重症监护室获得性衰弱（ICU-AW）是危重患者最常见的神经肌肉损伤，多在机械通气数小时或数天后发生，据统计约30%~50%的ICU患者存在ICU-AW，ICU-AW可引起呼吸肌受累、四肢对称性反射减少和肌肉萎缩，增加撤机难度，延长ICU住院时间，增加住院费用和死亡风险^[1]。目前ICU-AW治疗缺乏有效的治疗手段，临床多通过加强护理、营养支持和运动训练来减轻ICU-AW症状，延缓病情进展，但是效果有限^[2-3]。中医认为ICU-AW属于“痿病”范畴，多为肝失疏泄、脾胃虚弱、气机运化失常导致，主张从肝脾论治，采用补中益气、疏肝健脾之法。补中益气汤是中医经典补益剂，具有补中益气，升阳举陷的功效，主治脾虚气陷证，小柴胡汤是经典和解剂，和解少阳、治疗肝郁之证，补中益气汤合小柴胡汤可改善慢性疲劳综合征患者临床症状^[4]。补中益气汤合小柴胡汤在机械通气ICU-AW的报道并不多见，鉴于此，本研究招募82例ICU-AW患者，分析其治疗ICU-AW的疗效。

1 资料与方法 1.1 临床资料

本研究获得河北省沧州中西医结合医院伦理会批准（2018041），选择2019年10月—2022年10月河北省沧州中西医结合医院重症医学科收治的82例重症监护室获得性衰弱（ICU-AW）的机械通气患者。随机数字表法将患者分为两组，每组各41例。两组性别、年龄、病因、急性生理功能与慢性健康状况（APACHE）Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

1.2 诊断标准

西医诊断：参考美国胸科协会ICU-AW指南^[5]以在ICU期间发生以下情况为ICU-AW：医学研究委员会（MRC）＜48分且持续≥24 h；脑神经功能完好；四肢对称性无力，感觉异常或减退，肌腱反射减弱或消失。

中医诊断：参考《中医病证诊断疗效标准》^[6]“痿病”及《中药新药临床研究指导原则》^[7]肝郁脾虚证标准。主症：体倦乏力、食欲不振；次症：胁胀作痛、情志抑郁、面色萎黄，舌体胖或有齿痕，舌质暗淡，苔白腻，脉弦细。

1.3 病例筛选标准

纳入标准：1）入住ICU超过24 h。2）接受经口气管插管和机械通气，机械通气时间超过24 h。3）意识清醒。4）年龄18周岁以上。5）家属知情同意签署同意书。排除标准：1）病情处于不稳定期患者。2）合并严重心、肝、肾功能障碍。3）昏迷、谵妄、认知功能障碍[蒙特利尔认知评估量表（MoCA）中文版评分＜26分]。4）胃肠功能障碍，胃肠道活动性出血患者。5）精神疾病或神经系统疾病。6）濒死状态。7）妊娠期或哺乳期患者。脱落标准：1）治疗前出现病情恶化或死亡患者。2）治疗过程中转科、转院或放弃治疗出院者。

1.4 研究方法

对照组：给予常规治疗，每日定时四肢关节被动活动（每日2次，每次20 min）和功能锻炼（翻身叩背每2 h 1次），采用体位引流，胸部振动排痰或手动辅助咳嗽等廓清气道，留置鼻肠管给予营养支持，持续治疗14 d。观察组：在对照组基础上增加补中益气汤合小柴胡汤治疗，配方：黄芪30 g，党参25 g，仙鹤草25 g，白术20 g，茯苓20 g，郁金20 g，法半夏15 g，柴胡15 g，陈皮15 g，黄芩12 g，炙甘草12 g，大枣12 g，桔梗6 g。中药由本院中药房提供并代煎，每日1剂共300 mL。给药方法：每日管饲中药制剂2次，每次150 mL。管饲期间每日监测胃内容物残留情况，胃潴留者给予促胃肠动力药物应用，气管插管拔除后改为口服，每日早晚两次，连续服用14 d。

1.5 疗效

参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》^[6-7]拟定疗效评价标准：治疗后症状、体征消失，证候积分减少≥95%，肢体活动正常为痊愈；治疗后症状、体征显著改善，证候积分减少70%~94%，肢体活动好转为显效；治疗后症状、体征有所好转，证候积分减少30%~69%，肢体活动有所好转为有效；未达上述标准为无效。以痊愈+显效+有效为总有效。

1.6 观察指标

1）比较两组机械通气时间、ICU住院时间、下床活动时间差异。2）中医证候积分：治疗前、治疗后根据《中药新药临床研究指导原则》^[7]评分标准对主症和次症进行评分，0分代表无，1分代表轻微或偶尔，2分代表中度或经常，3分代表重度或一直，评分越高症状越重。3）衰弱：治疗前、治疗后采用心血管健康研究指数（CHS）衰弱评分^[8]从体质量下降、握力、步速、体力活动、疲乏5个指标进行评估，得分越高衰弱程度越重，0分无衰弱，1~2分衰弱前期，3~5分衰弱。4）肌力状态：治疗前、治疗后采用医学研究委员会（MRC）肌力评定法^[9]评估患者双侧6组肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲）肌力，按0~5分评定，0分表示无肌力，5分表示正常肌力，满分60分，得分越高肌力越大。5）运动耐力：两组患者治疗结束后进行6 min步行距离试验，记录6 min内步行距离，步行结束后采用Borg劳累度评估量表^[10]评估对运动强度的主观感受，采用0~10分评分法，0分表示无疲劳，10分表示十分疲劳。6）日常生活能力：两组患者能下床活动后采用Barthel指数（BI）^[11]从大小便、修饰、如厕、吃饭、移动、活动、穿衣、上楼、洗澡共10项评估患者生活能力，得分越高表示生活能力越好。

1.7 并发症和不良反应

观察两组呼吸机相关性肺炎、皮疹、瘙痒、头晕、谵妄等并发症和不良反应发生情况。

1.8 统计学方法

采用SPSS 25.00进行数据分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法（理论频数＜1）。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 两组疗效比较

两组治疗期间无死亡和转科转院，均进入结果分析。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组机械通气时间、ICU住院时间、下床活动时间比较

观察组机械通气时间、ICU住院时间、下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。

2.3 两组中医证候积分比较

治疗前，两组患者中医证候积分各项得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后体倦乏力、食欲不振、胁胀作痛、情志抑郁、面色萎黄积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01），且观察组治疗后上述中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 4。

2.4 两组衰弱和肌力状态比较

治疗前，两组患者衰弱和肌力状态情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后CHS评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01），MRC评分较治疗前增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组治疗后CHS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），MRC评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 5。

2.5 两组运动耐力和生活能力比较

观察组6 min步行距离、BI指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Borg评分低于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表 6。

2.6 两组并发症和不良反应比较

观察组呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组皮疹、瘙痒、头晕、谵妄发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 7。

3 讨论

ICU-AW多由感染或炎症刺激下细胞因子释放，大量线粒体自由基产生，引起肌纤维损伤、膈肌萎缩、肌肉耐力和力量降低导致。机械通气是引起ICU-AW的主要危险因素之一，持续机械通气时若膈肌负荷增加，可诱导膈肌纤维炎症、水肿和损伤，引起ICU-AW^[12]。中医认为ICU-AW为虚损类疾病，中医古籍多将ICU-AW描述为“懈怠”“四肢倦怠”“四肢不举”“神疲乏力”等，其病机特点为五脏俱虚，脾胃尤甚。《太平圣惠方》记载“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，滋养身形，荣以肌肉也”，《素问》云“四肢懈惰，此脾精不运也”。脾为后天之本，气血生化之源，全身肌肉依赖脾胃所运化的水谷精微濡养，脾胃气血亏虚，脾失健运，气血生化乏源，运化功能失常，四肢肌肉失养，易出现肌肉萎缩和肌力下降。肝主疏泄，调节情志，疏泄气机津液，促进消化，肝脾不和导致肝失疏泄，脾失健运，进而影响水谷精微运化，引起四肢肌肉失养易产生疲劳。故而ICU-AW发病因肝脾不和、脾气亏虚、脾失健运导致，肝郁脾虚贯穿ICU-AW发病过程的始终，因此治应补中益气、疏肝健脾。

补中益气汤出自《脾胃论》，主治饮食减少、体倦肢软、少气懒言等脾胃气陷之证。小柴胡汤出自《伤寒论》，主治胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食等伤寒少阳证，将补中益气汤与小柴胡汤合用既可补中益气，又可疏肝健脾，治疗肝郁脾虚之证。本方重用黄芪健脾补中，升阳举陷，配伍党参、白术增强补中益气的功效，调理脾胃升发人体阳气；使以柴胡和解表里、疏肝升阳，升麻升阳举陷，升麻柴胡协同升举清阳，鼓舞脾胃清阳之气；佐以当归补血和营以助脾，陈皮理气消痞、调理气机；再配伍陈皮、半夏健脾理气宽中，黄芩、桔梗清热解毒以祛邪，郁金行气解郁，仙鹤草补虚消除疲劳，茯苓健脾益气扶正，甘草调和全方，纵观全方健脾益气，使气血生化有源，补中以恢复中焦升降之功，疏肝解郁以健脾和胃，适合ICU-AW肝郁脾虚症的治疗。本研究观察组采用补中益气汤合小柴胡汤治疗后临床疗效高于对照组，机械通气时间、ICU住院时间、下床活动时间短于对照组，中医证候积分、CHS评分、Borg评分低于对照组，MRC评分、BI指数高于对照组，表明补中益气汤合小柴胡汤可提高ICU-AW治疗效果，改善衰弱和疲劳程度，提高四肢肌力和日常生活能力，较常规护理、营养支持和运动训练等效果更显著。研究显示ICU-AW与能量代谢异常、微循环障碍、免疫炎症反应有关^[13]。补中益气汤合小柴胡汤中黄芪含有黄酮类、皂苷类、糖类等多种活性成分，具有显著抗炎^[14]、增强免疫功能^[15]、抗疲劳^[16]等作用，黄芪总苷能提高运动性疲劳大鼠骨骼肌抗氧化能力，增加ATP酶活性，降低乳酸含量，改善肌肉组织能量代谢，发挥抗疲劳作用^[17]。党参具有调节免疫、抗疲劳、耐缺氧、抗氧化^[18]作用，党参多糖水煎液灌胃可延长运动力竭小鼠负重游泳时间，降低小鼠疲劳度^[19]。白术多糖可促进淋巴细胞进入S期和G2/M期，促进T淋巴细胞增殖，增强机体免疫功能^[20]，当归提取物可提高运动后小鼠红细胞数量和血红蛋白含量，降低血乳酸水平，延长疲劳潜伏期，增强运动耐力^[21]。因此补中益气汤合小柴胡汤应用可发挥协同增效作用，获得更好的临床疗效。

观察组呼吸机相关肺炎发生率低于对照组，表明补中益气汤合小柴胡汤可降低呼吸机相关并发症风险，这与其增强免疫功能、抗炎症反应作用有关。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明补中益气汤合小柴胡汤无增加药物相关不良反应风险，具有较高安全性。

综上，补中益气汤合小柴胡汤治疗ICU-AW较常规治疗更有助于改善衰弱、疲劳症状，提高运动耐力和日常生活能力，临床疗效更显著。