支气管哮喘简称哮喘，是一种慢性气道炎症性疾病，近年来全球哮喘的患病率呈逐年上升趋势，目前推测中国20岁以上人群哮喘患病率已达4.2%，其中26.0%为新诊断的哮喘患者，同时26.2%的哮喘患者已经存在气流受限（伴有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状）^[1-2]。因其病程长、易反复、迁延难愈的特点，严重影响患者生活质量，在临床上获得普遍关注。目前针对哮喘的临床一线用药主要包括吸入型糖皮质激素、β2受体激动剂和生物靶向药物等，但仍存在哮喘未控制率较高的问题，应用哮喘控制测试发现欧洲的哮喘患者未达到哮喘控制者占45.1%，中国发达地区高达55.1%，偏远地区及基层医院推测更高^[2-4]。

中医在防控哮喘方面具有安全性高、疗效持久等独特的特点和优势。早在隋代《诸病源候论·上气喉中如水鸡鸣候》探讨本病病机云：“肺病令人上气，兼胸膈喘满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”《医学正传》指出“哮以声响名，喘以气息言”，将哮喘归属于“哮病”范畴。《黄帝内经·灵枢》指出：“必审按其本末，察其寒热，以验其脏腑之病。”辨寒热是中医治疗哮喘的关键，在整个哮喘治疗过程中，应贯穿寒热失调这一核心。只有正确判断宿根伏痰之寒热，明确哮喘寒热之缓急，消除肺部伏痰，才能控制哮喘的发作。故本课题组通过多年的观察和研究，并结合文献学习，认为痰伏于肺是哮喘病理基础，寒热失调是哮喘的中医核心病机，并在临床治疗中获得了显著的效果。

1 痰伏于肺是哮喘病理基础

哮喘控制效果不佳，病情反复、迁延难愈，乃病有宿根，内伏于肺^[5-6]。“宿根内伏”首载于戴元礼《证治要诀·哮喘证治》，谓“喘气之病，吼啸如水鸡声，或宿有此根”，明确了宿根为哮喘发作的病理基础。明清时期，宿根理论为医家进一步阐释发微。张介宾《景岳全书·喘促》指出：“哮有夙根，遇寒则发，或遇劳而发者。”“夙根”同“宿根”，哮喘时作，乃久病沉疴，病情迁延实为宿根内伏所致。再如叶天士《临症指南医案》言：“宿哮沉痼……内合肺系，宿邪阻气阻痰。”明确宿根内伏，阻遏气机，津液停聚，痰伏沉痼，则肺失宣降，哮喘发作。

1.1 素体虚弱是痰伏于肺的核心根源

“痰伏于肺”是哮喘宿根，痰乃人体水液津液代谢障碍所形成。叶天士《临证指南医案·痰》曰：“痰乃病之标，非病之本也……治其所以生痰之源。则不消痰而痰自无矣。”正如国医大师周仲瑛教授认为，痰即为疾病所致病理产物，亦是诸多疾病的祸因。哮喘痰伏于肺，根源在于素体虚弱^[7]。首先，禀赋不足是其形成重要原因^[8]。清代《沈氏尊生书》认为哮喘大都起于幼时，真阴真阳之虚损，导致肾元不足，三焦津液宣降失常，气化无权，聚而为痰。其次，《黄帝内经素问·灵兰秘典论》曰：“肾者作强之官。”而气根于肾，若先天不足，则不能纳气归元，气逆上作而喘。再者痰根源在肾，张介宾《景岳全书·论痰之木》指出“痰即水也，其本在肾，阻气成痰”。

1.2 迁延失治是痰伏于肺形成的重要诱因

哮喘不加以有效管理和诊治，是导致哮喘防控效果不佳的重要原因^{[1, 9]}。中医而论，哮喘宿根乃是“痰伏于肺”，历代医家认为伏痰胶固不散重要诱因在于迁延失治，损及肺肾元气。张介宾《景岳全书·痰饮》指出：“正以元气不能运化，愈虚则痰愈盛也。”痰伏于肺之根是为元气虚损，素体虚弱。如若迁延失治，不加以正治，或投药不当，耗损肺气，以致肾水难复^[10]。然肾为元气之根本，肾虚会进一步影响肺气的宣发肃降，故柯韵伯《伤寒来苏集》言：“惟肾为胃关，关门不利，故水聚而泛为痰也，则当曰肾为生痰之源。”所以结合长期临床实践和观察，发现迁延失治是痰伏于肺形成的重要诱因，盖肾为五脏之根，肺金为肾水之母。迁延失治，损伤肺气，通调水道功能无权，伐及肾元，蒸化津液之职失司，则津液不布，凝聚为痰。加之哮喘之根，痰伏于肺尚在，则气失摄纳，凝痰随气而逆，上宿于肺，则呼多吸少，动则喘促。故迁延失治与哮喘伏痰胶固不散密切关联，患者不论在哮喘急性发作期、慢性持续期、临床缓解期，亦多伴有“素体虚弱、迁延失治”的诱因基础^[11]。

1.3 明晰寒热是痰伏于肺的辨证关键

哮喘宿根归结于痰伏于肺，或外感寒邪，或里实化热等诱发，痰伏于肺化热、化寒的转变是治疗哮喘前的辨证关键。同时，《医贯·痰论》指出：“痰之本水也，原于肾，痰之动湿也，主于脾。”痰浊本是水液，其演变在于脾失健运而内生湿气。而质变形成伏痰，多与素体虚弱、迁延失治损伤脾肺、伐及肾元相关，亦以寒热从化之证表现在外。若肾元虚损，阳气不足，则见寒化症状；若肺胃热盛、痰热蕴结，则易见热化症状。故在辨伏痰的寒热表象基础上，辨明伏痰演变本源，痰从寒或从热化的证候，正是痰伏于肺的辨证关键。

2 寒热失调是哮喘的病机关键

《黄帝内经素问·至真要大论篇》曰：“正者正治，反者反治。”亦即谨察寒热，是辨证诊疗总纲领，对于哮喘失于控制，当先察寒热。寒热失调作为病机关键，临床上则以寒热交阻、寒热错杂或虚实兼夹居多。概因寒热乃哮喘痰伏于肺之机栝，寒伤肺阳，热伤肾水，则多卫表不固，或金水难生，造成痰伏于肺常为寒热引动，导致哮喘时作^[12]。

2.1 以寒热失调为哮喘辨证的首要原则

孙增涛教授认为，把握伏痰的寒化、热化或寒热错杂是哮喘病机分析的首要原则^[13]。无论是六邪，抑或七情等因素，引动宿根，皆因伏痰上逆、寒热之变。《黄帝内经素问·脉解篇》曰：“阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”所以阴阳失衡，则在肺表现为伏痰寒热失调，则咳喘上气，而为哮也。而痰伏于肺作为哮喘核心病理基础，若痰从寒化则可伤及肺肾之阳，痰从热化则可灼伤肺肾之阴。据其脏腑阴阳失衡的程度，则哮喘表现各异，或热多寒少、寒多热少，抑或寒热虚实错杂，总不离寒热。故基于痰伏于肺之病理基础，以把握寒热失调作为首要纲领，是辨治哮喘的关键治则和核心病机^[14]。

2.2 以虚实变化为寒热转变的重要根源

哮喘发作，痰伏于肺，随邪引动，表现却因时而变、因人而异。《黄帝内经灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”人体虚实决定了寒热的盛衰，预示了抗病能力的强弱，是决定哮喘病症寒热转变的重要因素。阳虚者易从寒化，阳盛者易受热扰，引动伏痰。国医大师王琦教授论治哮喘提出“辨体－辨病－辨证”的三辨模式，首倡哮喘先当辨体^[15]。故人体的体质虚实，对疾病的阴阳盛衰、伏痰的寒热转变起着关键作用。哮喘辨证寒热失调作为首要纲领，寒热从化、寒热转变的本质在于人体虚实，正气、阴阳的虚实，是痰伏于肺内在形成与转变的属性和根源，也是哮喘伏痰之寒热转变重要根源。

2.3 痰伏于肺、寒热失调贯穿哮喘论治始终

哮喘病源痰伏于肺，而邪气引动，痰或从寒化伤，或从热化伤，又或寒热错杂，从而耗伤肺阳，损及肾水，以致金水难生^[16]。所以伏痰之根源为肺肾，伏痰之寒热亦会累及肺肾，伏痰之寒热更因肺肾虚实转变^[17]。故哮喘治法当从肺肾论治，平衡寒热。对于哮喘急、慢性期，及缓解期，本课题组通过长期的临床观察及辨证论治，提出“痰伏于肺、寒热失调贯穿哮喘论治始终”，这不仅旨在治病求本以达病源，也是基于整体观念以调寒热失衡^[18-19]。《证治汇补》提出“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”的观点，强调了伏痰与寒热、内因与外因的共同作用，是哮喘辨治的核心策略，中医治疗旨在纠正寒热失调，恢复脏腑功能，最终达到化解伏痰目的。故痰伏于肺和寒热失调作为中医辨治哮喘的核心，贯穿论治始终。临证把握寒热偏颇，明辨伏痰从化本质，从而平衡寒热，畅行肺气，燮理哮喘邪气之内外、诸证之虚实、脏腑之乘侮。

3 调和寒热、化痰理肺为哮喘的核心治法

哮喘由于病因不同，体质各异，伏痰浅深，临证表现虽异，病性不离寒热，所以寒热失调贯穿哮喘论治始终。因内外之邪气从化，素体阴阳虚实，导致体内寒热异变，伏痰引动而诱发哮喘。此时治法总不离调和寒热，而化宿根伏痰，调寒热缓急，纠肺肾虚实^[20-21]。

3.1 调和寒热

哮喘的中西医治疗多按急性发作期、慢性持续期、临床缓解期而论，中医证候标准进一步按虚实兼证分为外寒内饮、痰浊阻肺、风痰阻肺、痰热壅肺、肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾阳虚、阳气暴脱、血瘀证10个常见证^{[1, 22]}。临床上哮喘“发时治标，平时治本”，即发作期以宣肺定喘为要，缓解期以补虚培本为主^{[9, 23]}。本课题组结合多年的临床观察，提出辨证当以寒热贯穿哮喘始终，缓解期由于伏痰源于肺肾两虚，卫外不固，则更易受邪气侵袭引动而喘促发作；发作期由于伏痰从化寒热失调，损及肺肾，则更加注重气血津液阻滞形成胶固之痰。喻嘉言曰：“顽痰胶结多年……仓卒有难于刻伐者，治法必静以驭气，使三阴之火不上逆。又必严以驭脾，使太阴之湿不上蒸，乃广服大药，以安和五脏，培养肺气。”临证时当综合患者伏痰之寒热偏颇，脏腑之阴阳偏甚，寒者取温宣温化，或者温补之法；热者取寒凉清热，或者滋阴益肾之法；寒热错杂取温清并施，细察寒热比重随证投药，则可调化宿根，燮理缓急，以应寒热失调之机宜^[24]。

3.2 化痰理肺

张从正《续名医类案·伤寒》曰：“痰即是病也，痰去则病去。”痰内伏不去，哮喘之病难解。但寒热不调，痰之根难消。伏痰为哮喘宿疾病理基础，病机复杂，哮喘由发作至缓解，在邪气、伏痰乃至脏腑寒热失调，表现各异，寒热虚实交织错杂，临证时细辨脏腑邪气更是寒痰热痰错杂交织^[25]。临证应以寒热失调为病机核心，明辨细察伏痰的寒热缓急，谨守主证寒热虚实，化痰理肺，实者或宣或消；虚者则或补肾滋阴，或扶阳补肺^[26]。正如朱丹溪所谓：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”哮喘论治在把握寒热失调基础上，亦不能忘化痰理肺，正邪主次，故本课题组化痰理肺时，注重补泻以调伏痰寒热之缓急，补即为培本固元，消伏痰生成之源；泻即为宣肺涤痰，除伏痰引动之因。如此，基于准确把握哮喘寒热之缓急，方能彻底遏制宿根内生，逐步控制哮喘反复发作^[27]。

4 典型病案

患者男性，65岁，2017年2月23日初诊。主诉：反复咳喘加重1个月余。病史：患者素有多年哮喘病史。近1个月反复咳喘症状频发，使用沙美特罗替卡松吸入粉雾剂、硫酸沙丁胺醇气雾剂等药物，症状控制不佳，哮喘反复发作。刻下症见：喘促咳痰，痰色白而稀，咳吐不爽，畏寒多汗而喜热饮，胸闷乏力，纳可，眠安，大便稀溏，舌质淡白，苔白滑，脉沉弦。查体：听诊两肺散在哮鸣音。西医诊断：支气管哮喘急性发作期。中医诊断：寒哮，中医辨证属寒痰伏肺证。治拟宣肺散寒、化痰定喘之法，以小青龙汤合玉屏风散加减为方。处方：黄芪30 g，炒白术10 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍10 g，蜜麻黄6 g，细辛3 g，干姜6 g，法半夏10 g，五味子6 g，补骨脂12 g，炙甘草10 g。上药14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2诊：药后病症逐渐减轻，自汗渐复，咳喘减少，痰白质稀，治宗前法，继服14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

3诊：咳喘渐停，痰少易咳，体力较前恢复，沙美特罗替卡松吸入粉雾剂由每日2次减为1次，惟时感胃纳不佳，舌质淡红，苔薄白，脉沉。随证加焦山楂15 g，焦神曲15 g，健脾消食。守方续服6个月余，诸症平稳。随诊至今，未见反复。

按语：哮喘是由多种炎性细胞、细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。本案患者临床主要症状为咳痰喘息，并伴鼻塞流涕、嗅觉异常等过敏性鼻炎症状。正如《灵枢》所谓肺气“上出于鼻而为嗅”，本自胸中行于气道，而达咽喉、鼻腔之处。患者年逾花甲，素有哮喘病史，本为先后天禀赋不足之体，再合痰伏于肺，则邪气即至，易受引动，而致喘息不利、阵发咳痰等症状。痰伏于肺为其主症根源及病理基础，再依患者痰白质稀、畏寒而喜热饮、胸闷乏力、大便稀溏等症状，虑其伏痰或从寒化，属寒痰伏肺之寒哮，故首诊投以小青龙汤加减，宣肺化痰定喘，取干姜、细辛、半夏温肺化饮，重在调寒痰之急，故喘促咳痰、畏寒多汗渐轻。2诊效不更方，3诊患者哮喘症消，再逐调脾胃，进焦神曲、焦山楂健脾消食之品，以助脾肺之缓，则病情平稳，体力恢复，哮喘得愈可期。

5 小结

综上所述，痰伏于肺是哮喘病理基础，通常与先天禀赋不足，后天失治失养，以致肺肾两虚有关，这是伏痰形成的重要根源，同时也是伏痰寒热转变的核心。因此，寒热失调是哮喘的中医核心病机，正确判断寒热是中医诊治哮喘的关键。在临床治疗中，辨识伏痰之寒热，明确哮喘寒热之缓急，可以最终达到阴阳平衡、伏痰消除的效果。