痔疮是肛肠科常见疾病, 患病率为49.14%, 好发于45~65岁人群中, 主要临床表现为便血、脱出, 不良饮食习惯、慢性疾病、不良排便习惯等均是痔疮诱发因素^[1-2]。痔疮发病机制有肛垫下移学说、静脉曲张学说、肛管狭窄学说等^[3-4]。饮酒、如厕久蹲、食辣刺激食物、久坐、便秘等原因均可增高肛周皮下血管压力, 血管过度扩张破裂所致^{[3, 5]}。痔疮高发于久坐或站立人群, 患者过度用力排便过程中, 可波动性升高静脉内压, 导致静脉肿大, 妊娠期女性分娩过程中也会产生盆腔静脉血循环障碍, 进而促进痔疮发生^[6-7]。

混合痔病情复杂, 结合内痔及外痔的临床特征, Ⅲ-Ⅳ度的混合痔的重要治疗方式为手术治疗, 术后前3 d患者疼痛较轻, 但术后第4~7天止痛药物停用后, 患者切口部位由于排便、换药等异物刺激会诱发疼痛, 疼痛程度较重^[8-9]。由于肛门血管、周围神经丰富, 其中的神经感觉纤维异常敏感, 炎症反应、手术损伤均可对肛直肠下神经感觉纤维产生刺激作用, 促进括约肌、肛提肌产生反射性痉挛, 易产生术后疼痛^[10-11]。吻合口过低、过度扩肛、切口过大等手术操作, 排便刺激、粪质干硬、排便过程对创面产生摩擦, 也可引起疼痛^[3]。术后疼痛严重可导致创面水肿、尿潴留等并发症, 需给予有效改善治疗措施。长期运用传统镇痛方法, 如非甾体类解热镇痛药、阿片类药物, 频繁使用甚至会产生耐药性, 不利于机体恢复。由于非药物性治疗方法可良好地控制患者术后疼痛, 故逐渐受到医生和患者青睐。

混合痔属中医"痔病"范畴, 多由患者素体虚弱, 无以抵御湿、热等外邪侵袭, 痹阻经络, 进而诱发疾病, 针刺可清热燥湿、理气通瘀、通经止痛, 常用于痔病治疗。故本次研究旨在观察针刺对混合痔术后脱线期患者的影响, 具体如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择于中国中医科学院广安门医院南区80例行外剥内扎术治疗的混合痔患者, 2022年1月-2023年11月病例入组, 所有患者按照随机数字表法随机分为假针刺组和针刺组。假针刺组40例, 男23例, 女17例; 年龄23~71岁, 平均(45.63±4.74)岁; 病程2~10年, 平均病程(6.05±1.17)年; 内痔分度: Ⅲ度24例, Ⅳ度16例。针刺组40例, 男22例, 女18例; 年龄21~74岁, 平均(45.15±4.34)岁; 病程2~9年, 平均病程(5.96±1.03)年; 内痔分度: Ⅲ度25例, Ⅳ度15例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义, 具有可比性(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准, 伦理批号: 2021-156-KY-01。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断

符合混合痔诊断标准^[12]。

1.2.1.1 内痔

内痔分度。Ⅰ度, 痔无脱出, 排便后出血, 喷射状出血或滴血, 可自行停止; Ⅱ度, 用力排便可有痔脱出, 便后可还纳, 常伴随便血症状; Ⅲ度, 痔核频繁脱出, 便时、行走、咳嗽、站立时均可发生, 需用手还纳, 偶有便血; Ⅳ度, 痔核持续脱出, 还纳后易脱出, 可产生糜烂、水肿、剧烈疼痛, 甚至坏死等情况, 偶有便血。

1.2.1.2 外痔

组织团块位于齿线以下肛门部, 多由静脉丛破裂出血、肛缘皮肤感染、扩大曲张、组织增生等形成, 伴随坠胀、自觉疼痛、有异物感等。可分为: 炎性、结缔组织性、静脉曲张性、血栓性外痔。

1.2.1.3 混合痔

混合痔同时具有内痔、外痔特征, 伴随同一点位内外痔静脉从曲张, 经过沟通融合后产生的静脉团。

1.2.2 中医辨证

辨证分型为湿热壅滞证^[13], 主症: 大便时滴血, 肛门肿胀, 脉滑, 舌红苔腻; 次症: 便干或秘结, 咽干口苦, 小便色黄, 食欲不振。

1.3 纳入标准

符合上述诊断; 内痔分度为Ⅲ~Ⅳ度; 依从性良好; 首次接受手术治疗, 术后第4天平均NRS评分≥ 4分; 年龄18~75岁; 均进行内痔环切术+外痔切除术治疗者; 患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并性疾病; 合并凝血功能异常、恶性肿瘤、全身感染者; 麻醉方式非局麻者; 精神障碍者; 合并其他肛周疾病者; 依从性差者; 合并克隆氏病、肠结核、溃疡性结肠炎等肠道疾病者; 妊娠期哺乳期妇女; 药物滥用者; 合并肝、心等功能不全者; 针刺治疗禁忌者。

1.5 方法

基础治疗: 两组患者均进行外剥内扎术治疗, 采用局部浸润麻醉, 术后半流食, 常规头孢类抗生素预防感染、消除水肿、止血等对症治疗, 术后第2天开始进行常规饮食, 每天1次伤口换药、熏洗。术后48 h起若疼痛难忍, 可给予洛芬待因片(国药集团工业有限公司, H20020514)2片, 口服; 若疼痛仍不缓解, 给予氨酚羟考酮片(国药集团工业有限公司, J20150115)1片, 口服; 仍不缓解给予酮咯酸氨丁三醇注射液(山东新时代药业有限公司, H20052634, )30 mg肌注以止痛, 但最大日剂量≤ 120 mg。

1.5.1 针刺组

术后第4天, 针刺腰俞、承山(双侧)、次髎(双侧)、支沟(双侧)、会阳(双侧), 参照国家标准《腧穴名称与定位》。患者俯卧位, 75%乙醇常规消毒局部穴位, 选择华佗牌一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)快速破皮, 予平补平泻手法, 得气后, 每穴均留针30 min。连续针刺4 d。

1.5.2 假针刺组

术后第4天, 取穴同针刺组, 穴位处用直径1 cm的泡沫垫子贴在穴位处, 用一次性针灸针(平针针头, 0.30 mm×40 mm)插入泡沫垫子(用于固定), 平头针接触到皮肤但并未刺入皮肤, 每穴均留针30 min。连续针刺4 d。

1.6 观察指标 1.6.1 疗效标准

1) 显效: 症状、体征明显改善, 证候积分减少70%。2)有效: 症状、体征均有好转, 证侯积分减少30%。3)无效: 症状、体征均无明显改善, 甚或加重, 证候积分减少不足30%。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总数×100%。

1.6.2 中医证候

参照《中药新药临床研究指导原则》^[13], 针刺前、后进行大便时滴血、肛门肿胀、脉滑、舌红苔腻、便干或秘结、咽干口苦、小便色黄、食欲不振评价; 根据症状程度评分, 具体如下: 无症状(0分), 轻度症状(2分), 中度症状(4分), 重度症状(6分)^[14], 脉滑: 有脉略滑、脉滑数或弦滑、脉滑无力则记6分, 无则记0分。根据患者描述症状及医生检查计分, 记录总分。

1.6.3 疼痛程度

针刺前后进行数字评估量表(NRS)评价, 疼痛程度以0~10的数字表示, 10为剧痛无比, 0表示无痛, 数值越大, 疼痛程度越严重。

1.6.4 镇痛药追加

记录两组患者术后第4天起追加镇痛药情况, 镇痛药追加率=(追加镇痛药例数/总例数)×100%。

1.6.5 创缘水肿

针刺前后给予患者水肿程度评分: 1)0分, 创面无水肿。2)1分, 创面有轻度水肿, 不影响活动。3)2分, 创面有中度水肿, 活动轻微受限。4)3分, 创面有重度水肿, 影响活动。

1.6.6 膀胱尿动力学

针刺前后采用尿动力仪检测患者逼尿肌压力、最大尿流量。

1.6.7 血液指标

针刺前后取患者5 mL空腹肘静脉血, 离心半径15 cm, 转速1 500 r/min, 离心10 min后分离血清, 采用酶联免疫吸附试验法检测两组降钙素原(PCT, 货号: CS105725H, 武汉科斯坦生物科技有限公司)、白细胞介素-6(IL-6, 货号: FY-EM12672, 武汉菲越生物科技有限公)、超敏C反应蛋白(hs-CRP, 货号: KWN-162787, 天津科维诺生物科技有限公司)水平。

1.7 统计学方法

采用SPSS23.0软件分析数据。计数资料采用例数(率)表示, 组间比较采用χ²检验, 等级资料组间比较采用秩和检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 组内前后比较采用配对t检验, 组间比较采用两独立样本t检验, 不符合正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组临床疗效比较

治疗后针刺组总有效率高于假针刺组（P < 0.05), 见表 1。

2.2 针刺前后中医证候评分比较

针刺前, 两组中医证候评分比较无统计学差异(P > 0.05);治疗后, 两组中医证候评分较治疗前降低(P < 0.05), 针刺组中医证候评分低于假针刺组(P < 0.05), 见表 2。

2.3 两组NRS、创缘水肿评分及镇痛药追加率比较

针刺前, 两组NRS、创缘水肿评分比较无统计学差异(P>0.05);针刺后, 两组NRS、创缘水肿评分较治疗前降低(P < 0.05), 针刺组NRS、创缘水肿评分低于假针刺组(P < 0.05), 针刺组镇痛药追加率低于假针刺组(P < 0.05), 见表 3。

2.4 针刺前后两组患者逼尿肌压力、最大尿流量比较

针刺前, 两组逼尿肌压力、最大尿流量比较, 差异无统计学意义(P>0.05);针刺后, 两组逼尿肌压力、最大尿流量较治疗前提升(P < 0.05), 针刺组逼尿肌压力、最大尿流量高于假针刺组（P < 0.05), 见表 4。

2.5 针刺前后两组患者血清IL-6、PCT、hs-CRP水平比较

针刺前, 两组血清IL-6、PCT、hs-CRP水平比较无统计学差异(P>0.05);针刺后, 两组IL-6、PCT、hs-CRP水平较治疗前降低(P < 0.05), 针刺组血清IL-6、PCT、hs-CRP水平低于假针刺组（P < 0.05), 见表 5。

3 讨论

混合痔在中医属"痔病"范畴, 多由患者素体虚弱, 无以抵御湿、热等外邪侵袭, 湿、热之邪郁结于大肠, 湿邪黏腻, 可聚集后痹阻经络, 进而诱发疾病; 手术虽切除病理产物, 但湿、热毒邪尚在, 手术金石可损及经络, 导致机体气血运行不畅, 致使水湿潴留, 产生肿胀、肿痛, 肛周湿热、毒邪郁结, 又无气血滋养, 可加重病情^[15-16]。针灸在混合痔治疗中历史悠久, 具有较好镇痛作用^[17]。本次研究结果表明: 针刺组总有效率较假针刺组高, 中医证候、NRS、创缘水肿评分、镇痛药追加率较假针刺组低, 说明针刺治疗混合痔术后脱线期患者, 可改善创缘水肿, 缓解肛门疼痛, 降低镇痛药追加率, 缓解病情, 提升临床疗效。本次针刺治疗所选腰俞属督脉, 可清利下焦湿热、调经; 支沟属手少阳三焦经, 可清热、通经活络、降逆通便; 足太阳膀胱经主一身卫气、驱除外邪, 主要功能在于卫气和营气的协调。承山、次髎、会阳均属足太阳膀胱经, 诸穴共达祛湿通络、清热、舒筋活络、调和气血、止痛消肿之功, 消除湿热壅滞证相关症状。现代研究表明, 针刺可刺激大脑或脊髓, 调节神经递质, 抑制痛觉; 针刺还可减轻肛门括约肌痉挛, 减轻患者紧张感^[18]。给予腰俞针灸治疗具有较好麻醉及镇痛效果, 可用于肛肠科疾病术后镇痛治疗^[19]。承山、次髎穴是肛周疾病术后治疗常用穴位, 具有消炎、镇痛的作用^[20]。

本次研究中, 两组治疗后逼尿肌压力、最大尿流量均升高, 但针刺组逼尿肌压力、最大尿流量高于假针刺组, 说明针刺治疗混合痔术后脱线期患者, 可改善膀胱尿动力学。排尿受高级神经中枢控制, 是正反馈的反射生理活动, 产生尿意时, 脊髓的排尿反射中枢受到高级神经中枢控制, 促进尿道内括约肌舒张、逼尿肌收缩, 从而顺利排尿。由于混合痔手术部位靠近泌尿系统, 术后创面疼痛可影响及刺激肛管直肠肌肉舒张和收缩, 由于创面疼痛可致使尿道括约肌产生反射性痉挛, 进而对患者排尿功能产生影响。尿动力学可评估尿路压力及生物电活动, 其基于电生理学、流体力学评估排尿过程, 排尿过程中反映尿路器官的功能状态, 排尿功能异常主要反映在逼尿肌压力、最大尿流量下降^[21]。研究表明, 针刺还可减轻肛门括约肌痉挛, 减轻患者紧张感, 减少对排尿的影响^[18]。针刺还可通过调节支配膀胱及尿道的中枢神经, 兴奋憋尿肌、尿道平滑肌, 改善排尿功能^[22]。

两组治疗后IL-6、PCT、hs-CRP水平均降低, 但针刺组血清IL-6、PCT、hs-CRP水平低于假针刺组, 说明针刺治疗混合痔术后脱线期患者, 可抑制炎症。PCT在机体受到创伤刺激、炎症感染时会快速升高, 是常见的炎症因子, 与炎性反应呈正相关。而炎性细胞因子可促进机体产生免疫应答, 增加血管通透性, 活化巨噬细胞, 进而分泌IL-6类等炎性细胞因子, 扩大炎性反应。hs-CRP是急性时相蛋白, 由肝脏分泌, 在感染、创伤后迅速上升^[23]。研究表示, 针刺可阻止局部渗出性病变、炎症变质, 改善局部微循环、局部组织新陈代谢^[24]。

综上所述, 针刺治疗混合痔术后脱线期患者可提升临床疗效, 降低中医证候评分, 改善创缘水肿, 缓解疼痛, 降低镇痛药追加率, 改善膀胱尿动力学, 抑制炎症。