膝骨关节炎(KOA)属于中医"痹证""骨痹"和"膝痹"等范畴。这一疾病由多种因素共同作用引起, 主要特征包括膝关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成以及滑膜病变等, 其主要症状表现为关节疼痛肿胀和活动障碍, 是一种慢性关节退行性疾病^[1]。鉴于其高患病率, KOA已成为中国致残的主要疾病之一^[2], 严重影响了患者的工作和生活能力, 导致生活质量显著下降, 给患者和社会带来了沉重的经济负担。目前针对KOA的西药治疗主要依赖于非甾体类抗炎药(NSAIDs), 但长期使用不仅效果有限, 还可能引发胃肠道及心血管系统的不良反应^[3]。

近年来, KOA的康复治疗手段日趋多样, 包括运动治疗、物理因子治疗、手法治疗、关节腔注射、矫形器、针灸、药物治疗等, 均取得了显著的进展^[4]。《中国膝骨关节炎康复治疗指南(2023版)》中明确指出KOA的一线治疗应以健康教育、运动治疗等非药物干预为主^[5]。值得一提的是, 功率自行车训练在本版指南中获得了1B级的强推荐, 同时美国风湿病协会(ACR)的指南也对KOA患者进行功率自行车训练给予了高度的推荐^[6]。功率自行车外形酷似一般自行车, 但配备了电子显示器和可调节的阻力系统, 常用于改善患者心肺功能及下肢运动能力, 是一种简单安全的有氧运动方式, 在缓解KOA患者的膝关节疼痛、僵硬, 改善膝关节功能及下肢步行能力方面有较好的疗效^[7]。但也存在不足, 训练初期部分患者可能会出现患膝肿痛不适, 导致主观上抗拒进一步训练。如果能在患者治疗过程中, 有效控制膝关节的肿胀以及初期训练的不适感, 那么疗效必然显著改善。

金黄膏为本院吴门医派葛氏伤科自制的外用膏药。多年来, 本院骨伤科一直将其作为各关节痹证急性发作期的首选外敷治疗方法。临床上发现仅进行金黄膏外敷治疗的患者, 往往会伴随膝关节周围肌肉的萎缩, 腿软无力, 膝关节功能恢复不佳, 故亟需一种安全有效, 既能快速缓解疼痛和肿胀, 又能维持患膝肌力, 避免肌肉萎缩, 同时又不会损坏膝关节软骨的治疗方案。本院前期研究证实了金黄膏对于膝关节积液吸收有明显的促进作用^[8], 故本研究考虑用金黄膏外敷联合功率自行车训练来治疗KOA, 并探讨其疗效, 现将结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 样本量估算

采用PASS软件进行样本量计算, 公式如下。本研究为随机对照试验, 分为治疗组和对照组, 研究对象的WOMAC评分为观测的结局指标, 根据查阅文献以及预试验结果, 对照组的WOMAC评分为(41.62±4.26)分, 预计治疗组评分可下降3.65分, 设双侧α=0.05, 把握度为90%。考虑20%的失访率, 最终至少需要两组研究对象各为35例, 总计至少纳入70例研究对象。

1.2 一般资料

选取2019年1月-2022年6月在南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科门诊确诊KOA患者74例。通过随机数字表法, 将患者分为治疗组和对照组, 每组37例。本研究方案已得到南京中医药大学附属苏州市中医医院伦理委员会批准(伦理批件号: 2018伦研批018)。

1.3 病例选择 1.3.1 诊断标准

符合KOA的诊断标准。参照骨关节炎诊疗指南(2018年版)^[9]: ①近1个月内膝痛反复发作。②X线片(站立或负重位)显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化(或)囊性变、关节边缘骨赘形成。③年龄≥ 50岁。④晨僵时间≤ 30 min。⑤活动时可扪及骨摩擦音。若符合①+(②③④⑤条中任意两条)即可诊断为KOA。

1.3.2 纳入标准

1) 符合上述KOA的诊断标准。2)完善磁共振成像(MRI)检查且MRI上有明显积液表现。3)患者同意加入本研究并签署知情同意书。

1.3.3 排除标准

1) 膝关节局部皮肤破损或有皮肤病无法外敷药物者。2)接受过膝关节手术治疗或关节注射操作者。3)合并类风湿和痛风性膝关节炎疾病者。4)近1个月接受全身性皮质类固醇或其他相关药物治疗者。5)MRI检查禁忌者。6)无法完成功率自行车训练者。

1.3.4 脱落标准

1) 外敷药物过敏者。2)过程中失联或主动退出研究者。3)中间介入其他KOA治疗手段者。

1.4 治疗方法 1.4.1 健康宣教

对两组患者进行健康宣教, 均告知避免长时间跑、跳、蹲, 尽量避免爬楼梯、爬山等, 控制提质量。

1.4.2 治疗组

在受累膝关节处外敷金黄膏(由生大黄、生黄柏、天花粉、白芷、生赤芍等用芝麻油调和而成; 为南京中医药大学附属苏州市中医医院自制制剂, 批号: 苏药制字YN199507), 外包棉垫, 纱布绷带缠绕固定, 外套丝网防脱, 每2天更换1次, 1次外敷时间为24 h, 总疗程为4周。功率自行车选用龙之杰公司生产的下肢主被动康复训练器, 产品型号为LGT-5100D(见图 1), 于开始运动前调整座椅高度, 当患者脚踩踏板处于最低位置时膝关节屈曲20°~40°为宜^[9], 训练过程中于食指佩戴指脉氧仪实时监测心率变化, 运动强度为最大心率(HRmax)(207-年龄×0.7)的60%~70%^[9-10], 运动时间为40 min(热身5 min, 达到运动强度30min, 运动后整理运动5 min), 运动频率为5次/周, 总疗程为4周。

1.4.3 对照组

调整座椅至合适高度后开始运动, 运动强度为HRmax(207-年龄×0.7)的60%~70%, 运动时间为40 min(热身5 min, 达到运动强度30 min, 运动后整理运动5 min), 运动频率为5次/周, 总疗程为4周。

1.5 疗效评价标准 1.5.1 临床症状

分别在治疗前、治疗后2周(复诊1)及治疗后4周(复诊2)对两组患者患膝疼痛、肿胀程度及功能进行评估。

1.5.1.1 疼痛程度

采用视觉模拟评分法(VAS), 在纸上划一条10 cm的横线, 横线的一端为"0"分端, 表示"完全无痛"; 另一端为"10"分端, 表示"剧烈疼痛无法忍受"; 疼痛程度由0分到10分逐级递增, 评分越高代表疼痛程度越剧烈。患者根据自我感觉在横线上相应位置做标记来代表自己膝关节疼痛的程度。

1.5.1.2 肿胀程度

采用患膝关节周径测量来评估肿胀程度, 患者仰卧, 用皮尺分别在髌骨上极缘、髌骨中部和髌骨下极缘测量, 取3次平均值(cm)。数值越大, 说明膝关节肿胀越严重。

1.5.1.3 膝关节功能

采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分, 该量表从疼痛、关节僵硬、活动范围以及局部压痛和肿胀情况这几个方面对膝关节疼痛和功能情况进行评估, 量表总分0~96分, 分数越高, 说明膝关节损伤程度越严重。

1.5.2 影像学观察指标

分别在治疗前及复诊2对两组患者患膝进行MRI检查观察关节腔积液厚度。采用1.5 T磁共振(HDE, GE)对膝关节进行扫描, 患者伸膝仰卧位, 使用膝关节专用线圈, 线圈中心对准髌骨下缘水平, 取磁共振矢状位T2抑脂像扫描层中滑膜积液表面最厚的3个层面, 在髌骨上极切线水平测量积液前后的宽度, 取平均值作为积液厚度(mm), 数值越大, 积液量越多。

1.5.3 安全性指标

治疗过程中, 观察并记录患者出现的不良反应。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计分析。计量资料数据采用均数±标准差(x±s)表示, 两组间比较采用独立样本t检验, 组内前后比较采用配对t检验, 重复测量指标的比较采用重复测量方差分析, 计数资料采用例数表示, 组间比较采用卡方检验, P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组一般情况比较

最终完成病例72例, 治疗组共完成37例; 对照组失联脱落2例, 共完成35例。所有患者均完成治疗及随访。两组患者年龄、性别、病程等指标比较, 无统计学差异(P>0.05), 具有可比性。见表 1。

2.2 两组VAS评分比较

治疗前, 两组患者VAS评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。复诊1及复诊2两组患者VAS评分均明显低于治疗前, 且复诊2两组VAS评分明显低于复诊1, 差异均具有统计学意义（P < 0.05)。治疗后治疗组VAS评分明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 膝周径比较

治疗前, 两组患者膝周径比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。复诊1及复诊2两组患者膝周径与治疗前比较均有明显改善, 且复诊2两组膝关节周径明显低于复诊1, 差异具有统计学意义（P < 0.05)。治疗后治疗组膝周径改善更明显, 差异具有统计学意义（P < 0.05)。见表 3。

2.4 两组WOMAC评分比较

治疗前, 两组患者WOMAC评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。复诊1及复诊2两组患者WOMAC评分均明显低于治疗前, 且复诊2两组WOMAC评分明显低于复诊1, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。治疗后治疗组WOMAC评分明显低于对照组(P < 0.05), 差异具有统计学意义。见表 4。

2.5 两组关节腔积液厚度比较

治疗前, 两组患者关节腔积液厚度比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。复诊2两组患者关节腔积液厚度均明显低于治疗前（P < 0.05), 差异具有统计学意义; 且治疗组关节腔积液厚度明显低于对照组（P < 0.05), 差异具有统计学意义。见表 5。

2.6 安全性评价

所有患者治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

据现有研究结果表明, 功率自行车训练对KOA的有效性主要包括以下几个方面: 首先, 功率自行车训练通过重塑脑结构和功能^[11]、调节免疫途径减少炎症反应^[12]、循环挤压-复位关节软骨促进关节内血液循环^[13]等方面来缓解KOA患者疼痛; 其次通过增强膝关节周围肌力, 增加膝关节运动控制, 从而改善膝关节僵硬^[14]; 最后膝关节周围肌肉稳定性增加, 本体感觉输入加强, 步态协调, 进而下肢功能得到改善^[14]。功率自行车训练作为一种现代康复手段, 对于KOA疗效确切, 但《中国膝骨关节炎康复治疗指南(2023版)》中并未推荐具体治疗方案。王小逸等^[7]研究发现, 于开始运动前调整座椅高度, 当患者脚踩踏板处于最低位置时膝关节屈曲20°~40°^[9]为宜, 运动强度为最大心率HRmax(207-年龄×0.7)的60%~70%, 运动时间为40 min(热身5 min, 达到运动强度30 min, 运动后整理运动5 min), 运动频率为4~5次/周, 是最佳的运动方案。基于上述研究及当前治疗指南的综合考量, 本研究确定了特定的治疗方案。在患者入组方面, 经过笔者对本院骨伤科门诊KOA患者的深入观察与研究, 发现KOA患者中风湿热痹证型和风寒湿痹证型占据了显著比例^[15], 且金黄膏外敷在治疗这两种证型的KOA患者时, 展现出了显著的疗效, 不仅能有效减轻膝部疼痛, 还能改善关节活动能力及患者的生活质量。此外, 《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》^[16]中推荐KOA患者口服中草药需辨证分型进行个体化治疗(2Ia), 并推荐全病程使用中草药贴敷、熏洗等外用疗法(1C)。然而, 该指南并未明确指出中药外敷需根据辨证分型进行。综上所述, 结合当前的临床实际与诊疗指南的建议, 本研究在设定患者入组标准时, 并未将辨证作为必要条件。然而, 这并不意味着在治疗过程中忽视了辨证的重要性, 而是在确保研究科学性和可行性的基础上, 进行了合理的选择与调整。

本研究采用金黄膏外敷联合功率自行车训练对KOA患者进行治疗, 结果显示, 经治疗后两组VAS、WOMAC评分均明显降低, 膝周径及关节腔积液厚度明显减少, 且治疗组改善更明显(P < 0.05)。表明金黄膏外敷联合功率自行车训练可有效减轻KOA患者的疼痛、肿胀, 减少关节腔积液, 改善患膝关节功能, 疗效确切。分析原因在于: 本研究选用的外敷药物金黄膏中含有天花粉、生大黄、生赤芍、白芷和生黄柏等多种中药成分, 这些成分具有清热泻火、消肿排脓、凉血解毒、逐瘀通经、清热燥湿等多种功效, 当金黄膏外敷于患膝关节时, 能够活血化瘀、清热利湿消肿。现代药理研究表明大黄可抑制T细胞分泌γ干扰素(IFN-γ), 减少外周血单个核细胞和淋巴细胞中CD3⁺CD4⁺白细胞介素-4(IL-4)⁺、CD3⁺CD4⁺ IFN-γ⁺、CD3⁺CD8⁺IL-4⁺和CD3⁺CD8⁺ IFN-γ⁺等T细胞的数量, 减少炎症反应^[17]。赤芍可控制腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核因子-κB(NF-κB)、信号转导和转录激活因子6(STAT6)和靶基因血红素加氧酶-1号(HO-1)传导途径, 有效抑制炎症介质生成, 达到抗炎作用^[18]。白芷具有解热镇痛、抗炎透皮促渗的作用^[19]。黄柏可通过对NF-κB和MAPK信号通路的双重调控发挥抗炎作用^[20]。与单独进行功率自行车训练相比叠加了金黄膏的治疗作用, 能进一步减轻患膝肿胀, 缓解疼痛, 促进关节腔积液的吸收。功率自行车训练能有效提升心肺功能, 促进下肢血液循环, 增强膝周肌力; 金黄膏外敷则能活血消肿, 减轻患膝症状。本研究联合金黄膏外敷与功率自行车训练, 既体现了整体调节, 又兼顾了局部治疗, 相辅相成。此外, 金黄膏外敷并不影响功率自行车训练过程中膝关节简单的屈伸动作, 但能改善训练过程中膝关节的不适感。两种治疗联用, 动静相宜, 筋骨并重, 且可个体化调整, 使治疗效果最优。

综上所述, 金黄膏外敷联合功率自行车训练能减轻KOA患者的疼痛、肿胀, 改善患膝功能并促进关节腔积液的吸收, 与单纯进行功率自行车训练比较疗效更优。这一治疗方法作为传统中医治疗结合现代康复理念的新方式, 为KOA的治疗提供了新的思路和方向, 值得在临床中广泛推广和应用。然而, 本研究仍存在一定的局限性, 如单中心、小样本量研究, 结果可能存在偏倚, 且未涉及分子细胞生物学研究等。未来还需要进一步开展临床试验研究, 以验证其机制理论并提供更有力的证据支持。