明末清初医家张璐（1617-1698），江南长州（今江苏苏州）人，著有《张氏医通》。向导一词在《张氏医通》全文中共出现27次，主要分布在疟、腹满、鼓胀、咳嗽、肺胀、心痛、鼻息肉等篇章中，统计分类详见表 1，可见张璐对此有其个人独特的理解。引经药又称向导药，在处方中具有引导其他药物直达病变部位的作用，可使药效集中，提高临床疗效^[1]。笔者梳理总结张璐运用向导药经验如下。

1 向导为舟，载他药相辅相成

张璐对于向导药的理解与应用，首先是基于同气相求的原理，将与邪气性质相同的药品、与药物误用所伤一致的药品作为向导药，辅助引导其他药物直达邪气所在并发挥治疗功效，向导药作为舟楫仅发挥载运引领之功，不发挥药效。或以寒性药物引导他药直达寒邪所在，或以热性药物带领他药抵达热邪所在，或以与药物误用所伤一致的药品，破解虚中伏邪，具体临床应用如下。

1.1 所伤为寒，以寒达寒

对于风、寒之邪所形成的病证，其所对应的方药中常含有部分寒性药物，张璐指出此为向导之义，基于同气相求的道理，其中的寒性药物可以引导方中的其他药物直达寒邪所在并发挥相应功效，可使核心药效直达病灶所在。以苏合香圆为例，张璐言“苏合香圆取诸香以开寒闭，仅用犀角为寒因寒用之向导”^[2]，寒邪为苏合香圆所主之邪气，犀角性寒，张璐认为以犀角的寒性可以引领其他药物到达寒邪郁闭之处而行开窍之功，其中的“寒因寒用”是为“因寒用寒”之义，因所伤为寒邪故用寒性之药起向导之用。又以《金匮要略》中侯氏黑散为例，其“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”^[3]，主治风邪乘虚入中经络，对于方中的黄芩，张璐认为“干姜、黄芩一寒一热，寒为风之向导，热为火之反间也”^[2]。以寒性药物黄芩作为向导，引领他药到达风寒之邪所克脾土之处，脾土受制，胸中为浊气所填塞，心火内蕴热极反兼寒化，以干姜之热可散火之反兼寒化。

1.2 所伤为热，以热达热

对于火热之邪所形成的病证，其方药中常含有部分热性药物，张璐亦以向导之义解释此，认为其中的热性药物可以引导方中的其他药物直达热邪所在并发挥相应功效，直取病灶所在。例如张璐论仲景麻黄升麻汤，言“此方专主阳热陷于厥阴”“以芍药甘草参黄芩汤寒因寒用，谓之应敌；甘草干姜合肾著汤热因热用，谓之向导”^[2]。认为以肾著汤（干姜、白术、茯苓、甘草）燥湿之热药，可引领黄芩汤中清热之药黄芩、芍药，抵达陷于厥阴之处的热邪，而清表邪内陷阳郁之热。再例，在鼓胀篇中，张璐言“面色枯槁，肢体消瘦，单腹胀急而块垒不平者，皆属火胀”“火肿误服金匮肾气等药，急投连、柏、金铃、白芍之类，仍用桂、附少许，为热因热用之向导，庶可挽回”^[2]。金匮肾气乃益火消阴之药，火胀误服之，此为热上加热，张璐认为在急投清热之药的同时，应用少许桂枝、附子，以其热通其热，引导他药到达热邪所在，行清热之功。

1.3 所伤为药，炮制增效

张氏，年七十五，平日常服人参、附子、鹿角胶等阳药而至真阴向耗，七月下旬病发疟疾，他医误以截疟之药常山治疗，遂致人事不省，六脉止歇。其脉按之则二至一止，举之则三五至一止，惟有在发病寒热交替之际诊其脉，则不止歇，但热退后诊之，其脉则止歇如前。张璐为制一方，常山3 g以酒拌之，与人参15 g一同焙干后，去常山，但用人参，昼夜连进二服，遂得安寝。但寒热不止，脉止如前，乃令日进人参30 g。数日寒热渐止，脉微续而安。（《张氏医通·疟·张案》）

疟病，宋代严用和在《严氏济生方》中指出“无痰不成疟”^[4]，认为乃“乘凉过度露卧湿处，饮冷当风，饥饱失时，致令脾胃不和，痰积中脘，遂成此疾”^[4]。病疟者多呕吐痰涎黄水，停滞潴留心下胃脘，遂生寒热。《神农本草经》中常山一作恒山，言其“治伤寒寒热，发温疟，鬼毒，胸中痰结，吐逆”^[5]。以疟病多由于伤寒或时行温疫而致痰水结聚心下，常山专长于驱逐痰水而治疟。但《本草纲目》中指出：“常山、蜀漆有劫痰截疟之功，须在发散表邪及提出阳分之后，用之得宜，神效立见；用失其法，真气必伤。”^[6]且朱丹溪明确言之此药“病人稍近虚怯，勿可用也”^[7]。张璐综合前人之认识，认为“常山阴毒之草，其性暴悍，虽有破瘴逐饮之能，然善损真气，所以仲景治疟方中从无及此。而夏伤于暑，秋必痎疟，及疟在三阴元气虚寒人，则常山、穿山甲辈皆为戈戟”^[8]。可知元气亏虚，素体虚寒之人，常山为禁用之药。

该案患者，常服补阳之药且真阴向耗，可知其素体阴阳两虚，夏秋之际病疟，他医误投以常山，而致不省人事，六脉“惟在寒热之际则不止歇，热退则止歇如前。”此为真阳虚衰，气虚无力鼓动脉道，而致止歇不前，疟发寒热之时，邪气冲激经络脉道，所以反得开通。患者误进常山损伤正气，而致虚中伏邪，所伏之邪是为常山，非痰水也。张璐认为此病疟“因常山伤犯中气而变剧”^[2]，须推敲邪气所发之缘由，再进行清理，“故仍用常山为向导耳”^[2]，以酒拌常山祛除其苦寒之味，提出其阳分之后，以其焙人参，去常山但用人参。取同气相通之理，以常山之气引领人参，达常山之邪所伏之处，用人参之正气祛逐常山之邪气，遂得安寝。邪气所发之由虽已祛逐，但余邪尚存，故“但寒热不止，脉止如前”，张璐继续坚持以人参扶正气祛邪气，并令续进稠饮与稀糜，“使胃气输运，可行药力”^[2]，调理数日而痊愈。由此可见张璐运用向导药可以取得减毒增效的效果。

2 向导之效，领他药共除邪气

张璐又以治病证独具良效的药物作为向导药，引领他药至所伏之邪气，共同祛除邪气。向导药发挥自身功效破解邪气同时，带领他药同达邪气所聚之处，与他药共同治疗所应病证，临床应用如下。

2.1 阿魏破癥，涤垢祛腐

在鼻息肉篇中，张璐认为息肉乃血热壅盛而至，以白矾末加阿魏、龙脑、麝香外用治疗，并指出“阿魏为血积之向导”^[2]。通过汇总历代古籍中对阿魏的记载，将其功效总结为：“主杀诸小虫，去臭气，破癥积，下恶气，除邪鬼蛊毒，治传尸，尸疰，破癥癖，冷气，辟温治疟，兼主霍乱，心腹痛，肾气温瘴”^[9]。由此可见，阿魏为消肉积、治癖积、杀虫之要药，张璐以其破除瘀血结聚的同时，可直接带领白矾、龙脑、麝香至鼻内血热瘀积之处，行涤垢祛腐、开结利窍之功。

2.2 葶苈泻肺，引领温化

在《张氏医通》肺胀篇中，张璐“治一酒客，严冬醉卧，渴饮冷茶，肺胀喘嗽，脉得气口沉紧搏指，与小青龙去芍药，加葶苈、半夏，一剂而痊。则知肺胀喘满，当以葶苈为向导也”^[2]。张璐言葶苈子“专泄肺中之气”“肺之水气膹满急者，非此不能除”^[8]。本案主病为肺胀，其证为寒饮壅肺，张璐以葶苈子泻肺平喘的同时，引领小青龙汤直达肺部行温化水饮之法。小青龙汤在《伤寒论》中原所主病位为“心下有水气”^[10]，即水饮停蓄心下胃脘，而张璐通过葶苈子所主病位在肺，引领小青龙汤至肺部发挥作用，是为药物的又一拓展性使用思路。

3 向导为衣，载胎毒可作痘苗

对于种痘术与痘苗，张璐认为“痘本胎毒，根于先天，发则由于时气，以故沿门阖境，安危相率，与疫疠传染无异”^[2]，指出“原其种痘之苗，别无他药，惟是盗取痘儿标粒之浆……如痘浆不得盗，痘痂亦可发苗，痘痂无可窃，则以新出痘儿所服之衣，与他儿服之，亦能出痘。总取同气氤氲，为胎毒之向导”^[2]。

在张璐所处的时代，基于同气相通之理，认为痘浆、痘痂、痘儿之衣都可作为痘苗，认为其气均载有胎毒，以痘儿之衣作为胎毒的向导，载胎毒入体内，可使受术者出痘。按现代医学理解，即痘浆、痘痂、痘儿之衣中均含有天花病毒，其作为天花病毒的载体，可传染至接种者，使感染者形成抗体。在张璐所处17世纪，人痘接种术在中国刚刚出现不久，才开始传入欧洲各国，爱德华琴纳尚未发明牛痘术，张璐即能对种痘术有如此接近于现代医学的理解和应用，可见其于医学发展中的重要贡献。

4 总结

综上可知，向导药或不发挥功效仅发挥舟楫载运之功，或与他药共同发挥功效。同时张璐还以痘儿之衣为胎毒之向导来解释17世纪时种痘术原理，其理解与现代医学预防接种疫苗机制非常相近。除此之外，向导药还有与传统引经药同义的应用，例如，“以葳蕤为少阴厥阴二经之向导也”等^[2]。

以上为张璐对于向导药的主要临床应用，属于“使药”中引经药的拓展应用，并兼有“臣药”的辅助性作用。“君、臣、佐、使”的组方理论最早源于《素问·至真要大论篇》“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”^[11]，其后金代张元素和明代何伯斋亦有具体论述，清代吴仪洛在《成方切用》中阐述“应臣者谓之使，数可出入，而分两更轻，所以备通行向导之使也”^[12]。现代中医教科书中指出使药包含有两种意义，一者是指引经药，一者是指调和药。由此可知，张璐运用向导药属于引经药的拓展应用，其一，与传统引经药同义；其二，拓展传统引经药选用原则，具体而言，可选用以下3类药物：1）与邪气性质相同的药物；2）与导致误用所伤的药物一致的药味；3）治病证独具良效的药品。这是张璐向导药在引经药的历史发展中所展现出的价值与意义。

临证中，恰当地运用引经药作为向导，使药力直达病所，是提高疗效的重要环节。已有研究表明，引经药在现代医学中的应用，能为预后较差疾病提升疗效。例如，运用引经药将化疗药引至癌变部位，可提高疗效，减少不良反应^[13]。在现代临床应用中，向导药的选用方法，可为医者提供另一种组方思路和思辨模式，对提升临床疗效具有指导意义。