蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱的若虫羽化时脱落的皮壳, 味甘, 性寒, 归肺、肝经, 具有疏风、利咽、透疹、止痉之效^[1]。蝉蜕首载于《名医别录》, 言其: "气味咸甘寒无毒, 主治小儿惊痫夜啼, 去三虫, 妇人生子不下, 烧灰水服治久痢。"故历代医家遵先贤意, 善用其治疗小儿夜啼和妇科疾病。现代药理学研究表明蝉蜕具有镇咳、平喘、抗炎、解热等作用^[2-4]。

韩明向教授(1940-), 国医大师, 首届全国名中医、安徽省国医名师, 深耕杏林六十余载, 学验俱丰, 机圆法活, 临证提出"虚-瘀-衰老"等病机发展规律。韩明向教授将蝉蜕归属于虫类风药, 临证时紧扣风药特性, 将其随证配伍应用于各种内科杂症。笔者不揣浅陋, 兹总结如下。

1 风药的内涵与外沿

风作为自然界的六气之一, 具有生发、向上、向外特性。风药本意多指祛除内风或外风的药物。中医学通过取象比类将自然界风的特性引入到风药的中医理论构建中, 如徐大椿^[5]在《神农本草经百种录》中提出"凡药之质轻而气盛者, 皆属风药", 扩展了风药概念外沿以及其临床应用范畴。现代学者多认为具有祛除内外风邪之功, 或具有风特性的药物都可称为"风药"^[6]。

2 基于风药理论的蝉蜕功效阐述

韩明向教授将蝉蜕归属于虫类风药, 认为蝉蜕除具有"祛风搜络"之效外, 还秉持风药特性, 有"开玄透窍、风升胜湿"之功。具体阐述如下。

2.1 祛风搜络

风邪根据其来源及致病方式之异, 常有外风和伏风之别。风, 发之过极或非时而发, 遂成致病邪气。外风常兼挟他邪侵袭肺卫, 影响肺气宣降、卫气护外, 继而为患; 伏风有先后天之异^[7]。先天伏风多因禀赋所致。《类经》云: "夫禀赋为胎元之本, 精气之受于父母者是也。"后天伏风多为六淫风邪侵袭, 失治误治或正气本虚, 无力御邪, 致风邪循经入里, 或脏腑功能不相和谐, 气血阴阳失于调达, 气机鼓动, 荡而为风, 伏风内潜。

《外台秘要》言"冷加热药……风加风药", 便阐明了风药本意即指祛除风邪。韩明向教授认为蝉蜕除具有祛除外风之效, 亦能搜络人体经络伏风, 临床常配伍相关药物, 随证治之。如对于罹患咳嗽变异性哮喘者, 常见反复发作性咽痒, 阵发性咳嗽, 韩明向教授认为风邪为其病机关键^[8]。该病为慢性发作性疾患, 久病必虚, 虚元无力抵御风邪, 继而留滞于人体经络气血, 故成"伏风"。蝉蜕祛除外风、搜络伏风之效, 契合咳嗽变异性哮喘病机。在治疗上, 韩明向教授常用自拟"哮咳1号方"加减化裁, 该方由生黄芪、生白术、桑叶、枇杷叶、木蝴蝶、麦冬、北沙参、紫菀、百部、款冬花、桃仁、地龙、蝉蜕、炙甘草等组成。哮咳1号方在益气养阴, 活血化痰的基础上, 加用蝉蜕、桑叶等, 以奏祛外风, 搜络伏风之效。

2.2 开玄透窍

玄府首载于《黄帝内经》。杨上善言: "汗之空, 名玄府者, 谓腠理也。"表明玄府本指皮表腠理, 为汗液进出通道。延至金元, 刘完素认为玄府"世间万物, 尽皆有之, 乃气升降出入之道路门户也", 扩大了玄府理论内涵和临床应用范畴。

韩明向教授认为玄府五脏六腑皆有, 为气津出入升降道路。玄府通畅, 气津升降出入如常, 则肺能宣降、脾可升清、胃能纳降, 脏腑能发挥其正常的生理功能, 继而气血津液运行、输布、代谢如常。若风寒湿等六淫之邪侵袭或气血阴阳不能充养玄府或痰火、滞气等有形实邪内闭, 致玄府闭塞不通, 气津无以升降出入, 久滞成痰、成瘀, 痰挟瘀血, 遂成窠囊。在治疗上, 韩明向认为蝉蜕秉风性"轻扬开泄, 无处不到", 故常用蝉蜕以开阖玄府郁闭, 调畅气机, 以轻清透窍。如对于罹患子宫肌瘤者, 韩明向教授在投桂枝茯苓丸化痰祛瘀治疗有形实邪的基础上, 常喜加蝉蜕6 g, 以开通玄府郁闭, 通利气津出入通道, 给邪以出路, 继而使有形痰瘀弥散于无形。

2.3 风升胜湿

自然界湿淫非时而发或发之太过, 侵袭人体, 或津液生成过多、不归常化、或不在其位, 故而为病理湿邪。湿为阴邪, 具有黏滞趋下、痹阻阳气不得旁达等特性, 易郁滞化火, 或患者素体阳旺, 湿从阳化, 致湿凝而成痰。痰湿作为一种常见的病理因素, 广泛见于各种疑难杂症, 如朱丹溪言: "百病中多有兼痰者, 世所不知也"。

在治疗上, 韩明向教授遵仲景意, 认为痰湿为阴邪, 非温不化, 故常合用茯苓、桂枝类温阳以促气化。但如《医述·杂证汇参·湿》言, "风能胜湿, 犹湿衣悬透风处则易干。"^[9]风药可化湿于无形。韩明向教授认为蝉蜕尤善胜湿之功, 一则蝉蜕具有风升生、清轻升阳之特性, 可助脾阳布散津液以制水湿。二则蝉蜕开玄, 助玄府腠理通畅, 使已生之湿从玄府出。在治疗呼吸系统疾患如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病中, 患者症兼见有痰多者, 不论寒热, 韩明向教授在辨证使用温阳化饮、苦寒燥湿、甘淡渗湿等的基础上, 常喜加蝉蜕10 g以取风药轻清灵动之性, 以治湿邪。

3 蝉蜕的增效配伍

药对作为中药和方剂的桥梁, 体现了中医辨治的灵活性和针对性^[10]。临证时, 韩明向教授常将蝉蜕灵活配伍药对, 随证治之。

3.1 僵蚕-蝉蜕

僵蚕味咸、辛, 性平。《本草备要》言其: "僵而不腐, 得清化之气, 故能治风化痰, 散结行经。"蝉蜕取风药"祛风搜络"之效。两药合用, 可见于《伤寒瘟疫条辨》升降散, 方中僵蚕、蝉蜕, 升阳中之清阳; 姜黄、大黄, 降阴中之浊阴, 一升一降, 内外通和, 而杂气之流毒顿消矣。韩明向教授取僵蚕、蝉蜕相升之性, 共奏祛外风, 搜伏风之功。可配伍应用于咳嗽变异性哮喘等多种慢性肺系疾病。临证中以僵蚕10~15 g, 蝉蜕6~10 g为宜。

3.2 麻黄-蝉蜕

麻黄辛、微苦, 温, 归肺经、膀胱经。《本经疏证》中论麻黄: "彻上彻下, 彻内彻外, 故在里则使精血津液流通, 在表则使骨节肌肉毛窍不闭", 蝉蜕取"风药开玄"意, 韩明向教授认为两者相须为用, 能够开阖玄府郁闭。临证可配伍应用于各种因玄府郁闭所致痰瘀疴结类疾患, 以蝉蜕10 g, 麻黄6~10 g为宜。同时韩明向教授强调对于睡眠较差、阴虚津亏者, 麻黄可酌情减少至3 g。

3.3 磁石-蝉蜕

磁石药用首见于《神农本草经》。《本草纲目》言: "色黑入肾, 故治肾家诸病而通耳明目。"可知其历代作为治疗耳鸣要药。然韩明向教授认为五窍, 轻宣宜通。蝉蜕取轻清透窍意。临证时, 韩明向教授常将两者合用治疗耳鸣, 透窍与补益并举, 以磁石30 g, 蝉蜕20 g为宜。

3.4 防风-蝉蜕

防风, 味辛、甘, 性微温, 有祛风解表, 胜湿止痛的功效。《汤液本草》言其为"足阳明胃、足太阴脾二经之行经药"。《本草蒙筌》言其"为风药中之润剂也。治风通用, 散湿亦宜"。韩明向教授认为防风归脾胃二经具有散湿之效, 蝉蜕亦取风药"风能胜湿"特性。故临证常将两者相须为用, 以疗有形"湿"邪, 如泄泻、痹症中湿邪偏胜者等。临床以防风10~15 g, 蝉蜕10~20 g为宜。

4 蝉蜕临床具体运用 4.1 久咳

久咳作为一种临床症状, 常见于各种慢性肺系疾病中, 如慢性阻塞性肺疾病、咳嗽变异性哮喘等^[11]。

韩明向教授治疗久咳, 宗《内经》"五脏六腑皆令人咳, 非独肺也"之意, 认为咳嗽病位在于肺, 但与肝、脾、肾关系密切。临证善用新安医家程钟龄的止嗽散兼顾疾病发生的脏腑, 辨证施治。如临床上胃食管反流引起的咳嗽, 临床症见咳嗽, 兼有反酸, 胃部嘈杂、灼热等症状, 韩明向教授常在止嗽散基础上, 加左金丸泻火和胃、瓦楞子、乌贼骨等制酸止痛以标本同治; 心力衰竭引起的咳嗽, 临床多症见咳嗽、喘促, 痰白质稀、下肢水肿等, 韩明向教授常合用五苓散加减, 温阳促气化以止咳。

此外, 韩明向教授强调罹患久咳者, "风邪"亦为病机关键。一则邪气盘稽, 患者正气本虚, 加之久咳, 峻耗肺气, 故肺卫外功能失司, 无力抵御风邪, 易感易发, 感而即发咳嗽。二则正气无力驱邪外出, 风冷之气搏于经络, 留积于内, 外邪、刺激性气味伺机引动, 或体虚, 伏风内动, 致肺失宣肃, 咳而复作, 缠绵难愈。故而韩明向教授提出"久咳兼风"的临证观点。对于症见久咳的患者, 韩明向教授在辨证施治的基础上, 常加僵蚕、蝉蜕药对合而治之。

4.2 肺结节

肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3 cm的局灶性圆形致密影^[12]。根据其病理特征, 归属于中医积聚的范畴。

韩明向教授认为肺结节的发生发展多肇始于玄府郁闭, 气化不畅, 致痰瘀内生, 结而成形。韩明向教授认为玄府当以通为用。玄府通畅, 则气升降出入正常, 津液得以布散, 血液得以鼓荡、推动, 反则, 气化失司, 津浊弥漫, 血滞不行, 故痰瘀互结, 凝而成结, 结节久积则蕴毒, 易产生癌变。《周慎斋遗书·卷十·外科杂证》言: "气血凝滞, 毒之所由发也。"^[13]在治疗上, 韩明向教授针对就诊患者肺结节结而成型的病理特征, 多从病理痰瘀治之, 考虑进展的可能性, 进一步采用解毒法。常用自拟"结节方"。结节方由莪术10 g, 薏苡仁20 g, 浙贝母10 g, 玄参10 g, 橘核10 g, 生牡蛎20 g, 夏枯草20 g, 鱼腥草20 g, 白花蛇舌草20 g, 连翘10 g, 蒲公英20 g, 重楼6 g, 半枝莲20 g, 蜈蚣2条, 全蝎3 g组成。全方以"痰、瘀、毒"立论, 共奏化痰, 散瘀, 解毒之效。

同时韩明向教授指出, 临证在治疗肺结节有形实邪的基础上, 应当兼顾本病的致病之因, 在化痰祛瘀解毒的基础上, 当开通玄府郁闭。常用蝉蜕麻黄合而治之。

4.3 耳鸣

耳鸣是患者在缺乏外部声源的情况下, 耳内或颅内产生嗡嗡、嘶鸣等不成形的异常声幻觉。耳鸣是耳鼻喉科常见的难治性疾病之一^[14]。其归属于中医学"耳闭""耳聋"等范畴。

韩明向教授认为耳鸣发生发展多责之虚实两端。虚责之脾胃亏虚, 运化失常无以充养耳窍或肾精不足, 无力填充。实多责之肝经郁滞气火, 或痰湿、外邪等有形实邪壅滞清窍, 窍闭不通, 故而见耳鸣时作。在疾病进展的过程中, 实邪损正或虚致邪生, 常见虚实错杂之证。韩明向教授言临证时当详度疾病虚实, 发生脏腑, 病邪性质, 以及疾病进展阶段, 随证治之。如肝经郁滞痰火致耳鸣者, 初期常用龙胆泻肝汤加减以清利湿热。然热邪易消, 而湿性黏滞难除, 韩教授认为疾病进展至后期, 病机多责之湿盛津亏, 耳窍不通。一则痰火炽盛, 耗伤阴津, 二则龙胆、黄芩等苦寒之品, 虽可清热, 亦耗津液; 三则湿邪碍气, 气不布津, 故患者后期常耳鸣兼见身倦困重、四肢乏力、舌苔厚腻, 但同时口干口渴较重。韩明向教授强调此期, 不可妄用熟地黄等滋阴之品以助湿气, 亦不可投苦寒燥湿以耗伤阴津。在治疗上, 韩明向教授喜加藿香、佩兰、石菖蒲等芳香之品化湿, 佐以麦冬、沙参等益胃生津。两者合用, 生津不助湿气, 化湿而不耗伤阴津, 共奏化湿生津之效。"孤阴不生, 孤阳不长", 韩明向教授认为人体先天肾精与后天脾胃之间互根互用, 后天脾胃须得先天肾精推动, 则生化有助, 先天肾精有赖于后天脾胃滋养, 则日久不竭。故针对脾胃亏虚, 无以充养耳窍者, 韩明向教授常在四君子汤健脾培中的基础上, 加鹿角霜等以温肾以助阳气, 兼有恶寒怕冷较重者, 常易人参为红参以增其温阳之功。对肾精亏虚耳鸣者, 韩明向教授常投耳聋左慈丸合白术、党参等加减以补肾填精, 培补中焦。

除此之外, 韩明向教授强调, 头为诸阳之所汇, 五窍为人清气之所集。《黄帝内经》云: "人之清阳。本乎天而出上窍。人之浊阴。本乎地而出下窍。"故用药不可妄用滋腻厚味等拥塞之品。其临证中无论耳鸣辨证属虚或实, 常加蝉蜕、磁石药对, 合而治之。

4.4 泄泻

泄泻是指排便次数增多, 粪便稀溏, 甚至泄如水样为主症的病证^[15]。主要病位在脾胃, 跟肝、肾密切相关。病性多责之虚实两端。

韩明向教授在诊治时言临床错综复杂, 病性多见寒热错杂, 故治疗时不可照本宣科, 当详辨施治。如中焦脾胃阳虚, 下焦湿热泄泻, 常见泄泻兼有胃部、腹部怕冷, 喜食热食, 但舌苔黄腻, 肛门灼热者, 韩明向教授常投理中汤合葛根芩连汤加减以培补中阳, 清利下焦湿热, 两者寒温并用, 以应寒热错杂疾患; 如肾火虚衰, 火不暖土者, 泄泻兼有腰酸, 腰凉, 夜尿频多者, 韩明向教授常四神丸合肉桂、附子等以助火暖土; 如肝木克土泄泻者, 症见泄泻兼有易怒, 腹痛而泄, 泄下痛止, 韩明向教授常用痛泻要方以肝脾同调, 兼有经前乳房胀痛较重者, 韩明向教授喜加橘核, 《本草汇言》云"橘核, 疏肝、散逆气、下寒疝之药也", 认为其入肝经, 行气散结之功较强, 临床以10~20 g为宜; 如食积泄泻, 泄泻兼有嗳气食臭, 腹胀满, 舌苔黄厚腻者, 韩明向教授常用承气汤类以"通因通用"等。

同时韩明向教授强调, 泄泻不论虚实寒热, 其病理因素离不开"湿", 湿性重浊厚腻, 缠绵难除, 非清轻之品, 不能尽除, 故其治疗泄泻, 常在辨证施治的基础上, 兼蝉蜕、防风合而治之。

5 小结

蝉蜕在《中医内科学》属发散风热药, 韩明向教授认为其属虫类风药, 既具"祛风、搜络"之效, 又秉风药"胜湿、透窍、开玄"等特性。基于此, 韩明向教授将蝉蜕随证配伍, 灵活应用于顽固性久咳、肺结节、耳鸣、泄泻等各种内伤杂病中, 屡获效验。一方面扩大了蝉蜕的临床适用范围; 另一方面强调了风药在内伤疾病中的广泛运用。以期为广大学者提供更为广阔的临床思路和启迪。