抽动障碍(TD)是起源于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征的疾病^[1]，临床上根据其症状及持续时间，分为短暂性抽动障碍(TTD)，慢性运动性或发声性抽动障碍(CTD)及Tourette综合征(TS)。目前中国儿童抽动障碍的总患病率为2.68%，男童的总患病率为1.67%，女童的总患病率为1.21%^[2]。部分患儿发育至青春期，症状可自行缓解，若不经系统治疗，有的患儿可延续至成年期^[3]。西医对于此病的具体发病机制尚不明确，主要研究^[4]认为抽动障碍的发病与遗传因素^[5]、神经递质失调^[6]、免疫因素^[7]、社会环境影响及精神心理因素^[8]等有关。治疗原则以规律的药物治疗及心理行为治疗并重^[4]，常用的治疗药物为硫必利、阿立哌唑、可乐定、氟哌啶醇等。但在临床实践中，家长常常担心药物的不良反应，往往不能接受孩子服用西药；且专家共识建议^[9]的疗程为1~2年，如果在治疗过程中任何时候症状反复或加重，则返回前一步或从头开始恢复治疗^[10]，患儿很难遵医嘱，同时，治疗周期过长，在治疗过程中，家长及患儿很容易产生一定的心理问题，且西药虽疗效确切，但存在易复发等缺点，综合以上种种原因，难以达到预期疗效。明代王肯堂在《证治准绳·幼科·慢惊》中云：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生。其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已。”形象地描述了小儿抽动障碍的症状。中医疗法，包括中药汤剂、中成药、针灸、推拿等，可依据儿童的个体差异，辨证论治，不仅能有效改善抽动症状及频率，减少复发率，而且不良反应较少，临床推广度高^[11]，所以应用中医药治疗此病是今后大势所趋。

1 病因病机

在中医古籍文献记载中，虽无“抽动障碍”这一病名，但临床上依据其肌肉或者肢体不自主抽动等症状特点，可归为“搐搦”“抽搐”“慢惊风”“瘛瘲”等范畴。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”清代汪昂曾叙：“百病多因痰作祟。”临床上，“风”与“痰”常相互影响，合而为病，阻于经络，遍布全身，导致抽动障碍表现多样，病程缠绵反复，涉及病位多，与五脏均有关联^[12]，其中，与肝、脾的关系最为密切，临床工作中，紧握“风”与“痰”这关键病理因素，抓准“风痰内扰”这一关键病机，动态辨证施治，灵活加减用药，疗瘥效佳。

1.1 病位 1.1.1 肝

肝为刚脏，五行中属木，性喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，生理功能为主疏泄、条畅气机；《育婴家秘》中有言：“肝主筋，肝病则筋急，为项强，为搐搦牵引。”在体合筋，加之小儿“肝常有余”^[13]的生理特点，则易发生抽动。肝风内动，易出现挤眉弄眼等现象。小儿乃“纯阳之体”，但其“脏腑娇嫩，形气未充”，肝气未盛，若感邪易从阳化热，易发肝火旺盛等证，临床上可表现为抽动频繁，四肢及面部动作明显，摇头、耸肩等。同时，“肝主怒，病则性急大叫”，抽动障碍的患儿常常伴发情绪方面的问题，两者互为因果，相互影响。小儿情绪波动大，若沉默少语，心情低落，则肝失疏泄，易致肝郁气滞；肝阴不足，情绪躁动，则肝阳上亢；脾气急躁、易怒、吼叫、性格任性，则发肝火旺盛之证。

1.1.2 脾

脾居中土，为后天之本，性喜燥而恶湿，为气机升降之枢纽，若功能失常，易导致气机不畅，气机逆乱；小儿常常饮食不知自节，或受他病影响，脾之功能受损，易聚液成痰，加之小儿“肝常有余，脾常不足”，五行中肝属木，脾属土，木克土，脾虚则肝木相乘，“土虚木亢”^[14]，肝亢易风动，风盛则动，临床上可表现为四肢、面部、肌肉抽动。“脾为生痰之源”，若脾虚则湿聚生痰，风邪最易夹痰，流窜全身，脾开窍于口，其华在唇，故可导致清嗓子、喉中异声、污言秽语、嘴角抽动等症，且痰邪凝滞，抽动症状频繁、病程缠绵反复。

1.1.3 心

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官。神明出焉。”张景岳注：“心为一身之君主……脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之。”心为五脏六腑之大主，是人体一切正常生理活动的主宰，病理上心功能的异常变化也会影响其他脏腑、形体官窍等。《灵枢·口问》中有云：“忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”心属火，居高位，小儿“心常有余”，若感邪，易从阳化热，影响其他脏腑，进而发为抽动^[15]，如心火旺盛，子盗母气，影响肝木，生内风；心在上位，心火下降于肾，以温肾阳，使肾水不寒，肾水上济于心，以滋心阴，使心火不亢，然小儿肾常虚，且心常有余^[16]，心火亢盛，反侮肾水，致水不涵木，引动肝风，则发抽动障碍。五行关系中，心为肝之子，心主血，肝藏血，血脉若不充盈，子病及母，则血虚易动风，表现为肢体抽动、眨眼等症；且心藏神，血虚不能养心，易出现注意力不集中、情绪低沉等表现。

1.1.4 肺

肺为娇脏，居最上，为相傅之官，朝百脉，通治节，掌管着全身气血的运行，小儿“肺常不足”，风邪上受，首先犯肺，以风邪为主导的六淫邪气易经口鼻、肌腠等传入肺脏，故临床上抽动障碍与呼吸道感染之间存在联系^[17-18]，两者可相互影响。另外风为阳邪，易袭阳位，故多见头面部抽动，如挤眉弄眼、歪嘴努嘴等。小儿为纯阳之体，感风邪易化热，侵袭肺金，热盛则动内风，此为外风引动内风，且风为肝木所主，母病及子。鼻为肺之外窍，喉为肺之门户，咽喉是行呼吸、发声音的重要器官，因此，临床上多见耸鼻吸鼻、清嗓子、喉中异声，甚则秽语、重复语言等情况。“肺为贮痰之器”，痰邪停于肺，随气机升降于咽喉，所以抽动障碍的患儿常常自诉咽中异物感、堵塞感，而出现频繁清嗓子、怪叫声等症状^[18]。

1.1.5 肾

肾居下焦，藏精，为先天之本，《素问·六节藏象论》中有云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”这直接影响人体的禀赋强弱、脏腑功能盛衰等^[19]。肾的功能出现异常，可导致五脏六腑功能失调^[20]。小儿“肾常虚”，若先天禀赋不足，或久病伤及肾阴，肾水不足，母病及子，水不涵木，引动小儿体内虚风内动，临床可见肢体颤动、摇头耸肩等症；肾主水，“肾为生痰之本”，如果人体内水液代谢失常，代谢失常，凝聚成痰，阻滞肢体经络，见肢体抽动，若阻于咽喉，可表现为清嗓子、喉中异声等症状^[21]。此外，因此类患儿肾精不足，“肾主骨，生髓”，患儿常常伴发生长发育迟缓、元神失养等表现；肾藏志，《灵枢·本神》杨上善曾注“志，亦神之用也，所忆之意，有所专存，谓之志也”，小儿肾精不足，此类抽动障碍患儿可伴发注意力不集中，记忆力差，丢三落四等症。

综上所述，儿童抽动障碍的病位主要在肝、脾，与肺、心、肾亦相关，《素问·至真要大论》中有言“诸风掉眩，皆属于肝”，可见抽搐、震颤一类的疾病与肝的关系密切。脾主肌肉四肢，开窍于口，其华在唇，与儿童抽动障碍的“肌肉抽动”“游走不定”“变化多端”的临床特点相契合。其根本在于脾胃虚弱，运化无力，脾受湿因，痰浊内生，土虚木乘，则致肝风内动而引起一系列抽动症状。

1.2 病理因素

中医认为，“风”与“痰”在儿童抽动障碍中，是常见的病理因素，可导致此病的发生或使症状反复加重，同时在病变过程中，又可生“风”和“痰”。两者常合而为病，既互为诱因又相互作用，风盛生痰，痰盛亦可生风^[22]。

1.2.1 风

一般来说，风邪可分为外风和内风，外风指由自然界之风侵入皮毛、肌腠等所致。清代叶天士在《温病条辨》中针对小儿体质特点，提出“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。若感受外风，首先易伤肺脏，风为阳邪，易化热，化热则易生内风，此类抽动障碍患儿每于外感期间或外感恢复期时症状加重。内风则多由脏腑功能失调，气血逆乱而生，若小儿平素体质属热型，感邪易化热，热极而生风，临床可见为抽动症状有力而频繁，表现多样；若情志失调，脾气急躁易怒，肝阴亏虚则肝阳上亢，亢而化风，风气内动，患儿多表现为多动难静，面部抽动明显，摇头耸肩，吼叫，任性，自控力差，甚至自伤自残，伴烦躁易怒；若素体阴虚，或久病耗伤，伤及阴液，无以濡养筋脉，筋脉失养，则变生内风，此属虚风内动，多症见肢体震颤，筋脉拘急，摇头耸肩，挤眉眨眼，口出秽语，咽干清嗓等抽动表现。《素问·太阴阳明论》有云：“伤于风者，上先受之。”风性轻扬开泄，易袭阳位，故抽动障碍患儿多见头、面部动作，如挤眉弄眼、张口歪嘴、吸鼻耸鼻、吐舌等动作；《素问·风论》说：“风者，善行而数变。”风邪病位游移、行无定处、流窜全身经络，并且《素问·阴阳应象大论》叙：“风胜则动。”所以导致抽动部位多变，表现不一，具有多样性、游走性以及不确定性，比如患儿时而眨眼、耸鼻、咧嘴，时而抖腿、耸肩、摇头晃脑，正应风邪致病的特点。再者，《素问·五脏生成篇》有言：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也。”肝主藏血，为血海，在体合筋，在窍为目，若肝血不充，经脉失养，则虚风内动，见抽动诸症。在治疗抽动障碍，兼顾治血，取“治风先治血，血行风自灭”之意，抽动可止。

1.2.2 痰

痰是机体水液代谢障碍所形成的病理产物。这种病理产物一经形成，就作为一种致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化，多由外感六淫、饮食所伤及七情内伤等所致。痰包括有形之痰和无形之痰，有形之痰指视之可见、触之可及、闻之有声的实质性的痰浊；无形之痰是指由痰饮引起的特殊症状和体征，只见其症，不见其形，看不到实质性的痰，两者均可致病。《杂病源流犀烛·痰饮源流》所云：“痰饮……其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有……故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”这一描述符合小儿抽动障碍临床表现多样，症状不定，涉及病变位置多的特点。痰的生成，与五脏均有关联，其中与肺、脾、肾联系紧密。李用粹在《证治汇补·痰证》中有言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”张景岳在《医贯·痰论》中亦云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无本于肾。”肾主水液开阖，人体之精藏于肾中，小儿“肾常不足”，开阖不利，则水湿易聚而生痰；小儿脾气不足，运化失司，喂养失当，不知饥饱，易伤于饮食，导致体内水液运化失利，聚而为湿，停而为痰；或小儿平素嗜食油炸、甜食等肥甘厚味之物，酿生痰热。“风”与“痰”互为病理因素，既可因“风”而生“痰”，痰随风动，流窜肢体经络，遍布全身，则可见抽动表现多样，症状反复不定；还因“痰”而生“风”，两者相夹，使气机不调而发病；再者患儿体内顽痰未除，若外感风邪，伤于肺金，“痰”随“风”而动，易变生诸抽动症状^[23]。后世医家在针对生痰问题的探讨上，逐渐引申为肾为本，脾为标，肺为客。

2 治疗 2.1 药物治疗 2.1.1 中药汤剂

在治疗上，各医家治疗方法多途径、多角度，但多数认为儿童抽动障碍的病位责之于“肝”“脾”，从“风”“痰”立法，效果颇丰。蒋长庚主任医师自拟方剂治疗风痰阻络型多发性抽动障碍，药物组成为柴胡、郁金、法半夏、茯苓、生地黄、杭白芍、钩藤、胆南星、石菖蒲、菊花、夏枯草、全蝎、僵蚕、射干、桔梗、决明子、炙甘草。方中诸药从风痰立法，全方共奏搜风涤痰，疏肝邪热之功^[22]。韩新民教授认为，抽动障碍病位主要责之于肝，治疗以熄风涤痰为主，注重治肝，兼调肺脾肾，辅以补血活血，灵活变通，随症治之，自拟熄风涤痰汤治疗，常用药物包括石菖蒲、胆南星、天竺黄、炙远志、天麻、钩藤、郁金、菊花、沙苑子、蝉衣、蜈蚣、青礞石等。全方诸药相合，起熄风涤痰、平肝阳、止抽动之效，临床疗效甚佳^[24]。王素梅教授主张从肝脾论治此病，认为风痰为小儿抽动障碍之标，脾虚与肝风相互影响，采用扶土抑木法，用六君子汤治疗，将健脾、运脾、益脾阴、养肝兼顾，后期以运为补，以润为助，润燥相兼，升降相因，以期恢复脾胃的运化功能，使气血充沛，肝木得养，诸症皆除^[25]。刘小渭教授认为风、痰、热、虚为本病病机关键，小儿抽动障碍以风痰内动为致病中心环节，以平肝清心、息风化痰为基本治疗原则，运用自拟方剂治疗，临证加减治疗，取得良好疗效^[26]。原睿主任医师认为小儿抽动障碍的基本病机为肝风内动、痰瘀扰神，以祛风涤痰、醒脑止痉为基本治法，予经验方儿抽停汤，药物组成为黄芩、桔梗、僵蚕、蝉蜕、法半夏、石菖蒲、红花、胆南星、川芎、益智仁、伸筋草，治疗期间辨证加减，疗效显著^[27]。李宜瑞教授从风痰论治，运用平肝熄风、燥湿化痰之法，拟四君子汤合半夏白术天麻饮加减治疗，调和肝脾，扶土抑木，取得显著临床疗效^[23]。

2.1.2 中成药

中成药携带便捷，可省去药物煎煮的过程，服用方便，适用于服用中药汤剂困难，或巩固治疗期的患儿。《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》^[1]中建议菖麻熄风片(原名“熄风止动片”，药物组成为白芍、天麻、石菖蒲、珍珠母、远志)用于肝风内动夹痰型抽动障碍；九味熄风颗粒(原名“金童颗粒”，药物组成为天麻、熟地黄、龙胆、龟甲、钩藤、龙骨、僵蚕、青礞石、法半夏)治疗小儿抽动障碍之肾阴亏损，肝风内动证。张彦旭等^[28-29]在70例儿童抽动症患儿治疗中，发现芍麻止痉颗粒联合硫必利治疗儿童抽动症具有较好的临床疗效(P < 0.05)，可明显改善患儿抽动症状，并能有效降低炎症反应因子和神经递质水平，值得临床推广应用。有研究^[30]发现，针对抽动障碍合并注意缺陷多动障碍患儿采取硫必利联合小儿黄龙颗粒治疗能获取理想疗效(P < 0.05)，差异有统计学意义。此外，小儿安神补脑颗粒^[31]治疗抽动障碍中医证属脾虚肝亢证，在改善抽动症状和中医证候评分等方面优于氟哌啶醇组，安全性良好。

2.2 非药物治疗

非药物治疗适用于短暂性抽动障碍患儿，或者长期服药困难的患儿，现代主要治疗方案包括针刺、推拿、耳穴贴压等，非药物联合治疗，如针刺配合灸法、针刺配合推拿等，并且，内外联合治疗在临床上广泛应用，包括针刺配合中药、推拿配合中药等，治疗方案安全性高，患儿及家长更易接受^[32]。非药物治疗的方法同样重视辨证论治，从“风”“痰”立法，每每获效。

2.2.1 单纯非药物治疗 2.2.1.1 针刺治疗

《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》^[1]中建议针刺抽动障碍小儿主穴可选择百会、四神聪、风池、合谷、内关、肝俞、脾俞、太冲、足三里，临证根据患儿的症状特点和体质差异等选取配穴，疗程视病情而定；余平波等^[33]针对抽动患儿心理敏感、紧张等特点，采取风池穴“速刺法”，痛感较小，与口服硫必利的对照组相比，两组治疗前后耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评分变化，差异有统计学意义(P < 0.05)；吴旭教授结合中医“经筋”理论，提出从“经筋”论治儿童抽动障碍，经筋、经脉同治，选穴以舒缓筋急为主，取用肝俞、阳陵泉、四关、风池、百会、印堂以及抽动部位局部腧穴，结合辨证配穴，疗效甚佳^[34]；刘炳权所创的八卦头针法，结合已故靳瑞教授“靳三针”中“定神针”，以达调和阴阳、醒脑开窍、安神定志之效^[35]，施针后患儿的抽动症状均有不同程度的改善；王顺吉等^[36]灵活运用石学敏院士创立的“醒脑开窍”针法之“小醒脑”针刺法，在硫必利对照组治疗基础上，选穴内关(双侧)、三阴交(双侧)、印堂、上星，根据抽动表现和部位的不同，选取合适的配穴，研究结果发现“小醒脑”针刺法联合硫必利治疗儿童抽动障碍的愈显率高，不良反应少。

2.2.1.2 推拿

小儿推拿是建立在中医整体观念的基础上，以阴阳五行、脏腑经络等学说为理论指导，运用各种手法刺激穴位，使经络通畅、气血流通，以达到调整脏腑功能、调和阴阳、治病保健目的的一种方法，治疗小儿抽动障碍疗效肯定，安全性高，患儿依从性高，为广大家长和患儿接受。

张玲玲等^[37]选取抽动障碍患儿80例，随机分为治疗组(给予推拿疗法治疗，取穴：复溜、太溪、志室、意舍、脾腧、肾腧、脊柱)和对照组(给予盐酸硫必利治疗)，2组各40例，治疗后治疗组抽动症状评分、中医证候评分、总有效率均优于对照组，具有统计学意义(P < 0.05)。

2.2.2 联合治疗 2.2.2.1 针刺配合中药

曹奕教授治疗小儿抽动障碍以健脾补肺、化痰祛风、宁心安神之法，予“通督调任”针刺联合玉屏风散加减，针刺选穴百会、四神聪、膻中、大椎、身柱、至阳、筋缩，同时配合心理疏导综合治疗，临床反馈良好^[38]。李岩等^[39]运用韩新民教授自拟安神定志方，处方由黄芩、柴胡、白芍、生地黄、郁金、天竺黄、蝉蜕、石菖蒲、远志组成，配合四神聪、印堂、风池、合谷、太冲针刺治疗，同时根据患儿的症状特点，加减用药及选取配穴，与口服盐酸硫必利片的对照组相比，可改善患儿免疫力，降低致敏率，尤其适用于西药治疗效果欠佳者。谢晓书等^[40]给予逍遥散(柴胡、当归、白术、白芍、茯苓各15 g，生姜、薄荷各6 g，炙甘草3 g，耸鼻者加用白芷6 g，四肢抽动者加木瓜6 g。每日1剂，水煎分早晚各服用1次，共服用12周)联合针刺进行治疗，针刺选取风池、太冲、百会、足三里、三阴交、合谷、内关、神门等穴位，与盐酸硫必利治疗的对照组相比，观察组运动性抽动评分、发声性抽动评分、YGTSS总分、不良反应率均低于对照组(P＜0.05)。

2.2.2.2 针刺配合其他

此外，针刺联合其他疗法，临床应用同样广泛，安全性高，比如覃中华等^[41]将110例抽动障碍合并寰枢关节错位的患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组采用针刺结合推拿治疗，针刺选择直刺双侧风池、天柱、百劳、风府、大椎，斜刺百会、印堂；推拿选用揉法、分筋、理筋放松两侧颈肩部肌肉，再点按风池、风府、天柱、百劳等穴，对错位的颈椎采用定点旋转复位手法进行复位，治疗结束6个月后，治疗组YGTSS评分及有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。黄申怡等^[42]采取针刺(穴取百会、印堂、太冲、后溪、申脉、长强)、精灸(穴取腰奇、风府、中脘、下脘、气海、关元、涌泉)、刺络拔罐(取7号注射针头快速点刺厥阴俞、肝俞穴，用闪火法在出血部位拔罐)、皮内针(一次性无菌揿针贴于心俞、胆俞穴)的整合治疗方案，临床抽动症状得到明显控制。

2.2.2.3 推拿配合中药

米蕴慧等^[43]将124例抽动障碍患儿随机分为对照组与治疗组，对照组采用综合行为干预疗法结合熄风止动类中药方剂(处方药物由牡丹皮、栀子、柴胡、当归、芍药、茯苓、白术、炙甘草、香橼、佛手、郁金、蜈蚣等组成)治疗，治疗组在对照组治疗措施基础上加用通督调神推拿法，治疗12周后，观察其临床疗效，治疗组、对照组总有效率分别为96.7%、80.0%，组间临床疗效比较，治疗组明显优于对照组(P < 0.05)，治疗前后组内比较，两组YGTSS评分差异均有统计学意义(P < 0.05)；组间治疗后比较，治疗组YGTSS评分明显低于对照组(P < 0.05)。金延强等^[44]运用泻青止痉汤(蝉蜕12 g，钩藤、竹茹、茯苓、党参各10 g，姜半夏9 g，天竺黄3 g，龙骨、牡蛎各20 g，陈皮、焦山楂各6 g)联合脏腑推拿治疗气郁化火型儿童抽动障碍，连续治疗2个月，研究发现与口服氟哌啶醇片或盐酸硫必利片的对照组相比，可有效改善患儿YGTSS积分、中医证候积分，降低复发率，疗效显著。

2.2.3 其他疗法

王洁等^[45]运用耳穴刺络放血联合耳穴磁疗治疗脾虚肝亢型小儿多发性抽动症，配合中药方剂疏肝理脾汤加减，药物组成为柴胡9 g，白芍15 g，枳壳10 g，黄芪20 g，炒白术10 g，陈皮8 g，炙甘草6 g，桂枝(后下)6 g，耳穴取耳尖、肝阳和轮4个穴，对患儿的另一侧耳郭用华佗磁疗贴贴压于神门、皮质下、枕、肝、脾、肌松点、颈三角穴，治以平肝潜阳，调节阴阳平衡，可有效改善患儿临床症状，降低YGTSS量表评分，值得临床推广应用。李安洪主任医师认为抽动障碍其核心病机为阴虚风动，以育阴熄风为核心治法，自拟育阴熄风汤(处方为生白芍、墨旱莲、生龙骨、生牡蛎、防风、僵蚕)变通化裁，强调专病专方与辨证论治相结合；基于耳与全息理论、脏腑经络、神经体液的联系，结合耳穴揿针，主穴选用肝、肾、心、神门，配穴依据抽动部位选取1~2个穴，采用针药综合疗法^[46]，抽动症状得到有效改善。

3 小结与展望

中医从“风”与“痰”论治小儿抽动障碍具有独特的优势。大量的临床试验证明运用中医疗法治疗儿童抽动障碍，其疗效肯定，安全性高，预后良好，在临床实践中更易被患儿及家长接受。因此，从“风”与“痰”论治小儿抽动障碍值得进一步探索研究，需要大量的基础研究，以及多中心、大样本的临床试验对照研究提供循证依据，用以确保研究结果的真实性、准确性，以便未来更好地投入临床，造福抽动障碍患儿及家庭。