小肠细菌过度生长（SIBO）是小肠内微生物群的病理性生长，临床症状为腹胀、慢性腹泻、腹痛、便秘、体质量减轻和进行性营养不良等，肝硬化是SIBO常见的致病病因之一，SIBO可导致氨的过量产生，增加细菌的易位和细菌抗原进入血液，从而促进肝脏炎症、脂肪变性和纤维化的发展^[1]。SIBO治疗包括治疗基础疾病、抗生素（利福昔明、新霉素、甲硝唑等）、营养治疗、补充维生素等，但是效果并不理想。益生菌构成正常人类肠道菌群，补充益生菌可取代导致SIBO细菌过度生长的肠道型细菌，进而纠正肠道菌群紊乱，恢复肠道正常功能，改善腹痛、腹泻和便秘症状^[2]。香砂六君子汤出自《古今名医方论》，具有益气化痰，行气温中的作用，并可调节肠道菌群，改善免疫功能，减轻炎症反应^[3]，但是香砂六君子汤较少用于SIBO的治疗。鉴于此，本研究尝试采用香砂六君子汤联合枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗乙肝肝硬化合并SIBO，探讨其联合应用的临床疗效，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 临床资料

PASS 11.00估算样本量，设定1-β=0.9，α=0.05，p₁=91.0%，p₂=58.0%，计算所需样本量70例，脱落率15%，实际所需样本量80例。连续性招募2020年12月至2022年12月本院收治的80例乙肝肝硬化合并SIBO患者。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。两组年龄、性别、肝硬化病程、SIBO病程、Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。本研究已经获得本院伦理会批准（20PZ5615）。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

参照《肝硬化诊治指南》^[4]和《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》^[5]中乙肝肝硬化的诊断标准，具备肝脾肿大、腹水、黄疸等临床症状和体征，肝功能、血小板计数和凝血功能异常，腹部超声检查提示肝实质回声粗糙，肝内结节，肝腹水等，肝活检确定肝纤维化。经血清学，乙型肝炎病毒（HBV）病毒学和肝功能等检查证实慢性乙型肝炎。

1.2.2 中医诊断标准

参照《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2017）版》^[6]辨证属脾胃气虚型，症见食欲不振，脘腹痞胀，食后尤甚，大便溏泻，神疲肢倦，头晕乏力，舌淡苔薄白或白腻，脉细弱。

1.3 纳入标准

1）符合上述西医诊断标准。2）符合上述中医脾胃气虚型诊断标准。3）葡萄糖-甲烷氢呼气试验（UHBT）阳性。4）书面知情同意本研究。

1.4 排除标准

1）胃食管反流、急慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、胰腺炎等其他消化道病史。2）恶性肿瘤。3）心力衰竭、脑卒中、慢性肾功能疾病。4）血液系统疾病、自身免疫疾病。5）孕妇或哺乳期患者。

1.5 给药方法

两组患者均给予抗病毒、抗炎、保肝、抗纤维化和对症治疗。对照组给予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（北京韩美药品有限公司，国药准字S20030087，规格250 mg/粒），500 mg/次，口服，每日3次，连续治疗14 d。观察组给予香砂六君子汤联合枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗，香砂六君子汤组方：党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，法半夏9 g，陈皮9 g，砂仁6 g，木香3 g，生姜3片。每日1剂，每剂300 mL，分早晚2次温服，连续治疗14 d。

1.6 疗效评价

参考《中药新药临床研究指导原则》^[7]判定疗效：1）治愈，肝功能恢复正常，腹部不适症状消失，中医证候积分较治疗前减少≥95%。2）显效，腹部不适症状明显好转，肝功能接近正常值，中医证候积分较治疗前减少＜95%且≥70%。3）有效，腹部不适症状有所好转，肝功能有改善但仍大于正常值，中医证候积分较治疗前减少＜70%且≥30%。4）无效，腹部不适症状无改善或加重，肝功能恶化，中医证候积分较治疗前减少不足30%。以治愈+显效+有效为总有效。

1.7 观察指标 1.7.1 SIBO转阴

治疗7 d、14 d进行UHBT，采用HCBT-01型呼气试验测试仪（深圳市中核海得威生物科技有限公司），测试前禁食12 h，禁止吸烟，先测试空腹呼气氢浓度，口服50%葡萄糖糖液100 mL，每20 min测1次呼气氢浓度，共2 h，呼气氢浓度上升超过12×10⁶为SIBO阳性，反之为阴性，记录两组治疗期间SIBO阳性率。

1.7.2 中医证候积分

根据《中药新药临床研究指导原则》^[7]评分标准对主症和次症进行评分，0分代表无，1分代表轻微或偶尔，2分代表中度或经常，3分代表重度或一直，评分越高症状越重。

1.7.3 肝功能

治疗前、治疗结束后次日采集静脉血3 mL注入干燥试管，经室温静置离心获得血清，采用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测血清谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBiL）、总蛋白（TP）水平。

1.7.4 免疫功能

治疗前、治疗结束后采集外周静脉血2 mL注入肝素抗凝试管混匀，加入CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/CD3-PC5抗体（购自美国BD公司）混匀避光室温静置30 min，FACSVia流式细胞仪（美国BD公司）检测CD3⁺（CD45⁺CD3⁺细胞）、CD4⁺（CD45⁺CD3⁺CD4⁺细胞）、CD8⁺（CD45⁺CD3⁺CD8⁺细胞）占比，计算CD4⁺/CD8⁺。

1.7.5 炎症因子

治疗前、治疗结束后取血清样本，采用E 411电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）应用电化学发光法定量血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.8 不良反应

记录两组治疗期间腹胀、腹泻、头晕、恶心等不良反应发生情况。

1.9 统计学分析

SPSS 25.0进行数据分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组内干预前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 两组临床疗效比较

两组均完成治疗，观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表 2。

2.2 两组SIBO转阴比较

观察组治疗14 d SIBO转阴率为72.50%，高于对照组（P＜0.05），而治疗7 d时两组SIBO转阴率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

2.3 两组中医证候积分比较

两组治疗后食欲不振，脘腹痞胀食后尤甚，大便溏泻，神疲肢倦，头晕乏力证候积分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后上述积分低于对照组（P＜0.05），见表 4。

2.4 两组肝功能、免疫功能和炎症因子比较

两组治疗后血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α水平，外周血CD8⁺占比较治疗前降低（P＜0.05），TP、外周血CD3⁺、CD4⁺占比较治疗前增高（P＜0.05），观察组CD4⁺/CD8⁺与治疗前增高（P＜0.05），对照组CD4⁺/CD8⁺与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α水平，外周血CD8⁺占比低于对照组（P＜0.05），TP、外周血CD3⁺、CD4⁺占比、CD4⁺/CD8⁺高于对照组（P＜0.05），见表 5。

2.5 两组不良反应比较

对照组出现1例腹胀，观察组出现2例头晕，两组不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肝硬化是所有肝病的终末阶段，中国的肝硬化患者多由乙肝病毒感染所致，肝硬化影响其他器官功能，可引起肠道和居住在其中的微生物群落紊乱，表现为肠道生态失调和小肠细菌数量增加，即SIBO的发生可增加肠道通透性，导致细菌及其成分进入肠壁、肠系膜淋巴结、腹水、门静脉和全身血流，进而导致全身性炎症、血管舒张、代偿性液体潴留和门脉高压^[8]。SIBO治疗目标是通过根除细菌过度生长来缓解症状，临床多通过抗生素治疗来实现，然而部分患者治疗后仍可能无法治愈或复发^[9]。

益生菌可调节肠道微生物群，矫正肠道菌群紊乱，对SIBO治疗有着积极的意义。枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊服用后可直接补充正常生理活菌，抑制肠道内有害细菌过度繁殖，调整肠道菌群，治疗肠道菌群失调引起的腹泻、便秘、肠炎、腹胀，消化不良，食欲不振等症。本研究显示枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗乙肝肝硬化合并SIBO也具有突出的疗效，表现为治疗后中医证候积分，血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α水平较治疗降低，TP、外周血CD3⁺、CD4⁺细胞占比较治疗前增加，这与枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊中屎肠球菌和枯草杆菌两种活菌的作用密不可分。屎肠球菌可黏附肠道黏膜形成肠道屏障，其代谢产物乳酸能有效抑制致病病原菌繁殖，并可诱导机体产生细胞因子增强机体非特异性免疫，进而减少肠道内毒素与尿素酶的含量，降低炎症反应，保护肠道健康、维持微生态平衡^[10]。枯草杆菌可产生枯草菌素、多黏菌素、制霉菌素、短杆菌肽等活性物质，抑制致病菌繁殖，还可激活T、B淋巴细胞，提高免疫球蛋白和抗体水平，增强细胞和体液免疫功能，提高抗病能力，促进肠道健康^[11]。

SIBO属于中医“痞满”“脏竭”“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴，病因主要在于脾胃之气亏虚，病机为饮食失调，劳倦过度损伤脾胃，或因肝硬化病程长，致患者正气损耗，损伤脾气，致使脾胃运化失司，小肠不能分清别浊，影响肠道传导功能，发生泄泻、腹痛、便秘等症，治疗应施以益气健脾，和胃助运之法。香砂六君子汤是治脾胃气虚，痰阻气滞的经方，由四君子汤加味而成，方中党参补中益气，补脾益肺，白术性温苦甘，补脾益胃，燥湿和中，茯苓性平味甘，利水渗湿健脾，甘草补脾益气，调和诸药，上述四味药物共同发挥益气健脾，以培中土的功效，治脾胃气虚，不思饮食，倦怠少气之症。半夏性温味辛，燥湿化痰，降逆止呕，陈皮性温味苦，理气健脾，燥湿化痰，砂仁化湿开胃，温脾止泻，木香行气止痛，健脾消食，半夏、陈皮、砂仁、木香配伍则理气健脾，燥湿化痰，通元气。纵观八味药物共用发挥健脾益气、理气化痰的功效。方中补气药与行气化痰药相配，健中有消，行中有补，使补气而不滞气，功兼行气化滞，适合脾胃气虚，痰阻气滞之证。本研究观察组采用香砂六君子汤联合枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗，总有效率和治疗14 d SIBO转阴率高于对照组，治疗后中医证候积分，血清AST、ALT、TBiL、IL-6、TNF-α水平较治疗低于对照组，TP、外周血CD3⁺、CD4⁺细胞占比高于对照组，表明增加香砂六君子汤更有助于改善乙型肝硬化合并SIBO的临床症状，提高临床疗效。分析原因为人参提取物可通过调节肠道菌群，增加肠道菌群α多样性Chao指数和Shannon指数，增加益生菌相对丰富，降低致病菌相对丰度^[12]。茯苓水提物可改善脾虚大鼠菌群多样性的失调以及肠道代谢，起到健脾作用^[13]。另外，陈皮也具有肠道菌群调节作用，可改善肠道菌群紊乱引起的腹泻^[14]，因此增加香砂六君子汤可增强对乙型肝硬化合并SIBO肠道菌群的调节作用，促使肠道菌群恢复，继而显著改善临床症状。

免疫失调和炎症在乙型肝硬化合并SIBO发病机制中发挥着重要作用，研究显示乙型肝硬化合并SIBO患者外周血中树突状细胞比例低于未合并SIBO的患者^[15]，外周血Toll样受体（TLR）2、TLR4高表达引发肠道炎症损伤，加重SIBO病情进展。本研究观察组治疗外周血血清IL-6、TNF-α水平，外周血CD8⁺占比低于对照组，外周血CD3⁺、CD4⁺占比、CD4⁺/CD8⁺高于对照组，表明增加香砂六君子汤治疗更有助于提高乙型肝硬化合并SIBO患者的机体T淋巴细胞免疫功能，抑制炎症反应。现代研究显示人参可抑制TLR4和核因子-κB的表达，抑制肠道炎症，恢复正常肠道菌群^[16]，人参中活性成分人参皂苷可刺激外周血淋巴细胞亚群占比，刺激小肠CD4⁺T细胞和免疫球蛋白IgA分泌，改善环磷酰胺诱导的肠道免疫抑制和肠黏膜损伤，增加肠道双歧杆菌属和毛螺杆菌属相对丰度，减少有害细菌-埃希氏志贺氏菌属和胃球菌属相对丰度，保护肠道屏障功能^[17]。茯苓多糖具有免疫调节、抗氧化、抗炎等多种药理作用，调控T淋巴细胞、B淋巴细胞功能和相关细胞因子表达^[18]。香砂六君子汤联合枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊可以发挥协同作用，共同调节肠道菌群紊乱，增强免疫功能，强化肠道屏障作用，抑制炎症反应，进而缓解炎症反应和炎症损伤，对提高临床疗效有着积极的作用和意义。

综上所述，香砂六君子汤联合枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗乙肝肝硬化合并SIBO可更显著改善临床症状，提高T淋巴细胞免疫功能，抑制机体炎症反应，具有更显著的临床疗效，优于单独枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊治疗。本研究创新性在于首次证实了香砂六君子汤和益生菌联合应用在乙肝肝硬化合并SIBO的应用效果，为临床治疗提供了新的途径和方法，但是本研究样本例数偏少，亦未进行长期随访，香砂六君子汤联合枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊在乙肝肝硬化合并SIBO的长期疗效尚待进一步增加样本例数，开展随访工作加以证实。