慢性肾脏病是肾脏结构或功能异常超过3个月，可由各种原因导致的慢性进行性肾实质不可逆改变的一种常见疾病^[1]。中国幅员辽阔，各个地区慢性肾脏病的发病率差异很大，但随着中国人口老龄化进程的加剧，慢性肾脏病逐渐发展为成年人，特别是60岁以上人群中最常见的疾病之一^[2]，因此延缓肾脏病进展尤为关键。国医大师张大宁教授作为中医肾脏病的奠基人，在长期的临床实践中，最早提出了“肾虚血瘀论”并首创“补肾活血法”^[3]。肾虚血瘀论中“虚”包括阳虚、阴虚、气虚（或精虚）和阴阳俱虚，张教授将补肾活血法融入膏方之中来治疗阴虚型慢性肾脏病患者，疗效明确。现将张教授利用膏方治疗慢性肾脏病的经验总结于此，供同道参考。

1 慢性肾脏病的中医认识

慢性肾脏病的病名在中医古籍文献中是不存在，但可根据其临床表现归属于“水肿”“尿血”“尿浊”“关格”“虚劳”等范畴^[4-5]，经过辨证分析，慢性肾脏病的根本病机是肾气亏虚，肾脏主水功能受损和封藏失职而导致水湿为患，水湿日久困脾伤胃，进一步加重水湿，发展为湿毒，湿毒阻滞气机，气滞而血瘀^[6]，疾病迁延日久更加损伤正气，故众多医家指出中医病机为本虚标实，正虚为本，邪实为标，且邪实多因虚而致。因此，张教授根据“久病及肾”“久病多虚”和“久病多瘀”理论，认为肾虚血瘀既是慢性肾脏病的结果，更是不断推动其发展的根本病因，是各类慢性肾脏病某一特定阶段的病理基础^[7-8]，提出了“肾虚血瘀理论”并且使用“补肾活血”法治疗慢性肾脏病，将早期慢性肾脏病的病因概括为“虚、瘀、湿”，疾病发展到晚期逐渐形成“虚、瘀、湿、逆”的病机特点^[9]，其中“虚”“瘀”贯穿病情变化的始终^[10]，“湿”“瘀”作为慢性肾脏病的病理产物，对于疾病的进展起到重要作用^[11]。

2 膏方治疗慢性肾脏病阴虚证

膏方作为中药药物剂型历史悠久，其萌芽阶段可追溯到先秦、秦汉、东汉时期，经过了魏晋南北朝至隋唐时期的雏形阶段，在宋金元时期至明清时期达到了成熟阶段，民国以来到近现代膏方再次迎来了发展阶段^[12]。相较于传统中药煎剂，膏方以其相对经济、服用方便、口感好且适合长期服用的特点，迅速在全国各地发展开来。膏方在制作过程中会加入收膏用的阿胶粉、鹿角胶粉、鳖甲胶粉、麦芽糖、冰糖、蜂蜜等成分，成膏后药物整体会偏于滋补，因此膏方也叫膏滋。所以张教授将补肾活血法融入膏滋之中治疗慢性肾脏病辨证属阴虚证的患者，取得了很好的疗效。

3 适用于补肾活血膏方的特定人群

张教授利用补肾活血膏方治疗慢性肾脏病属于阴虚证的患者，需要满足以下条件。

3.1 中医辨证

慢性肾脏病患者经过口服补肾活血系列方剂（开路方）的治疗，病情控制平稳，中医辨证符合肾虚血瘀之肾阴虚者。肾阴虚初期表现为气阴两虚，临床症见：神疲乏力，头晕肢乏，手足心热，小便淡黄，大便干燥，舌红、苔少，边有齿印，脉细数。随着病情加重肾阴虚后期表现为肝肾阴虚，症见：头晕目眩、目干、视物昏花或雀盲，耳鸣、五心烦热，失眠多梦，午后潮热，容易疲劳、肢体麻木、筋脉拘急，抽搐，面色暗黑，毛发不荣，爪甲枯脆，胁隐痛、形体消瘦、口燥咽干、失眠多梦、腰膝酸痛、舌红、少苔、脉沉弦数等。此时均可应用膏方治疗。

3.2 慢性肾脏病分期

慢性肾脏病1~3期患者可以使用。因其肾脏功能尚在可代偿期内，无过多的湿浊之毒蓄积体内，或者利用药物湿毒可除者，可因先天禀赋不足、后天失治误治耗伤气阴，形成肾阴虚的病机，此时大多数患者以气阴两虚为主，少数或者因先天禀赋、年高体弱或患病日久辨证为肝肾阴虚。而慢性肾脏病4~5期患者肾主水功能受到影响，湿浊不化，蓄积体内不能轻易排出体外，阻碍脾胃正常运化水湿的功能，导致脾气不升，胃气不降，甚至胃气上逆，则发为呕吐。此时使用膏方治疗会助长湿毒，故不利于本病的治疗。

已行血液透析的慢性肾脏病5期患者也可以使用。经过了充分血液透析治疗后，患者体内大部分中小分子毒素和水分被清除，病机由湿毒内蕴转变为肾阴虚，大多数患者因病程长、病情重表现为肝肾阴虚，此时也可以使用膏方^[13]。据统计有12%~25%的透析患者会出现不安腿综合征^[14]，中医认为此病的发生与“气血亏虚、筋脉失养”相关^[15]。

3.3 尿检指标

张教授认为24 h尿蛋白定量小于1 g是使用膏方的一个重要条件。临床多见以下人群：1）经治疗病情稳定的单纯性血尿、蛋白尿患者。2）对激素敏感的肾病综合征患者（以儿童为主）经治疗后达到部分缓解或完全缓解，而激素已减至维持量以下者。3）由多种继发性疾病引起的慢性肾脏病患者，起病缓，病程长，需要长期服药治疗控制其进展速度，如良性高血压肾病、痛风性肾病和药物引起的肾小管或间质性肾炎等。

4 用药特点

张教授使用膏方治疗慢性肾脏病阴虚证者，常用基础膏方如下：生黄芪300 g，土茯苓90 g，丹参160 g，川芎160 g，女贞子200 g，墨旱莲200 g，石斛160 g，五味子180 g，蒲公英300 g，大黄炭300 g，半枝莲120 g，鸡内金90 g，醋鳖甲180 g，枳壳180 g，败酱草180 g，砂仁90 g，补骨脂180 g，炒白术180 g，覆盆子120 g。制膏滋，每日2次，每次1袋，服2个月。

4.1 突出补肾活血

张教授治疗慢性肾脏病首以补肾活血法系列汤剂作为开路方，待病情稳定后改为补肾活血膏方治疗，方中重用生黄芪补肾气，覆盆子固肾精，补骨脂温肾阳，女贞子、墨旱莲、五味子补肾阴。补肾之药在全方中的用量比例要大，取其“治下焦如权，非重不沉”之意，达到药力下沉、平补肾元的目的。针对肝肾阴虚者，使用龟板、鳖甲，以血肉有情之性益肾填精，同时其还具有滋阴潜阳，退热除蒸，软坚散结之功效。再以丹参辛凉活血，川芎辛温活血，五灵脂、蒲黄炭化瘀止血，三棱、莪术活血逐瘀，大黄推陈出新，炒炭后入血分给瘀血以出路，共同达到活血化瘀的目的。

4.2 重视后天之本

《黄帝内经·素问》经脉别论篇第二十一有云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是古人对脾胃运化功能的认识，说明通过脾胃对水谷的受纳运化，分清泌浊，以生成气血津液而奉养周身，故称为“生化之源”。张教授在膏方中特别重视脾胃功能，最喜欢石斛、白术、鸡内金、砂仁和枳壳五药同用顾护脾胃之气。其中石斛养胃阴，《神农本草经》云其“味甘，平。主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳、羸瘦，强阴。久服，浓肠胃、轻身、延年”；白术补脾气，健脾燥湿、除热消食；砂仁味辛性温，能止恶心，安腹痛，温脾胃，治虚劳冷泻，消宿食；鸡内金运脾消食、固精止遗；枳壳理气宽中，行气消导，以降胃气。

4.3 滋阴祛湿同用

滋阴易助湿，祛湿易伤阴，滋阴与祛湿同用貌似矛盾，但是这正是由膏方和慢性肾脏病的特点决定的。一方面，膏方也叫膏滋，是因为在制作过程中会添加胶类、蜜糖、冰糖或者麦芽糖等药料，熬制成膏后具有滋补的功效，药物在整体属性上偏于滋补；另一方面，在慢性肾脏病过程中，由于肾主水的功能受损，经常会有湿邪为患的表现^[16]，所以中药汤剂中祛湿类药物是不可能缺少的，长期使用难免也会损失阴液，形成阴虚为本，湿浊为标的情况。正所谓“一阴一阳谓之道”，只有滋阴与祛湿药物同用，才能达到湿也祛，阴也补的目的。张教授喜欢使用的滋阴药有用女贞子、墨旱莲、五味子、麦冬、石斛、龟板和鳖甲等，祛湿药用白术、砂仁、土茯苓、茵陈和半枝莲等。

5 典型病案

患者男性，56岁，2021年10月20日来诊，主诉“发现血肌酐升高3年，乏力半年”。现病史：3年前因体检发现血糖升高，就诊于天津市代谢病医院，住院检查发现血肌酐150 μmol/L，尿常规：尿蛋白（++），予伏格列波糖、达格列净、格列喹酮联合降糖后血糖稳定出院。半年前逐渐出现乏力，腰酸等不适。刻诊：乏力，腰酸，纳寐可，大便干，小便量可，夜尿1次，舌暗、苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉滑。查血压（BP）130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），双下肢不肿。2021年9月29日行生化检查：血肌酐155.2 μmol/L，尿素氮7.75 mmol/L，尿酸404.7 μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）42.42 mL/（min·1.73m²），胆固醇4.54 mmol/L，三酰甘油5.94 mmol/L，24 h尿蛋白定量0.53 g/24 h。既往高血压病史30年，最高血压170/105 mmHg，目前口服硝苯地平控释片30 mg/次，1次/日，氯沙坦钾片100 mg/次，1次/日，血压控制在120/80 mmHg左右。中医诊断：肾衰病，辨证：肾虚血瘀、湿浊内蕴。西医诊断为：慢性肾衰竭，慢性肾脏病3期，高血压病3级（很高危），2型糖尿病。治则：补肾活血、利湿化浊，处方：生黄芪150 g，土茯苓30 g，丹参30 g，川芎60 g，莪术30 g，石斛30 g，五味子60 g，蒲公英60 g，大黄30 g，大黄炭60 g，半枝莲30 g，茵陈10 g，鸡内金30 g，鳖甲60 g，蒲黄炭10 g，五灵脂10 g，枳实30 g，山药30 g，败酱草60 g。水煎服，3日1剂，每日2次，每次180 mL。后以上方加减治疗1年余。

2023年3月1日复诊：面色少华，易疲劳，纳可，失眠多梦，大便1~2次，夜尿1~2次，舌红、苔薄白，脉沉细数。查BP 110/70 mmHg，双下肢不肿。复查肾功能：血肌酐127 μmol/L，尿素氮10.9 mmol/L，尿酸445 μmol/L；尿常规：蛋白质（+-），余正常。考虑患者服用汤剂已1年有余，并且病情稳定，辨证为肾虚血瘀，故将中药汤剂改为膏方治疗，膏方组成如下：生黄芪300 g，土茯苓90 g，丹参160 g，川芎160 g，女贞子200 g，墨旱莲200 g，龟板180 g，酒山萸肉160 g，莪术90 g，石斛160 g，五味子180 g，蒲公英300 g，大黄300 g，大黄炭300 g，半枝莲120 g，鸡内金90 g，醋鳖甲180 g，枳壳180 g，败酱草180 g，砂仁90 g，补骨脂180 g，炒白术180 g，覆盆子120 g，白花蛇舌草120 g，酸枣仁240 g。制膏滋，每日2次，每次1袋，服2个月。

2023年5月10日复诊：面色红润，无明显乏力，偶有腰疼，纳寐可，舌淡红、苔薄白，脉沉。查BP 110/70 mmHg，双下肢不肿。复查肾功能：血肌酐125 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L，尿酸439 μmol/L。患者乏力、失眠症状减轻，故上方减酒山萸肉、酸枣仁，偶有腰疼故加上杜仲120 g，槲寄生120 g以补肝肾强筋骨。制膏滋，服法同前，继服2个月。

按：患者主因乏力、腰酸就诊，结合舌暗，舌下脉络迂曲，辨证为肾虚血瘀、湿浊内蕴，予中药汤剂治疗，以补肾活血、利湿化浊，经过1年多的治疗，2023年3月1日复诊时患者湿热已去，肾功能稳定，尿蛋白减少，由于矫枉过正，出现了失眠多梦、舌红、脉沉数等肝肾阴虚的表现，考虑到“汤者荡也”，再用汤剂存在耗伤肝肾之阴的弊端，因此张教授将汤剂改为膏滋。方中重用生黄芪、补骨脂、覆盆子、五味子、二至丸、酒山萸肉、龟板、鳖甲补肾共为君，其中生黄芪补肾气，补骨脂温肾阳、覆盆子固肾精，二至丸、酒山萸肉、五味子平补肾阴而不滋腻，龟板、鳖甲滋阴潜阳不生热。辛凉活血之丹参、辛温活血之川芎和破血逐瘀之莪术联合使用以活血化瘀为臣；土茯苓、蒲公英、败酱草、半枝莲、茵陈、大黄清热利湿防止补肾药生湿化热亦为臣。《神农本草经》记载大黄能“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，因此张教授认为大黄生用能荡涤肠胃，给湿浊以出路，炒炭后入血分能给瘀血以出路。山药健脾、石斛补胃阴、砂仁温脾气消宿食、枳壳降胃气、鸡内金健脾消食共为佐药，能顾护后天脾胃之气，驱邪而不伤正。张教授常将五灵脂、蒲黄炭、茵陈联合使用，命名为茵陈失笑散，是治疗慢性肾衰竭，改善肾功能的专药。此方配伍精妙，最终取得了比较满意的疗效。

6 小结

国医大师张大宁教授运用膏方治疗慢性肾脏病，是补肾活血系列治疗方法的重要组成部分，主要针对于肾虚血瘀伴阴虚证的特殊人群，经过长期的临床观察，证明其疗效明确、服用方便、价格经济，值得推广。