腰椎间盘突出症(LDH)是指椎间盘髓核穿过纤维环, 从而对神经根造成压迫导致的下背部疼痛, 伴随神经功能障碍及臀腿部麻木、疼痛的症状^[1]。临床中95% 的患者椎间盘突出水平处于L₄~L₅或L₅~S₁水平^[2], 大量研究发现脊柱退变性疾病主要是其稳定性紊乱导致, 那么除了骨骼、韧带以外的椎旁肌在脊柱稳定中的作用也就显得十分重要。其中多裂肌(MF)是椎旁肌群中肌束最大, 且位置靠近脊柱最内侧的肌肉, 肌纤维短而韧, 在维持腰椎矢状面和冠状面平衡稳定中起到重要作用, 其损伤后的形态结构变化及功能状态与腰痛的发生密切相关^[3]。中医将腰椎间盘突出症归属于"腰痛""痹症"范畴, 委中穴作为治疗腰痛的特效穴疗效确切^[4-5]。《灵枢·官针篇》言: "齐刺者, 直入一, 旁入二……曰三刺, 三刺者, 治痹气小深者也。"指出齐刺法在普通针刺基础上"正一旁二"进针, 适用于躯干及四肢由寒气内陷导致的的深层肌肉组织痹痛。委中穴齐刺法治疗寒湿型腰椎间盘突出症的相关报道较少, 因此本研究将通过普通针刺与齐刺委中穴对比, 观察委中穴齐刺法治疗寒湿型腰椎间盘突出症患者的临床疗效。

1 临床资料 1.1 一般资料

将2023年8月-2024年3月就诊于上海市第六人民医院针推伤科门诊的79例寒湿型腰椎间盘突出症患者, 按照随机数字表法将其随机分为治疗组(40例)和对照组(39例), 治疗组患者采用委中穴齐刺法, 对照组采用委中穴普通针刺法, 均针刺腰夹脊、肾俞、大肠俞, 共计治疗2个疗程。临床试验已通过上海市第六人民医院伦理委员会审查, 伦理批号为: 2023-106-(1)。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

参考《腰椎间盘突出症诊疗指南》(2020版)^[6]: 放射性神经根性疼痛; 受累神经根支配的肌肉无力和(或)神经支配区感觉异常; 可伴有急性或慢性腰背部疼痛, 腰部活动受限或代偿性侧凸; 神经牵拉试验阳性, 主要包括股神经牵拉实验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验; 腰椎局部压痛, 腰部活动受限, 椎旁肌紧张或痉挛; 马尾综合征可出现会阴部感觉障碍, 肛门括约肌无力及松弛; MRI影像学诊断明确。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中医病证疗效诊断标准》(1994版)^[7]: 寒湿型: 腰腿冷痛重着, 转侧不利, 静卧痛不减, 受寒及阴雨加重, 肢体发凉。舌质淡, 苔白或腻, 脉沉紧或濡缓。

1.3 纳入标准

1) 符合中西医诊断标准, 辨证为寒湿型腰痛。2)年龄在30~55岁。3)具有神经根受压迫表现, 如放射痛、活动受限、肌肉无力等症状和体征; 直腿抬高试验和/或股神经牵拉试验阳性, 计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)可见单侧腰椎间盘突出, 突出节段在L₄~L₅或L₅~S₁。4)近1个月内未接受药物、推拿、针刀、手法、牵引等治疗。5)自愿纳入本临床研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1) 腰椎间盘突出症手术史。2)腰椎压缩性骨折、椎管狭窄、腰椎结核、肿瘤等引发的腰痛。3)其他内科疾病引发的腰痛。4)合并心、肝、肾损害或伴有严重消耗性疾病、凝血功能异常的患者及孕妇或哺乳期患者。5)正在参加其他临床试验者。6)未签署知情同意者。

2 治疗方法 2.1 治疗组

主穴: 患侧委中穴(齐刺法)。配穴: 双侧腰夹脊(L₃、L₄、L₅)、肾俞、大肠俞。患者俯卧位躺于治疗床, 75%乙醇棉球常规消毒后, 采用0.30 mm×40 mm毫针(固始公元医疗器械有限公司)行指切法进针, 各穴直刺1.2寸(同身寸, 下同), 针刺腰夹脊、肾俞、大肠俞穴时, 使腰部有酸胀感。针刺委中穴得气后, 在穴位左右旁开0.5 cm处斜向穴位正中各刺1针, 缓慢进针, 徐徐捻转得气后, 稍稍提起针尖使气向上行, 行导气针法30 s^[8-12], 欲使针感向上传至臀后或腰部, 引起腰背肌轻度收缩。留针15 min, 隔日1次, 10次为1个疗程, 共计治疗2个疗程, 病情稳定者疗程间休息7 d, 防止穴位疲劳。

2.2 对照组

主穴: 患侧委中穴(常规针刺); 配穴: 双侧腰夹脊(L₃、L₄、L₅)、肾俞、大肠俞。操作: 患者俯卧位平躺于治疗床, 75%乙醇棉球常规消毒后, 采用0.30 mm×40 mm毫针行指切法进针, 各穴直刺1.2寸, 得气后行平补平泻手法。留针15 min, 隔日1次, 10次为1个疗程, 共计治疗2个疗程, 病情稳定者疗程间休息7 d, 防止穴位疲劳。

3 疗效观察 3.1 观察指标 3.1.1 主要观察指标

VAS疼痛评分: 0~10分, VSA评分越高表示疼痛越重, 反之则轻。

3.1.2 次要观察指标 3.1.2.1 JOA评分

在包括主观症状、临床体征、日常生活活动能力受限等几个方面进行判断腰部功能障碍程度。

3.1.2.2 腰部红外热像图温差变化

采用非制冷焦平面红外热像仪(Fluke Ti480 Pro, 美国), 检查室室温(25.0±0.5)℃, 湿度60%~70%, 室内空气无对流, 无阳光直接照射观测部位^[13]。在使用红外热像仪检查之前, 提前20 min打开仪器预热, 避免热像仪在刚开启时探测器所处的环境温度变化带来的测量温差。充分患者暴露腰部15 min后距热像仪约1 m进行检查, 以腰阳关穴为中心, 记录治疗前腰部红外热像温度; 1个疗程结束后取针即刻记录1次, 记为1个疗程的温度值, 2个疗程后即刻记录2个疗程的温度值, 分析治疗前后温度差值。热像图温度由高到低对应颜色依次为深红、红、浅红、黄、绿、浅蓝、深蓝和黑色^[14]。见图 1。

3.1.2.3 治疗前后分别测量多裂肌的肌肉厚度及横截面积

使用迈瑞彩色超声诊断仪配合6~14 MHz高频线阵探头。具体步骤如下^[15]: 患者俯卧身体放松, 将探头置于患者患侧L₄棘突外侧2 cm处, 调整探头角度以获取多裂肌最大切面。保持探头位置不动, 嘱患者放松, 快速调节图像灰度、亮度、焦点位置等参数, 取得最佳显像效果。保存声像图, 用软件测量多裂肌静息状态下肌肉厚度(MT)^[16], 测量竖脊肌下缘至多裂肌最下端关节突关节上缘的垂直距离, 肌肉上下高亮度筋膜层的厚度不计算在内。横截面积: 超声图像下手动圈定横截面积(CSA), 超声显像为类椭圆形结构, 以皮下组织高回声为上界, 椎关节突关节高回声为下界, 两侧肌束膜高回声为左右边界。以上结果测量3次, 取均值。

在此基础上指导患者完成改良Biering-Sorensen腰背肌等长收缩测试, 四肢向远心端延展, 腰腹发力挺胸抬头, 使头、胸、四肢离开床面。采集该体位下多裂肌最大收缩值, 包括多裂肌厚度与横截面积。见图 2。

3.2 随访节点

患者入组前、治疗1个疗程、治疗2个疗程、治疗12周分别进行记录。

3.3 疗效评定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》1994版^[7]进行疗效评价。痊愈: 腰腿痛消失, 能恢复原工作; 好转: 腰腿痛减轻, 腰部活动功能改善; 未愈: 症状、体征无改善或改善很小。有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

3.4 统计学处理

采用SPSS 20.0和Graph pad 9.5处理数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示, 组内治疗前后比较采用配对t检验, 组间比较采用独立样本t检验, 重复测量资料的比较采用重复测量方差分析, 计数资料采用例数和百分比(%)表示, 组间比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

3.5 结果 3.5.1 一般资料

两组患者基线资料如性别、年龄、病程、身体质量指数(BMI)比较, 差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。入组患者年龄主要以中年为主, 多为慢性病, 平均病程已有3~4年, 病情反复发作。见表 1。

3.5.2 VAS评分

重复测量结果表明, 时间效应对VAS评分变化差异有统计学意义, 治疗后两组均有效降低患者VAS评分, 且治疗组优于对照组; 时间和分组存在交互效应, 两者可以相互影响VAS评分。不同时间VAS评分比较结果表明, 治疗前两组VAS评分差异无统计学意义, 具有可比性。治疗1个疗程后, 两组VAS评分较治疗前显著下降, 差异有统计学意义(P < 0.05), 但两组间比较无统计学差异(P > 0.05);治疗2个疗程后, 治疗组VAS评分显著低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05), 单位时间内, 委中穴齐刺能更快地减轻腰痛症状, 且这种镇痛效果可持续到随访期。见表 2。

3.5.3 JOA评分

重复测量结果表明, 时间差异有统计学意义, 治疗后两组均有效改善JOA评分, 且治疗组优于对照组; 时间和分组存在交互效应, 两者可以互相影响JOA评分。JOA评分结果显示, 两组JOA评分在治疗前无统计学差异(P > 0.05), 治疗1个疗程后较治疗前JOA评分显著提高, 且治疗组优于对照组(P < 0.05);治疗2个疗程后, 治疗组JOA评分优于对照组(P < 0.05), 差异有统计学意义, 且在后续随访中, 仍保持治疗组高于对照组的趋势, 齐刺委中穴能够更好地维持患者的腰椎功能。见表 3。

3.5.4 下腰部红外热像温度变化

治疗前后红外温度变化结果表明, 针刺治疗1个疗程后两组下腰部温度均较治疗前有所提高, 但组间比较差异无统计学意义(P > 0.05);治疗2个疗程后, 治疗组下腰部温度高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05);治疗前后两组下腰部温度差值比较可见, 委中穴齐刺治疗后下腰部温度的升高的程度优于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05), 表明齐刺委中穴较单刺委中穴能够更好地提高寒湿型LDH患者下腰部温度。见表 4。

3.5.5 腰部多裂肌形态变化

静息状态和收缩状态下, 治疗后两组多裂肌CSA均较前显著增大, 但组间比较差异无统计学意义。收缩状态下, 2个疗程后治疗组多裂肌CSA增大程度高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5、表 6。

静息状态下, 两组多裂肌厚度较治疗前显著增大, 但组间差异无统计学意义; 收缩状态下, 治疗组多裂肌厚度较治疗前显著增大, 且治疗前后多裂肌厚度差值高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05), 表明治疗组在改善多裂肌收缩能力方面优于对照组, 有利于在运动负荷下维持脊柱稳定, 提高脊柱运动协调能力。见表 7、表 8。

3.5.6 疗效评价

两组临床疗效比较可以看出, 治疗组有效率95%优于对照组74.4%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。表明腰椎间盘突出症伴多裂肌萎缩患者经委中穴齐刺能够有效改善患者临床症状, 减轻患者疼痛, 提高患者生活质量。见表 9。

4 讨论

中医将腰椎间盘突出症归于"腰痛病""痹症"的范畴, 以风寒湿邪侵袭体表, 或跌打损伤等外伤导致经络痹阻, 不通则痛; 另有年老体虚, 肝肾亏虚导致经脉不荣而痛。中医治疗腰椎间盘突出以温阳散寒、祛湿通络、补肾柔肝为主。患者自觉腰部冷痛不适, 寒性收引, 经脉拘挛而痛, 寒湿型腰痛患者多裂肌出现痉挛、疼痛, 符合"寒痹"表现, 齐刺法作为多针刺的一种, 治疗寒痹疼痛疗效确切, 治疗时通常选择疼痛部位局部穴位^[17-18]。

针刺委中穴可以特异性地增加腰部膀胱经循行线的皮肤血流量, 从而引起腰部皮肤温度升高, 从而达到缓解腰痛的作用, 即"通则不痛"^[19]。本研究中选择了远道取穴配合齐刺治疗腰部慢性冷痛, 在治疗时, 先行针刺委中穴, 首先在穴位正中针刺1针, 缓缓进针, 徐徐捻转得气, 得气后稍提针尖, 使气随针尖向上传导, 患者感到腰部肌肉不自觉收缩时, 在穴位旁开1 cm处斜向第1针针尖方向刺入2针, 仍采用徐入徐出的手法, 增大委中穴得气感。这时再配合局部腰夹脊、肾俞、大肠俞, 患者感到腰背部酸胀感明显, 行针30 s, 有助于松解深层痉挛、萎缩的多裂肌, 从而提高寒湿型腰椎间盘突出症患者下腰部温度, 缓解腰部冷痛症状。

现代研究认为, 腰椎间盘突出对脊神经根的压迫导致交感神经纤维功能障碍, 交感神经分泌物减少导致肌肉与皮肤的血液分流, 血液在皮肤的血管舒张中淤积, 从而加速皮肤的热量损失, 导致肌肉血管舒张阻塞和皮肤血管收缩, 使受支配区域的皮温降低^[20]。李婷^[21]通过针刺后溪穴后督脉循行之处颈项部皮肤升温幅度显著, 提示针刺后溪穴可促进督脉经气的运行。本研究经委中穴齐刺后, 患者下腰部温度较前显著提高, 提示针刺委中可以热能的形式促进循经感传, 另外针刺腰夹脊可刺激脊神经, 会引起局部肌肉收缩产热, 导致针刺点温度升高。同时, 肌肉收缩做功, 机械能转化为内能, 也可使针刺点温度升高。针刺委中穴可以通过多途径刺激皮肤感受器, 引起轴索反射, 分泌神经递质, 调节毛细血管周期性的收缩和扩张, 毛细血管通透性增加, 并在相应膀胱经循行处获得加速, 而致微循环血流量增加, 使局部温度升高^[22]。

腰椎间盘突出的髓核压迫神经根产生机械压迫与免疫应答可引起腰背肌疼痛、下肢麻木, 长期的炎症刺激导致中枢敏化, 使腰背肌活动受限、去神经支配, 最终导致肌萎缩的发生, 肌力下降又会降低脊柱的力学稳定性, 从而增加间盘退变的机会^[23]。多裂肌作为深层椎旁肌, 主要功能是维持腰椎稳定性, 腰椎间盘突出患者常伴有多裂肌萎缩、脂肪浸润, 多裂肌横截面积的缩小使脊柱稳定性降低, 导致腰痛反复发作^[24]。针刺腰部夹脊穴可促进交感神经节后纤维末梢的神经递质大量释放, 抑制痛觉感受器释放疼痛介质, 改善突出物对神经根压迫, 促进腰臀部及下肢的周围神经的传导、营养^[25]。从现代医学角度分析, 针刺肾俞可降低腰部肌细胞凋亡, 促进肌浆网功能, 改善血液循环, 进而缓解疼痛^[26]。大肠俞位于L₄棘突水平, 深处为L₅神经根出处, 通过针刺刺激可抑制周围神经的兴奋性, 同时释放神经递质从而达到镇痛目的^[27]。委中穴作为腰痛特效穴, 是足太阳膀胱经的血气汇聚之地, 可以激发膀胱经经气运行、解痉止痛, 现代研究表明针刺委中能够靶向调节受损的多裂肌, 促进其损伤修复^[28]。经过针灸干预后, 抑制局部疼痛介质释放, 促进多裂肌修复, 患侧多裂肌横截面积及肌肉厚度增长, 在肌肉收缩做工时表现更为明显, 使其运动表现显著提高, 提高了肌肉收缩能力, 维持脊柱平衡, 发挥肌肉软支架的作用, 有利于延缓椎间盘退变从而减少腰痛发作频率。

本研究中采用近端穴位联合委中穴齐刺的方法治疗寒湿型腰椎间盘突出症导致的下腰痛, 治疗后, 患者VAS评分、JOA评分较普通针刺组有明显改善, 表明齐刺委中穴配合导气针法在改善下腰痛的症状方面优于普通针刺, 前者刺激量大, 行气手法加速了膀胱经经气运行, 使针感运行至腰部的时间缩短, 留针期间得气感维持时间较久。《金针赋》言: "气速效速, 气迟效迟。"三针并立, 相互为用, 齐刺法在扩大针刺作用范围的同时可缩短针感扩散时间, 使气至病所。单刺刺激量较小, 难以激发深部神经血管功能, 齐刺委中穴可更好地激发膀胱经经气, 增强多裂肌活力, 改善肌肉痉挛, 提高患肢温度, 减轻疼痛。肌肉舒缩功能正常, 改善多裂肌缺血缺氧状态, 同时可减轻对神经根的压迫, 缓解神经炎症, 从而恢复交感神经功能, 促进局部代谢加快, 进而提高腰部温度, 缓解疼痛。