过敏性鼻炎-哮喘综合征是指同时发生的、临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道高反应性（支气管哮喘）所致慢性过敏性炎症和高反应性症状。2004年由世界变态反应组织正式提出^[1]。流行病学显示超过85%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎，另一方面，有20%~30%的过敏性鼻炎患者患有支气管哮喘。同时患有过敏性鼻炎会增加支气管哮喘的严重性^[2]。多年来西医在治疗过程中多以激素对鼻炎和哮喘局部治疗为主。鼻炎和哮喘症状相互牵扯，易出现病情反复，患者依从性差等情况。而中医药从整体入手，采用复方用药控制过敏性鼻炎-哮喘综合征症状，在提高患者生活质量等方面收效满意。

1 病因病机 1.1 内外风侵袭

过敏性鼻炎-哮喘综合征发作时多伴有鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏、咳嗽、喘憋等表现。内外风导致的气机不畅是过敏性鼻炎-哮喘综合征的病理关键。《黄帝内经》曰：“风盛则挛急。”根据风邪的致病特性，将该病归之为风证，包括外风与内风。风邪位居六淫之首，为百病之长，善行而数变。外风无论从鼻窍或皮毛侵入，均可影响气机通畅，导致肺气闭阻，肺管不利，故临床可见喷嚏、喘憋等症状。《素问·生气通天论篇》中提到：“风客淫气精乃亡，邪伤肝也。”外风多为燥性伤阴，直中于肝，致肝失滋润，阴液不足。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后……其支者，复从肝别出贯隔，上注肺。”肝经循喉咙，故过敏性鼻炎-哮喘综合征患者可见咳嗽等表现。

内风多指筋脉拘挛。《金匮翼·挛症》云：“挛皆属肝。”《临症指南医案·咳嗽》指出：“但人身气机……肺气从右而降，肝气由左而升。”肝升肺降气机才能调通畅达。过敏性鼻炎-哮喘综合征患者发作时内风导致肝之气道挛急影响气机调畅^[3]。无论是肝血亏虚、阴不潜阳所致肝失疏泄，或是肝郁日久、化热生风引发肝之阳气升发太过，皆可使肝风内动，引动肺之脉管拘挛紧缩，致肺宣降不能，咳喘上逆。同时内风在一定程度上会招致外风，内既无风，外风何能入乎？不论何种因素导致的肝气瘀滞、肝阳上亢、肝风内动均可与外风相合影响肺之调畅气机功能发挥，肺气上逆，出现咳嗽、胸闷、喘息等症状。

1.2 肺脾肾亏损

对过敏性鼻炎-哮喘综合征病机理论的认识强调先后天之不足，肺脾肾亏虚是根基。《素问·金匮真言论》云：“开窍于鼻，藏精于肺。”可见肺之窍在鼻，过敏性鼻炎-哮喘综合征是在肺鼻共同病理作用下产生。《灵枢·本神篇》云：“肺气虚则鼻塞不利少气。”且过敏性鼻炎-哮喘综合征疾病容易反复，易致肺气亏虚，卫外失固，致使外风易侵袭，上犯鼻窍，引发喷嚏鼻塞，日久亏虚致气机失调，喘息难平。吴承珠^[4]对新加坡地区118例过敏性鼻炎-哮喘综合征患者进行证候分型研究，结果显示肺气虚与患者的联系最为显著，占总人数的80%。脾气的健旺对鼻之功能的正常发挥有重要作用。脾为气之源，肺为气之枢，鼻为气体出入之门户，若脾气失运，痰浊内停，则鼻塞不利，临床则表现为鼻塞、流涕。聚而成痰，伏于肺中，在内外风侵袭之下，风邪引动伏痰，与痰相结，壅塞气道，喘息难平，致过敏性鼻炎-哮喘综合征发作。罗彩云^[5]通过收集大量文献认为肺脾亏虚是过敏性鼻炎-哮喘综合征中最常见的证型。刘华平^[6]对江苏省223例过敏性鼻炎-哮喘综合征患者的中医证型分布情况进行调查，总结出过敏性鼻炎-哮喘综合征证型分布最多为风痰阻肺证96例（43.0%）。无论是先天不足，或后天失养，致使损耗肾精，肾失固摄，气难沉于下，可致患者喷嚏连连。《类证治裁·喘症》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，上下相交，呼吸乃和。”肺肾同主呼吸，吸入之气下达丹田，补真元之气，由肾之纳气保障肺之吸气，为肺气之根基。故肾虚则致气喘，更甚者肾阳不足，温煦之功能降低，机体寒水难以温化，上犯肺与鼻窍，则鼻塞流涕不止，引发过敏性鼻炎-哮喘综合征。忻耀杰等^[7]认为肺脾肾三脏共同协调，才能完成津液的正常输布转运，若三脏亏虚，饮停痰聚，上凌鼻窍，发为鼻鼽，浊气久聚，诱发哮喘，最终变为过敏性鼻炎-哮喘综合征。

1.3 过敏体质

过敏性鼻炎-哮喘综合征属过敏性疾病，过敏体质者容易患过敏性疾病。并且双亲或父母亲一方是过敏体质者患过敏性疾病的概率更大。这种具有过敏体质的过敏性鼻炎-哮喘综合征患者容易表现为疾病发生年龄更早、发作时更难控制的临床特征。这种易过敏体质常表现为容易对所接触的食物、环境的适应能力差而产生的过敏现象。过敏性鼻炎-哮喘综合征通常表现为3个阶段：1）过敏性鼻炎不伴咳喘。2）过敏性鼻炎伴有气道高反应，有刺激性咳嗽但没有发展为哮喘。3）过敏性鼻炎伴有哮喘阶段。但过敏体质既禀承于先天，又得养于后天，既有相对稳定性，又有动态可变性，生活环境、个人卫生等因素也会导致机体免疫失衡，诱发过敏症状^[8]，这为调护纠正体质偏颇提供了一定的理论基础。

同时《外经微言·八风固本》中提及：“五风者，心肝脾肺肾之风也，五脏虚而风生矣。”认为天地之风始翕然相合，脏腑不虚，内既无风，外风又岂能入内。若脾失健运，无力运化水湿，导致中焦饮邪留伏，体内宿有痰疾，因感受外来风邪或风热怫郁而引动风痰致咳，特征可见痰液清稀且多带有泡沫。肺脾肾不足易产生各种病理产物。日久也会生风。王清任在《医林改错》中提到瘀血、痰浊等病理产物积聚日久，亦可阻滞气机，导致阳气运行不畅，亢逆变动而生内风。“邪之所凑，其气必虚。”外风侵袭更使机体腠理不密。又所谓“四季脾旺不受邪”，在未发病时，常健其脾，闭外风之所入，助其运化，调其气机升降，利于整体平复，可防过敏性鼻炎-哮喘综合征反复发作。可以看出肺脾肾亏损这一病机与内外风侵袭病机之间互为关联，肺脾肾亏虚，易致内风旋起，引致外风入内。内外风相和侵袭入内更致肺脾肾亏虚。另一方面中医认为过敏体质与先天禀赋不足有关，禀赋不足可导致肺脾肾三脏虚^[9]，肺脾肾亏损又易引动内外风，如此一来，内外风侵袭、肺脾肾不足、过敏体质三者之间相互纠缠循环往复，使得过敏性鼻炎-哮喘综合征疾病反复发作，迁延难愈。

2 临证经验 2.1 祛风为先导，恢复气通畅

治风应恢复肺之气机调畅，以收解痉平喘之效。治外风应疏风散风。外风侵袭，若表现为外感风热，鼻痒、眼目红赤，可用蝉蜕、僵蚕、黄芩、桑白皮等药物加减共疏散肺热。蝉蜕性味甘寒，归肝、肺经，入肺经可疏散外风之风热。僵蚕性平味咸，可入肺经消散风热、化痰散结、解痉止痛。药理研究证明蝉蜕、僵蚕均有抗过敏作用^[10-11]。黄芩主入肺经，善清肺火及上焦实热。桑白皮甘寒降泄，主入肺经，长于治疗肺有伏火郁热，兼能泻肺中水气，凡肺中火热或水气为患，均可治之。临床患者若为外感风寒袭肺，表现为鼻塞、喷嚏、流清涕、面色青灰等，故以温肺散风寒之药为主，如蜜麻黄、苏叶等共彰温肺散风寒之功。蜜麻黄专攻平喘，药理作用^[12]主要表现为止咳平喘、发汗、抗变态反应、抗炎等疗效。同时蜜麻黄、杏仁、桔梗、苏子等药调畅气机。蜜麻黄可宣肺气，苦杏仁又降肺气，两者一升一降，皆可治肺之气机不利。药用桔梗载药上行，主入肺经，宣肺祛痰。桔梗中的有效成分桔梗皂苷A、C、D等可促进呼吸道酚红的分泌，起到祛痰的作用^[13]。紫苏子味辛性温，入肺经，降气平喘。《本经逢原》云：“紫苏子性能下气……消痰顺气之良剂。”两者一宣一降，使肺气调，水道通。紫苏叶辛温，发散表寒，开宣肺气等功效。研究表明紫苏叶主要成分紫苏叶挥发油具有抗氧化、抗菌消炎、舒张血管等作用^[14]。治内风应消风敛风。治疗中常用五味子、乌梅、白芍等药物。过敏性鼻炎-哮喘综合征患者通常气道过敏检测一氧化氮值过高，抗气道过敏炎症药物的应用，使疾病治疗收效明显。五味子酸收固涩，具有止咳作用^[15]。乌梅味酸、涩，归肝、脾、肺、大肠经，可扶助正气增强机体免疫力以抗过敏^[16]。五味子与乌梅相配可收敛肝肺之气，共奏消风敛风之效。白芍柔肝养肝，平抑肝阳，可养肝阴以消风。药理学研究显示白芍可解痉抗炎^[17]。另外蝉蜕、僵蚕等虫类药入肝肺两经，入肺则疏散外风，入肝则消敛内风。上述药物临症时辨证施药，内外风兼，解痉平喘，效果满意。

2.2 补益为基础，兼顾肺脾肾

临症时要注重根据不同患者肺脾肾亏损主次，辨证施治。《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”《难经》云：“损其肺者，益其气。”多用党参、黄芪甘温益气为君，不但可补肺之已虚之气，更直补于脾，充养水谷，更使肺气生化有源。黄芪味甘微温，善于补脾气、补肺之宗气。过敏性鼻炎-哮喘综合征患者多宗气亏虚，除气道挛急之所主见之气喘表现外，还可见气短、善太息等宗气匮乏表现。此类患者多为宗气不足等功能性欠缺，并无明显器质性病变，因此在治疗中常在黄芪基础上加以柴胡升提，往往取得较好的效果。同时，若专攻祛痰之标，而不治生痰之本，痰可暂去而犹可复生，在临床上常选用陈皮、半夏等行气祛痰药外，辅以党参、茯苓、白术等益气健脾祛湿之辈恢复脾之运化功能，标本兼治。善用平性药物，山药入脾肺肾三经，能补脾、肺、肾三者之气，蛤蚧，入肾、肺经，可补肺气，温补肾阳，能益精养血，有固本培元之功。紫河车甘咸温，入肾经，上补肺气，下助肾阳，为虚损劳伤温补肾阳不足之要药，可同治肺肾两虚。药用熟地黄、阿胶、紫河车之类补肾填精以化气，补下以充上，壮水以补上源肺之虚燥，更有研究表明补肾药物具有增加糖皮质激素受体的表达、抑制气道重塑的作用，长期服用有助于患者撤减激素^[18]。

2.3 调护为目标，纠正体质偏颇

过敏性鼻炎-哮喘综合征属过敏性疾病，因此嘱患者避免接触刺激性食物及异味，注意清淡饮食，少食生冷，顾护脾胃，不仅在疾病未发作时可降低机体对外界敏感性，还减少疾病的发作次数。王琦教授明确指出体质可分、体病相关和体质可调3个关键性问题^[19]，并应用脱敏调嚏方治疗过敏性鼻炎^[20]。辨别患者体质，予以中药加减降低过敏性鼻炎-哮喘综合征患者机体对外界环境的敏感性。通过对辨体质与辨病相结合的方式，通过中药抑制炎症反应，缓解过敏症状，能够适当调节体质的偏颇，更能有效地控制过敏性鼻炎-哮喘综合征患者的过敏症状，减少复发次数，提高生活质量。

3 典型病案

患者男性，30岁，2019年11月4日初诊。患者既往过敏性鼻炎病史。两周前因天气变化出现咳嗽伴呼吸困难，夜间明显，喷嚏晨起明显，遇冷空气、油烟等刺激性气味而加重，于当地医院查肺功能示支气管舒张试验阳性，血常规示嗜酸性粒细胞计数增高，诊为“过敏性鼻炎-哮喘综合征”。予顺尔宁1片，每日1次口服，舒利迭每日2次吸入，规律服药后症状缓解不明显，稍显焦虑。表现仍有咳嗽、痰液清晰有泡沫、量多、鼻痒、喷嚏、流清涕、头痛，剧烈活动后气短明显，舌淡、苔薄红，脉沉弦，遂来本院就诊。处方：蜜麻黄6 g，苦杏仁10 g，桑白皮20 g，黄芩15 g，前胡10 g，桔梗10 g，黄芪20 g，北柴胡15 g，紫苏叶6 g，蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，五味子10 g，百部20 g，紫菀20 g，紫苏子10 g，橘红10 g，半夏10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，同时嘱患者尽量避开过敏原刺激环境、清淡饮食。

2诊：患者咳嗽、胸闷气短症状明显缓解，痰液稍减，鼻塞、流清涕症状消失。上方去黄芪、柴胡，加党参10 g，白术15 g，山药20 g以固脾肾。

3诊：患者症状好转明显，继续上方服用14剂稳定治疗。后患者电话随访病情稳定，续方剂服用1个月余。

按语：患者年轻男性，既往明确过敏性鼻炎-哮喘综合征疾病史，素体过敏体质。因天气变化外风侵袭，脏腑不平，致内外风联动，咳喘发作。方中蜜麻黄、紫苏叶散风宣肺定喘，辅以桔梗、前胡一升一降，苦杏仁、桑白皮可降逆泻肺以调肺之肃降不及，恢复肺之气机。蝉蜕、僵蚕、地龙平肝消内风，同时与乌梅相合敛风且抗过敏调节体质偏颇。黄芩佐以温燥，橘红、半夏降逆止咳化痰。患者并非年老之人，出现胸闷气短之症状，可适当调补脏腑，黄芪扶肺气助脾气，柴胡、黄芪共彰升提之用，更与前胡共显升降之功。百部、紫菀、款冬花温肺散寒。甘草调和诸药。2诊加党参、白术、山药，方中四君子汤增进健脾之功能，加山药平补肺脾肾。全方疏风散风、消风敛风、散中有收、升中有降，气机并调，补肺健脾益肾与调护过敏体质共寓方中，最终效果满意。

4 结语

综上所述，过敏性鼻炎-哮喘综合征为全球性健康问题，中医治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征经验丰富。明确中西医对疾病的诊断，通过运用中医辨证施治遣方组药，从内外风侵袭、肺脾肾亏损，兼顾过敏体质在本疾病病机中的作用，建立以祛风为先导，补益为基础，调护为目标的治疗方法，以调畅气机、脏腑平和、调节体质，共同达到减轻患者症状，减轻心理压力，提高患者生活质量的目的。