饮停于肺，即为“肺饮”。张仲景《金匮要略》中对“痰饮”“水气”在多个篇章均有论述，提出“肺饮”概念并进行阐释。肺为水之上源，主治节，通调水道，结合各家对水饮方论的阐述，文章提出“肺饮病”的概念。

肺水肿是临床常见的急危重症之一，是急慢性肺组织损伤过程中的关键环节，也是引起多种呼吸道症状的病因^[1]。肺水肿可以分为急性发病期和慢性缓解期，严重感染、创伤等因素造成的弥漫性肺间质及肺泡水肿贯穿整个发病过程中^[2]。在肺水肿不同发展阶段，肺阳受外邪侵袭而不足，导致病理因素水饮、瘀血、气滞相合作乱，以肺为主要病位，涉及脾、肾、心等脏，终致肺水肿发生、发展或急性加重，肺水肿病理演变符合仲景痰饮水气病的病机特点，肺阳不足是肺水肿的核心病机，肺饮病可概括肺水肿的中医全貌，从肺饮论治肺水肿可谓方证相应，理法相合，可以取得良好疗效。

1 肺饮病与肺水肿的关系

肺水肿主要临床表现为呼吸困难，端坐呼吸，高度气急喘息，咳嗽，咯白色甚或粉红色泡沫痰，面色、口唇及指端青紫发绀，烦躁不安，汗出肢冷等^[3]；而张仲景认为“喘”“咳”“短气”“不得息”等与“水饮”有密切的关系，大凡论及“喘”“咳”则不离乎“水饮”^[4]。尤怡《金匮要略心典》提到“肺饮，饮之在肺中者”，陈文治《诸症提纲》有“水气乘肺”致喘的记载，《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治十二》提到“肺饮”“但苦喘、短气”“水在肺”，上述记载类似于现代医学中“肺水肿”“肺间质渗出”的表述^[5]。肺为清虚之脏，不耐病邪外袭，肺实质多为支气管、肺泡等中空组织构成，常易被肺间质中液体渗入，压迫支气管及肺泡壁，阻碍气流交换，限制呼吸功能，临床表现出喘、咳、短气等症状。

肺饮病病位在肺，涉及脾、肾、心等脏，病机以肺阳不足为本，气、血、水紊乱为标，主症咳、喘、短气兼备。由此可见，肺饮病与肺水肿病机相合、症状相似，病性总属本虚标实、虚实互见，因而肺水肿可以肺饮病论治。

2 肺饮病的病因病机 2.1 肺阳不足为本

“肺阳”一词在中医古籍中较少记载，但关于生理病理的诸多论述中均蕴含了肺阳的概念。如《素问·汤液醪醴论篇》云：“五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃乎。”王冰注曰：“五阳，是五脏之阳气也。”肺阳包括于五脏阳气内，即肺之阳气。肺为阳明燥金，属后天阳之本，肺阳充足，则肺才能正常发挥宣发肃降的生理功能，肺气的活动属于肺阳功能的一部分^[6]。阳化气，阴成形，气为阳，饮为阴，肺阳虚衰，温煦、推动、宣发失职。卫气属阳，成于下焦，由肾气所发，散于上焦，由肺宣发而充身卫外，最后行于三焦^[7-8]，肺阳不足必然影响卫气固护人体的作用，使得机体易受外感六淫、四时不正之气的侵袭。肺卫正气虚弱，邪气过盛时，会出现肺饮急性发作，或肺卫不固、外邪直中，或阳不化气、饮邪内停；肺卫正气与邪气胶结难解、缠绵难愈时，会出现肺饮慢性发作，或阳气久耗、虚寒内生，或肺亏日久、损及脾肾。临床症状常见恶寒怕冷，咳嗽，喘息，口吐涎沫，痰多稀薄色白，遇寒加重，舌苔薄白，脉浮紧等。

2.2 气、血、水紊乱为标

肺为气之主，肺气不足，则虚而气滞；肺主通调水道，肺气虚则布散无力，肺阳虚则化饮失司，津液失运，水停成饮，影响和阻碍体内津液的正常输布、运化及代谢，津液运行停滞不畅聚而化饮，阳气不行则水饮自成^[9]。肺金为脾土之子，子病不愈，久可及母，造成脾气亏虚，脾失运化，脾阳不足，津液运化不利，同样容易聚湿成饮，水饮引经上犯于肺，继而停滞于肺；肺主气，肾主纳气和气化，肺肾为相生的母子关系，肺病及肾会造成肾不纳气和气化不利，同时肺不主气，一则体内气机行而不畅，影响一身之气与呼吸之气的生成和运行，气不归根而反上冲，易于产生气滞、气逆，出现呼吸困难、咳嗽、气急喘息等症状。二则肾虚水液不化，易于水饮泛肺，出现咳吐白色泡沫痰；肺朝百脉，主治节，心主血脉，心肺气血密切相关，肺助心行血，若肺失治节，影响体内血液运行，血行不畅，血瘀于肺，肺失宣降，体内清气不能迅速运达周身进行濡养，出现面色、口唇及指端青紫发绀、咳吐粉红色泡沫痰等^[10]。

综上所述，肺饮病的基本病机是在肺阳虚衰的基础上，感受外邪，伤及肺、脾、心、肾等脏，使得气行不畅、血运不利、津液不化，导致气滞血瘀、痰浊内生、水饮停滞，出现血瘀水泛、气机逆乱、上凌心肺、下及脾肾。肺之阳气亏虚为本，瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。肺阳虚衰是病理基础和主要病因，心、脾、肾脏腑功能失调是中心病理环节，血瘀、水饮、痰浊是主要病理产物。《金匮要略·水气病脉证并治篇》记载“血不行则为水”，《血证论》记载“水化于气，亦能病气”，“水病则累血，血病则累气”，说明气、血、水相互影响，在肺饮的发病过程中有着重要地位。

3 温法在肺饮病中的应用

肺饮病可以分为急性发作期和慢性缓解期2个阶段，病性为本虚标实，兼有外感和内伤。急性期以外邪侵袭为主，病邪来势凶猛、急促，病情变化迅速，稍有不慎即转危象；缓解期以脏腑内伤为主，肺阳亏虚延及心、脾、肾等，病情变化缓慢，病程缠绵难愈，治疗棘手。治疗上应遵循急则治标、缓则治本，辨别疾病的轻重缓急、标本主次。

温法在肺饮病的治疗中体现在治法和用药两个方面，一方面肺饮病以肺阳亏虚为本，不论急性期还是缓解期肺阳亏虚都是亟待解决的病因，贯穿疾病始终，因此温肺助阳是首选。阳虚为气虚之极，肺阳得充，则肺气通利，气行则血行，气行则水行，机体再无气滞血瘀、水饮停滞之虞，同时再根据外感和内伤的不同，选用相应的治法；另一方面，肺饮病是痰饮病的一种，“病痰饮者，当用温药和之”，饮为阴邪，伤人阳气，阻遏气机，遇阳则行，得温则化，因此温药的选用必不可少。“温药”一般指甘温、苦温、辛温之品。甘温药物，能补益人体脏腑阳气，阳足则水饮可消，达到温阳化饮的目的；苦温药物，能干燥体内饮邪，助阳燥湿，达到得温则行的目的；辛温药物，能振奋机体阳气，发汗利水，通调水道，达到行散水饮的目的^[11]，同时针对其他病机给予理气、活血、健脾、益肾等药物。

3.1 肺饮急性期的论治分析

急性期的肺饮病一般发病迅速，常以机体猝然受到外来病邪为诱因，或首先犯肺、阻遏肺阳，或病邪直中、损伤肺阳，或素体阳虚、内外合邪。此时病情发展较快，病性多属邪实或虚实夹杂，治疗上应以祛邪为主，扶正为辅。

3.1.1 外邪侵袭证

风、寒、湿等邪气侵袭人体，肺居高位，常先受邪，肺阳被遏，气机逆乱，水饮或内停胸胁、或上泛清阳、或旁走四肢躯干，症见发热恶寒，咳嗽，咳吐白色泡沫痰，心慌胸闷，头晕目眩，呼吸困难，面部或全身水肿，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。治法以解表散寒，宣肺利水为主，组方以越婢加术汤合五苓散加减为宜，药物有麻黄、石膏、白术、生姜、大枣、猪苓、茯苓、桂枝、泽泻等。

3.1.2 饮邪客肺证

外来秽浊污水直中体内，呛入肺系或肺阳亏虚，寒饮内生，饮邪内停，气道受阻，血行不利，肺失清肃，气机上逆，症见咳嗽气喘，胸满不能平卧，咳痰量多色白如泡沫状，或可见粉红色清痰，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦^[7]。治法以温肺逐饮，泻肺化瘀为主，组方以葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤加减为宜，酌加活血止血之品，药物有葶苈子、大枣、干姜、细辛、五味子、清半夏、三七、桂枝、赤芍等。

3.1.3 水气凌心证

肺阳亏虚，水气不化，饮邪停滞，继而冲心犯肺，血行不畅，瘀滞于内，症见喘憋胸闷，咳嗽喘息，心慌心悸，咯痰清稀量多，色粉红，面色、口唇及指端青紫发绀，舌淡胖，苔白滑，脉细滑而弱或结代。治法以温阳利水，化饮宁心为主，组方以真武汤合五苓散加减为宜，药物有附子、生姜、白术、白芍、赤芍、茯苓、猪苓、桂枝、泽泻等。

3.2 肺饮缓解期的论治分析

缓解期的肺饮病发展缓慢，病程较长，因先天禀赋不足、后天调养失常或年老脏腑精气衰败等，肺阳亏虚日久，损及脾肾，病情缠绵难愈，此时病情多属脏腑正虚，治疗上以扶正为主，兼以祛邪。

3.2.1 肺气虚寒证

平素肺气不足，久之损伤肺阳，虚寒内生，饮无以化，症见咳嗽咳痰，痰多色白清稀，咳声无力，气短乏力，汗出畏冷，舌淡，苔白，脉虚细。治法以温肺化饮，益气化痰，组方以甘草干姜汤合补肺汤加减为宜，药物有甘草、干姜、五味子、人参、黄芪、生地黄、紫菀、桑白皮等。

3.2.2 脾肾亏虚证

肺病日久不愈，伤及脾肾，脾气亏虚，失于运化，津液不归正化，聚而生痰，肾气亏虚，气化不利，失于纳气，水气上冲犯肺，症见咳嗽咳痰，痰多色白，喘憋胸闷，呼吸困难，动辄喘甚，小便不利，大便稀溏舌淡嫩胖大，边有齿痕，苔薄白略腻，脉细滑或沉细。治法以补肺健脾益肾，化痰祛湿利水为主，组方以参苓白术散合金匮肾气丸加减为宜，药物有人参、茯苓、白术、陈皮、山药、甘草、附子、桂枝、山药、山茱萸、泽泻等。

4 肺饮病的用药特点

从肺饮病的临床症状来看，涉及脏腑较多，病因病机较为复杂，针对不同脏腑的病理症状，选择药物时也要切中病机，考虑脏腑功能之间相生相克的关系。

肺饮病的病因病机确定了温法当贯穿治疗和用药的全过程，急性期多以邪实偏盛或虚实夹杂为主，急则治其标，用药上应以苦温和辛温为主，苦能燥湿助阳、辛能行气利水，针对肺饮病邪实偏盛不同，需要以气、血、水紊乱的标实病机为切入点；若水饮内停为主，当温化并举，可用干姜、细辛、麻黄、五味子等，温以消饮，化以利水；若痰瘀互结为主，当温消同施，可用半夏、川贝母、川芎、桃仁、丹参等，辛温散瘀，消导豁痰；若气机逆乱为主，当温降相合，可用紫苏子、白芥子、木香、枳壳等，气顺则痰消，气行则血行，气降则咳喘自止。缓解期多以肺阳亏虚为主兼以他脏亏损，缓则治其本，用药上则应温补相依。邵雨萌等^[12]对古代“肺阳虚”方药数据分析结果表明，治疗肺阳亏虚使用的中药以甘温之品为主，临床常用方剂大多为甘草干姜汤、补肺汤、保元汤之类，多用干姜、炙甘草、人参、肉桂、黄芪等药物，病情轻者可用干姜、细辛、五味子等，重者则加附子。五脏阳气相互依存，肺阳根于肾阳，依赖脾阳培育，助心阳发挥功能，临床可用白术、白扁豆、干姜、甘草温补脾阳，山萸肉、蛤蚧、附子、肉桂补益肾阳，桂枝、人参、甘草大补心阳。肺、脾、肾、心四脏阳气得充，水饮得阳则化，痰瘀生化无源则消，气机畅达则通^[13]。

综上所述，肺饮病的治疗应该注重肺、脾、心、肾各脏腑生理病理之间的联系，重视气、血、水等病理因素之间的联系，用药要细致入微，才能取得较为理想的疗效。

5 典型病案 5.1 病案1

患者男性，26岁，2002年3月15日初诊。主诉：呼吸急促伴咳吐粉红色泡沫痰7 d。患者7 d前因车祸受伤并溺入水中5 min，被救出后即现面色苍白、口唇发绀，昏迷约3 min后被人唤醒。清醒后即感胸部持续胀痛，呼吸急促、困难，咳嗽加重，以右胸为甚，并出现心悸、额部持续性胀痛，伴有胸闷头晕，呕吐及大小便失禁，急送至当地医院急诊救治。经西医治疗几日后，咳嗽咳痰较前减轻，颈、胸部肿胀及身体挫伤好转。刻下症见患者仍卧床不起，呼吸急促，口唇发绀，咳嗽不止，喉中痰鸣，咯粉红色泡痰，每次约5 mL，不能言语，舌淡红胖大、边有齿痕，苔白腻较黏，脉浮滑，鼻导管处有少许清涕溢出。

诊断：肺饮。治法：温肺散寒，泻肺逐饮。方剂以小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减为主。

处方：麻黄20 g（先煎），苦杏仁20 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜20 g，细辛3 g，法半夏15 g，陈皮20 g，茯苓20 g，葶苈子10 g（包），炙甘草5 g，五味子20 g。浓煎温服，每次200 mL。每日3次。

2002年3月20日2诊，服药1剂后患者咳嗽较前减轻，粉红色泡沫痰明显减少，每次约1~2 mL，精神转佳；3剂后，呼吸较前平稳，痰液变为白色泡沫状；4剂后，患者可进食，可言语及自由行走，偶有咳嗽，无咯痰，双肺大中湿啰音及痰鸣音消失，停用西药；5剂后，双肺底部细湿鸣音消失，全身情况好，痊愈出院。

按语：此案系外邪侵袭导致的急性肺水肿，辨证属饮邪客肺证。患者机体骤然受到大量浊水侵袭，结合当时季节及气温，侵袭肺部饮邪温度约在0 ℃左右，寒饮水湿直中于肺，加之患者遭遇车祸，重伤正气，肺阳大伤，机体无力排除饮邪，导致寒饮客肺并停滞，继而凌心，从而导致喘咳欲脱等症状。治宜温阳益气，温肺平喘，化饮宁心。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛宣肺散寒、温阳化饮平喘，麻黄、苦杏仁一升一降、调畅肺气，半夏燥湿化痰、和胃降逆，五味子、白芍敛酸合营、收敛肺气，陈皮、茯苓、甘草健脾益气和中，葶苈子泻肺平喘利水。初诊切中病机，肺中伏邪得以温化消散，肺阳得振，正气得充，患者咳嗽咳痰、喘息急促等症状明显好转，之后效不更方，一鼓作气，祛邪外出，患者得以痊愈^[14]。

5.2 病案2

患者女性，78岁，2016年7月8日初诊。主诉：呼吸困难伴咳嗽咳痰3个月，加重半个月。患者3个月前无明显诱因出现严重呼吸困难，伴有咳嗽咯痰，咯吐大量粉红色泡沫痰，心慌心悸，头目晕眩，于某医院住院治疗，诊断为心力衰竭、急性肺水肿，治疗好转后出院。半月前因天气突变出现咳嗽咳痰、鼻塞流涕等症状，于当地社区卫生院输液治疗后，效果不明显，症状反而加重，再度出现呼吸困难，患者略有狂躁，自觉病情加重系输液所致，拒绝再行输液治疗，后同意尝试中药调理。刻下症见喘息气促，活动后加重，咳嗽咳痰，痰多呈泡沫状，心慌汗出较多，头晕目眩，面色苍白，纳眠差，二便可，舌暗红胖大边有齿痕，脉沉细滑。既往高血压病病史9年。

诊断：肺饮。治法：温阳利水，化饮宁心，补肺健脾益肾。方药以五苓散合真武汤加减为主。

处方：茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，桑白皮10 g，生姜皮10 g，附子10 g，白术30 g，陈皮15 g，桔梗10 g，麻黄10 g，桂枝15 g，柴胡10 g，蛤蚧10 g，山萸肉30 g，桃仁15 g，红花10 g，甘草6 g。4剂，水煎服，每日1剂

2016年7月12日2诊：喘憋、气促较前缓解，仍咳嗽咳痰，痰多色白，纳眠改善，二便尚可，舌淡胖大，有齿痕，苔白滑，脉沉细。与初诊相比体内饮邪较前有所消散，肺气不利症状减轻，结合舌脉等症状，考虑患者素体亏虚，暴邪伤正，脾虚生痰，现应在原方基础上加强益气健脾化痰之功。

处方：上方加黄芪30 g，党参30 g，半夏15 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2016年7月19日3诊，服上方后，患者症状明显好转，喘憋减轻，活动后偶有气促，咳嗽咳痰基本消失，纳食可，二便调，舌淡苔白，脉细弱。考虑药物切中病机，正气恢复，邪气退散，为巩固疗效，续服上方7剂。

后原方不变，熬制膏方，巩固疗效。随访半年，患者活动如常，未再复发。

按语：此案系正气不足复感饮邪的急性肺水肿，辨证属水饮凌心，脾肾亏虚。患者年老体虚，正气不足，卫外不固，外邪侵袭犯肺，导致肺阳亏损、肺气不畅，加之骤然大量液体进入体内，肺、脾、肾三脏阳气亏虚，运化失司，气化失调，导致患者体内水饮痰浊内停，冲心犯肺，复发肺饮。初诊方药以邪实为主，兼顾正虚，真武汤及五苓散温阳利水、化饮宁心，蛤蚧、山萸肉补肾纳气平喘，桃仁、红花活血化瘀、通利血脉；2诊以后实邪减退，正虚为主，黄芪、党参、半夏益气健脾、和胃化痰增强正气；后以膏方续服，缓缓图之，疗效较为满意^[15]。

6 小结

文章从肺水肿与肺饮病的联系出发，通过论述肺饮病的病因病机与辨证分型，初步探讨了肺饮病的临床治法及方药，在治疗肺饮的过程中应分清标本虚实、发作缓解、脏腑联系，急性期以温阳利水、化痰理气为主，缓解期以温肺助阳、健脾益肾为主，突出肺饮“以温药和之”的治疗原则，用药应标本兼顾、补虚泄实，同时通过两则医案希望可以对于临床上肺饮病的治疗有所启发，进一步提高肺饮病的临床治疗效果。