药对是历代医家长期遣方用药过程中所总结的经验和精华, 是中药复方"合群妙用"的缩影, 体现了方剂配伍的规律特征和辨证施治的科学内涵^[1]。药对的组成遵循了严格的配伍理论, 体现了中医基本的治法原则, 具有针对性和灵活性的使用特点^[2], 临床疗效确切, 因此常作为方剂的基本组成部分而被医者广泛使用, 故称为"方剂中的方剂"^[3]。药对来源于临床, 服务于临床, 但目前研究多集中于医家经验药对的整理, 而对于药对如何通过科学配伍来组方应用的论述较少。因此, 笔者重点阐述了药对组方应用的方法和思路, 以期为今后药对临床的合理、规范化应用提供理论指导。

1 药对临床应用的主要形式 1.1 复方组成的基本单元

药对作为最小且完整的中药配伍形式, 其疗效优于单味药, 因此常被用作为复方组成的基本单元。一个疗效可靠的复方常包含有多个药对, 并且对于方剂方义的阐释也可从药对入手。临床中常基于一定的配伍思路来将多个药对有规律地定向搭配形成复方, 例如根据"君臣佐使"的方剂配伍原则组合药对^[4], 或根据疾病的证素要点组合药对^[5], 或根据医者的治法思路组合药对^[6]。在该应用形式下, 复方的整体疗效即为药对间配伍所形成的综合疗效。

1.2 中医辨治的点睛之笔

国医大师周仲瑛教授指出: "审证求因, 实是求机。"此所谓"机", 即疾病发生发展过程中的关键性因素, 是疾病治疗的重要切入点。药对"量小力宏", 临床上常在成方的基础上加用药对, 使全方更为契合病机, 提高辨治针对性, 即所谓药对具有"画龙点睛"之用。例如针对于疾病分型、证候特点、重要兼证(症)等加用药对^[7], 以明确治疗切入点, 提高临床疗效, 同时亦使得中医辨证论治、异病同治、药物归经理论更具特色。

1.3 方剂演化的过渡桥梁

中药方剂基本遵循着药味由少到多, 结构由简入繁的演化发展规律。药对作为单味中药向方剂演化的过渡阶段, 是连接单味中药与方剂之间的桥梁^[8]。随着中医治法理论的不断积累, 药对的组成结构和治法内涵得到了丰富和发展。一方面在原药对配伍思想指导下, 加味新药, 来进一步增强、拓展原药对的功用, 形成诸如角药^[9]、药队^[10]等简单方剂; 另一方面围绕于药对所体现的治法内涵, 以其为核心架构形成类方^[3], 进而丰富了原药对治法的应用范围, 同时揭示了类方共有功效的内在联系^[11]。

2 药对临床应用的思维要点 2.1 以临床思维驭药对应用, 以规范配伍彰治疗策略

施今墨先生强调: "临证如临阵, 用药如用兵。"是故药对使用之际, 医者当深思熟虑, 审慎配伍。国医大师邓铁涛教授主张病证结合, 治病必求于本, 临床常以辨证为前提, 针对疾病病机, 以药对为主干随证组方^[12]。侯振民主任基于"抓主症"法辨治脾胃病, 善于从复杂症状中切中要点, 因症选用药对^[13]。由此可见, 明确的临床诊疗思维是药对规范配伍的前提条件, 医者当以此为主线将不同药对、药对与方剂合理串联, 形成针对于疾病病证的一个高效组合, 同时避免了药对滥用、有药无方。而中医处方作为医者诊疗思路的集中体现, 施今墨先生临证之际, 常双药并书, 以明药对之用。国医大师张伯礼院士首倡处方行为学, 临证方首以辨证药对整体调治为君, 方中以辨病药对承前启后为臣, 方末以对症药对治其所苦为佐使, 3个层次互补相助, 药对功用一目了然^[14]。故药对组方还应注意处方布局彰明, 以使治疗思路在处方上得以清晰展示, 并在复诊之时, 视病情变化加减药对, 提升诊疗效率。因此, 药对配伍应以临床思维为指导, 且须重视处方行为学规范, 以彰显中医治疗的优势。

2.2 勿困于药对之组成定式, 当抓配伍要旨随证活用

古人谓: "器有定式, 用无常形。"药对者, 虽形式所限, 定式固有; 而用者, 贵在随证变通, 师法活用, 无常形焉。一方面随着疾病发展变化, 药对的配伍比例随证可调。国医大师张伯礼院士在使用吴茱萸-黄连治疗治肝火犯胃、中焦气机逆滞诸证时, 取其辛开苦降之用而不拘泥于吴茱萸-黄连1:6的固定比例, 视寒热轻重变化, 随证灵活调整^[15]。李应存教授在使用川芎-白芷治疗头痛时, 常根据患者风寒、瘀血、气滞等证候的偏重, 调整配伍比例以切中病机^[16]。另一方面对于体现中医基本治法的药对, 可取其法而活其用。茯苓-桂枝原为张仲景治疗水饮不化证, 而叶天士发挥经义将其"一对多用", 用以治疗阳气亏虚致寒湿痰浊内生、气血不利、经脉不和诸证^[17]。国医大师王庆国教授基于乌梅酸收之性, 选用不同的药物与之配伍而成"一药多对", 用于治疗过敏、泄泻、失眠等诸多疾病^[18]。颜乾麟教授遵辛开苦降之法, 创苏叶-黄连、川芎-黄芩等药对, "一法多对"用以调畅气机辨治五脏疾病^[19]。因此, 医者勿因药对相对固定的组成形式而桎梏思维, 致用药时如按图索骥, 机械呆板; 当深入理解其配伍思想, 根据临床实际情况多角度灵活使用。

2.3 纵横比较明辨药对殊异, 精准用药力求直击病所

中药各禀其性, 独具专长; 药对亦各有其功, 特点昭然。兵家言: "兵在精而不在多。"药对亦如其理, 选用要力求药专而精, 此举既益于提高临床疗效, 亦利于医者经验总结。临证可根据不同药对的特点, 针对于症状轻重^[20]、证候演变^[21]、病程阶段^[22], 分层次选择药对。国医大师张伯礼院士辨治湿浊痰饮类病时, 强调治湿须分度, 用药有深浅, 根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结程度来选择合适的药对^[23], 如对于湿痰浊邪轻者, 予藿香-佩兰治以芳化; 对于痰湿浊邪内蕴化热, 予茵陈-苍术治以清化; 对于湿浊胶结难解, 予萆薢-蚕沙治以燥化; 对于顽痰瘀浊停滞中焦, 予大黄-瓜蒌治以通化, 是以体现熟稔药性, 辨治细致, 用药得当。因此, 医者应重视药对间的纵横联系比较, 并于同中求异, 异中求同, 继承前贤之经验, 并结合自身临床体会, 以求用药精准, 切中疾病要害。

3 影响药对功用的基本因素 3.1 药性组合

《医学源流论》载: "药有个性之专长, 方有合群之妙用。"药对即是在对中药药性认识的基础上, 通过配伍将各具其性的两药合而为用, 以发挥治疗优势。而药性的不同组合方式, 往往有其独特的功用特点。例如酸味药与甘味药组合可发挥"酸甘化阴"之功, 辛味药与苦味药组合可体现"辛开苦降"之用。并且在同一药性组合的原则下, 药物的巧妙选择能进一步丰富和拓展药对的功用。如同为辛味药和甘味药的药性组合, 其中桂枝-甘草可温通心脉、桂枝-胶饴可温中补虚、桂枝-茯苓可助阳化饮, 而以上诸药对均是对"辛甘化阳"的具体活用。由此可见, 药性组合既是药对配伍的重要依据, 又是影响药对功用的基本因素。临证时需依循辨治思路确立适宜的药性组合策略, 并在同类药物中审慎选择, 使药对尽其所能、得其所用, 以凸显针对性特点。

3.2 药量配比

古人云: "中医治病, 巧在分量。"是故药对的功用与其两药间的配伍比例密切相关。一方面, 合适的配伍比例有助于药对某一药效优势的充分发挥, 例如黄芪-当归, 其配伍比例为5:1时, 补气生血的功效最为显著。另一方面, 配伍比例的改变可影响药对的功效主治和作用部位, 以吴茱萸-黄连为例, 其配伍比例在《太平圣惠方》的茱萸丸中为1:1, 意在条畅中焦, 主治脾虚失运所致的泄泻不止; 在《丹溪心法》的左金丸中为1:6, 意在清解郁热, 主治肝火犯胃所致的胁痛吞酸; 而在《施今墨药对》中将其调整为6:1, 构成反左金丸, 主治胃寒证。由此可见, 即便组成相同的药对也常会有多种配伍比例, 而其功用亦不相同; 临床上针对于特定证候, 药对往往有其适宜的配比用量区间, 而同一药对可通过调整配伍比例以满足不同的临床需求, 体现了药对的灵活性特点。

3.3 配伍环境

自然界中任何事物的存在和发展都受到其所处环境的影响, 而方剂配伍环境则是中药功效发挥的重要基础。临床中药对常作为方剂的组成部分来使用, 故其功用自然受到所在方剂整体配伍环境的约束和影响^[24]。例如升麻-柴胡, 在补中益气汤中, 将其与补益药配伍发挥升阳举陷的作用, 主治脾虚气陷证; 而在《圣济总录》的柴胡汤中, 将其与清热药配伍发挥升阳散火之功, 治心脏实热, 上焦壅滞^[24]。由此可见, 同一药对在不同方剂中所发挥的功用并不相同, 而药对配伍"小环境"的功用发挥, 是以方剂配伍的"大环境"为重要外部条件。

4 小结

药对是历代医家处方用药经验的结晶, 更是中医药配伍理论体系中的精髓。药对的配伍和使用规律是一门深奥的学问, 对单味药的药性理解和把握是药对学习的基础, 而如何用好药对则是临床重要的必修课之一。医者, 意也, 用好药对, 贵在思维。医者既要从单药配伍角度理解药对的配伍内涵, 又要从方剂组成的角度体悟药对的使用方法; 并且在临证时既要遵守药对使用的规矩绳尺, 又要根据临床的治疗思路来应机权变, 这种"圆机活法"的临床思维特点是发挥药对治疗优势的关键。