中国肺癌的发病率和病死率均呈增长趋势, 居恶性肿瘤第1位^[1]。晚期肺癌患者由于放化疗不良反应、肿瘤进展引起脏器功能衰竭、疾病无法治愈带来明显的抑郁、悲观、绝望等消极情绪^[2], 晚期肺癌患者易出现睡眠障碍, 严重影响患者精力的恢复, 加重身体损耗和心理负担, 形成恶性循环^[3]。失眠的发生仅次于癌因性疲乏(CRF), 居肿瘤相关症状群的第2位^[4]。对于肿瘤相关性失眠, 临床常用镇静安眠类药物, 例如艾司唑仑等, 此类药物长期使用会出现药物依赖、戒断症状、损害认知功能等不良反应、使用次数过多后药效明显减退^[5]。中医药特色护理方法运用刮痧、艾灸、药浴及情志疗法等治疗手段, 具有无毒副作用、不会对患者产生额外痛苦等优势, 在晚期肺癌患者睡眠障碍的干预中具有探索价值。

本研究选取正念疗法和耳部刮痧疗法干预, 正念疗法是美国马萨诸塞州立大学医学院乔·卡巴金教授创建的课程, 后经加拿大心理社会肿瘤学研究主席琳达·卡尔森和副教授迈克尔·斯佩卡与正念疗法相结合, 设计的癌症康复课程。针对癌症患者病情有针对性设计的课程, 鼓励患者正视疾病, 能有效缓解晚期肺癌患者的焦虑情绪, 提高患者的睡眠质量^[6-7]。

耳部刮痧是一种创新的中医特色治疗技术, 其辨治思路、刮具、理法与传统刮痧有显著区别, 安神助眠疗效确切, 安全性高^[8]。对比艾灸, 耳部刮痧没有艾草的烟味, 对晚期肺癌患者的呼吸不会造成呛咳的影响; 对比药浴, 耳部刮痧不需消耗患者大量体力, 操作简便易行, 患者身体负担小。耳部刮痧通过特制的铜砭刮痧器具和相应的手法在耳部及其周围进行刮痧。《黄帝内经·灵枢》有云: "耳者, 宗脉之所聚也。"刺激耳穴可调节全身经络与各个脏腑功能, 对失眠发挥显著疗效^[9]。本研究拟探讨耳部刮痧配合正念疗法对于住院的晚期肺癌患者的睡眠障碍的影响, 为进一步从身心两方面着手改善疾病晚期肺癌患者的生活质量提供参考。

1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准

纳入标准: 1)经影像学检查及实验室病理组织活检后确诊为肺癌Ⅲb、Ⅳ期。2)经肿瘤靶向治疗、放疗、化疗后病情仍无明显改善。3)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分≥ 11分^[10]。4)卡氏评分(KPS评分)50~70分, 经评估预计生存期>3个月。5)患者意识清晰, 理解能力良好, 能配合完成此研究者。6)患者及家属自愿参与本次研究, 并签署知情同意书。

排除标准: 1)研究过程中, 发生显著不良反应, 患者不能耐受, 不宜继续接受治疗者。2)患者有严重精神性疾病。3)患者拒绝对自身病情进行了解, 依从性差者。4)未能按照本研究既定方案实施或无法完成随访者。

1.2 干预方法 1.2.1 安宁疗护组

采用为期4周的安宁疗护, 晚期肺癌患者具有较高生理、心理照护需求, 科室针对缺乏有效抗肿瘤治疗方法的晚期肺癌患者普遍采取安宁疗护护理措施, 具体包括: 1)综合性评估: 对患者的身体、心理、社会和精神状态进行全面评估, 制定个性化的安宁疗护计划。2)疼痛管理: 运用按摩放松、镇痛药物, 确保患者在生命的最后阶段能够进来缓解疼痛。3)症状控制: 及时采用拍背排痰、体位护理、上下肢按摩、提供喜爱、易消化食物等方法, 控制呼吸急促、感染压疮、恶心呕吐等, 以提高患者的生活质量。

1.2.2 耳部刮痧组

在进行安宁疗护的过程中, 采用耳部刮痧干预, 为期4周。耳部刮痧操作流程为: 操作前评估患者全身情况, 检查耳部皮肤, 进行望诊和触诊, 确定耳部刮痧方案; 患者去枕仰卧位, 头偏向一侧, 用75%乙醇棉球清洁患者耳部的油脂, 分泌物, 保证耳部的清洁, 将刮痧油涂抹耳廓、耳前、耳后, 并进行运耳1 min至耳部皮肤微微发红(从下到上、从内到外), 使用耳部刮痧板沿着耳垂→耳轮→耳舟→对耳轮→耳甲腔→耳甲艇→耳甲→三角窝进行基础刮痧, 轻刮需要疏通的部位20下, 要逐渐加力, 速度要快, 来回刮拭, 刮痧板角度与耳廓皮肤表面呈45°即可, 重点对患者耳部的失眠相关穴位进行刮痧, 包括安眠穴、翳风穴、耳门穴、听宫穴、听会穴以及心、肝、肾、交感、心血管皮质下在耳部对应的穴位, 每日进行1次刮痧, 耳廓若出痧较多, 下次施术应待痧象消退后进行, 持续4周。

1.2.3 正念疗法组

在安宁疗护的基础上, 进行正念疗法课程教授, 为期4周, 设置7次课程, 每日进行, 分为小讲课和家庭作业两部分, 具体见表 1。小讲课由科室心理学科组医生、护士长、护士组成的专门肿瘤心理学科小组向患者讲解课程、答疑; 根据患者的身体情况进行评估, 选择并优化课程进行授课; 家庭作业根据前1日学习内容及配合肿瘤正念心理课程的视频进行练习。主要内容为由心理学科组成员向患者讲解正念的意义, 癌症康复内容、练习方法、持续时间、家庭作业以及注意事项等并随时答疑, 课程结束后每日按照家庭作业要求完成作业, 每天由医务人员按照前1日作业内容进行解答, 共计练习4周。

1.2.4 联合组

给予安宁疗护+耳部刮痧+正念疗法干预。安宁疗护、耳部刮痧、正念疗法干预方法分别同安宁疗护组、耳部刮痧组、正念疗法组。

1.3 观察指标

4组患者在干预前和第4周末测量以下指标: 1)睡眠质量: 采用PSQI量表评估, 包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个方面, 每个方面计分0~3分, 总分21分, 得分越高表示睡眠质量越差。2)临床疗效: PSQI将睡眠质量分为4个等级, 0~5分表示睡眠质量很好, 6~10分表示睡眠质量可, 11~15分表示睡眠质量一般, 16~21分表示睡眠质量差。显效: 睡眠质量提升≥ 2个等级; 有效: 睡眠质量提升1个等级; 无效: 睡眠质量等级无提升。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。3)生活质量: 采用欧洲癌症治疗研究组织推出的癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQC-30)^[11]评分多维度评价患者的生活质量, 量表由5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社交功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况/生活质量领域和6个单一条目组成。各领域得分采用极差方法进行线性变换, 将原始分转化为0~100分以内的标准化得分, 分数越高表示生活质量越好^[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件对本研究中的资料进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示, 组内比较前后比较采用配对t 检验, 多组间比较采用单因素方差分析, 组间两两比较采用LSD法; 计数资料以构成比或率表示, 组间比较采用卡方检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

选取2023年1月-2024年1月在天津中医药大学第一附属医院诊治的具有睡眠障碍的肺癌晚期患者128例, 采用随机数字表分为安宁疗护组、耳部刮痧组、正念疗法组、联合组4组, 每组32例。4组患者性别、分期、病理类型等基线资料具有可比性, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性, 见表 2。

2.2 4组治疗前后PSQI评分比较

治疗前, 4组PSQI评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后, 4组PSQI评分均较治疗前下降(P < 0.05);耳穴刮痧组PSQI评分低于正念疗法组(P < 0.05);治疗后联合组PSQI评分与总分均低于其他3组(P < 0.05)。见表 3。

2.3 4组患者临床疗效比较

耳穴刮痧组、正念疗法组有效率均高于安宁疗护组, 且耳穴刮痧组有效率高于正念疗法组, 联合组有效率高于其他3组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

2.4 4组患者生活质量比较

治疗前, 4组患者生活质量评价表分值比较, 差异无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者生活质量评价表分值均提高, 耳穴刮痧组、正念疗法组生活质量评分均高于安宁疗护组, 且正念疗法组生活质量评分高于耳穴刮痧组, 联合组有效率高于其他3组, 差异均有统计学意义（P < 0.05)。见表 5。

3 讨论

大多数晚期肺癌患者失去较佳手术机会, 需要姑息治疗, 且预后不良, 晚期肺癌5年生存率不足10%^[13]。在此阶段肺癌患者易产生紧张、焦虑、抑郁等不良的情绪反应, 同时肿瘤进展造成如癌性疼痛、呼吸困难、消化道反应、夜尿等躯体症状会不同程度地影响患者的睡眠。同时, 睡眠不足易导致患者疼痛敏感性和负面情绪增加^[14], 造成患者生理节律紊乱, 影响患者的机体免疫力修复^[15], 形成恶性循环。对于晚期肺癌患者的失眠症状, 患者躯体、心理问题互为因果, 因此针对晚期肺癌患者失眠的治疗不应仅局限于对症治疗, 其生存状态和情绪变化是护理工作的主要内容^[16]。情志致病为晚期肺癌患者不可忽视的重要的病机, 应本着整体观念对躯体、心理协同干预。

晚期癌症患者安宁疗护的护理, 要求对患者提供包括生理、心理、精神和社会的多方面支持, 以期帮助终末期患者舒适、平静和有尊严地离世。如何选用兼顾患者生理、心理问题、同时低负担、低不良反应、见效明显的适宜护理技术是晚期肺癌患者安宁疗护的重要课题。正念疗法可以帮助患者认识并减轻心理压力及消极情绪, 还可改善肺癌患者术后证候群, 减轻癌性疼痛, 提高生活质量, 改善认知功能, 进而提高睡眠质量^[17]。正念疗法通过改善患者心理状态发挥疗效, 不能直接调节相关脏腑功能, 改善躯体症状, 适宜配合耳部刮痧联合治疗, 耳部刮痧具有用时短、刺激量大、效果好的优势, 根据全息生物理论, 耳部作为机体的一个部分, 对全身疾病均有一定治疗意义^[18], 具有行气活血、疏通经络和调理脏腑的作用, 重点刮痧安眠穴、翳风穴、耳门穴、听宫穴、听会穴以及心、肝、肾、交感、心血管皮质下具有助眠、宁静、安神之功效。已有研究指出, 情志护理与耳穴疗法联合使用可以发挥协同效果, 有效改善肺癌患者胃肠道反应、咳嗽、恶心呕吐等躯体症状, 同时改善患者不良情绪, 提高生活质量^[19]。

在本研究中, 将耳部刮痧与正念疗法结合应用于晚期肺癌肿瘤相关性失眠患者的护理中, 结果显示, 治疗4周后4组患者PSQI评分均下降(P < 0.05), EORTC QLQ-C30评分升高(P < 0.05), 且耳穴刮痧组PSQI评分低于正念疗法组(P < 0.05), 正念疗法组EORTC QLQ-C30评分高于耳穴刮痧组; 联合组改善效果最佳, PSQI评分低于其他3组(P < 0.05), 且EORTC QLQ-C30评分高于其他3组(P < 0.05), 且联合组有效率显著高于耳部刮痧组与正念疗法组, 表明采用耳部刮痧配合正念疗法可有效改善晚期肺癌患者失眠症状、提高患者生活质量。

正念疗法通过影响前额叶皮质活动调节睡眠, 可降低去甲肾上腺素水平, 增加多巴胺和褪黑素分泌, 影响交感肾上腺髓质系统, 减少交感神经活动^[20]。刮痧疗法则直接作用于末梢血管, 改变血管通透性, 促进副交感神经活性; 改善血流量方面, 增加局部血供, 改善血管血氧状态; 并促进神经递质、免疫细胞因子、激素等体液因子释放从而缓解失眠症状^[21]。上述疗法分别主要作用于中枢神经系统和循环系统, 故能发挥协同效果, 加强调节失眠作用。

综上所述, 耳部刮痧配合正念疗法在晚期肺癌患者安宁疗护过程中起到了重要的作用, 能有效改善晚期肺癌患者肿瘤相关性失眠症状, 从身、心两方面提高整体生活质量。此外, 本研究受限于患者接受培训时间及治疗、随访时间较短, 样本量也较为有限, 这在一定程度上限制了研究的全面性。尚需进一步开展多中心、大样本量的临床试验, 同时考虑融入中医护理特色、老年特色的相关研究。