病具有重要作用。本研究通过对从湿论治鼻病的古代医案进行整理和挖掘，得出其用药规律及治疗特点，以期为现代临床的鼻病防治提供思路并指导用药。