中医护理以整体观念的理念、辨证施护的方法、传统的护理技术，指导临床护理、预防、养生、保健和康复，其内涵丰富、体系完整。政策文件^[1]要求各医院要持续提升中医护理服务质量，创新中医护理服务模式，切实提高中医护理服务能力。然而目前相关研究显示中国三级甲等中医院中医护理服务开展率有待提高^[2]，住院患者中医护理服务需求与实际开展服务项目存在差异^[3]。如何准确识别挖掘三级中医院住院患者的中医护理服务需求，提升中医护理服务质量越来越受到护理管理者的关注。Kano模型作为评估和分析需求的重要研究工具，能对中医护理服务需求属性进行界定、归类、排序及分析^[4]。本研究首次将Kano模型应用于住院患者中医护理服务需求属性的研究，采用定性和定量相结合的方式探究三级中医院住院患者中医护理服务需求项目及其属性类别，识别患者最迫切、最满意的需求，旨在为进一步改善三级中医院中医护理服务提出可行策略，持续提升患者就医体验。

1 对象与方法 1.1 对象

采用便利抽样法，选取2022年12月至2023年7月天津某三级甲等中医院住院患者为调查对象。纳入标准：1）三级中医院住院患者；2）年龄≥18周岁；3）自愿参与本研究。排除标准：1）近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒、重大手术、严重感染及外伤者；2）伴有肝肾肺功能不全等严重原发性疾病者；3）合并严重慢性糖尿病并发症；4）妊娠或哺乳期妇女；5）有精神病史或意识障碍无法配合的患者；6）近3个月内参加其他临床试验的患者。本研究通过天津中医药大学第二附属医院伦理委员会审查，伦理批号为2022-029-01。

1.2 方法 1.2.1 Kano模型介绍

Kano模型主要探讨产品功能和用户满意行为之间的非线性关系，分为5大类属性：必备属性（Must-be Quality，M）、期望属性（One-dimensional Quality，O）、魅力属性（Attractive Quality，A）、无差异属性（Indifferent Quality，I）、反向属性（Re-verse Quality，R）^[5]，见图 1。

1.2.2 调查工具

1）一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、医疗费用承担方式、经济状况、婚姻状况、是否认可中医护理服务等。2）本研究采用自行设计的三级中医院住院患者中医护理服务需求调查问卷。该问卷基于Kano理论模型，通过文献研究和专家小组（包括1名护理部主任和3名护士长）协商最终形成31条目的问卷。通过第1轮探索性因子分析发现，2个条目标准化载荷系数绝对值＜0.6，提示测量关系较弱，经小组讨论后，予以删除。对删除后剩余的29个条目进行第2轮探索性因子分析显示本研究编制的问卷模型拟合良好（均方根误差=0.035，比较拟合指数=0.947，规范拟合指数=0.930，增值拟合指数=0.947）。该问卷包含中医饮食指导（5个条目）、中医康复护理（4个条目）、中药调护（3个条目）、中医养生保健（8个条目）及中医护理技术（9个条目）共5个维度。各条目均采用正向和反向两种询问方式，答案依次设置为：喜欢、理应如此、无所谓、能忍受、不喜欢，依次赋5~1分。本研究中正向问题问卷、反向问题问卷Cronbach’s α系数分别为0.938、0.961。

1.2.3 调查方法

本研究由经过培训的研究小组成员实施调查，征得患者同意后，通过现场发放问卷的方式，研究对象填写完成后由研究者现场核实并收回，填写困难的人员由调查人员按照其本意代填。根据Kano模型理论中调查问卷数量确定原则^[6]：所发放调查问卷数量应该大于200，并且要大于该问卷条目数的10倍，考虑20%的无效问卷，则样本量至少是372。本次调查实际发放问卷500份，回收有效问卷469份，有效回收率为93.8%。

1.2.4 统计学方法

1）Kano模型需求属性分类：Kano模型需求分类过程见表 1，统计所有被调查者的每个需求条目的分类频数，以最大频数界定服务/功能的质量属性。

2）二维矩阵分析和平均满意度：Berger等^[7]引入Better-Worse系数，即属性分类的百分比，使Kano模型从定性分析跨越到定量分析，根据数值大小对属性进一步归类，并对需求重要性科学排序。Better系数代表增加某项需求所对应的功能时用户的满意系数，满意度系数＝（A+O）/（A+O+M+I），其数值范围[0, 1]，正值越大表示该项需求对用户满意度的影响越大；Worse系数代表消除某项需求所对应的功能时用户的不满意系数，不满意度系数＝（M+O）/（A+O+M+I），其数值范围[-1, 0]，负值越小表示该项需求对用户不满意度的影响越大。根据Kano模型按照M＞O＞A＞I的顺序对需求进行优先排序，而同一属性内优先级判断取决于Better、Worse值，为分析Better、Worse系数对用户满意度的综合影响并便于比较，Park等^[8]提出了平均满意度（average satisfaction coefficient，ASC），Mkpojiogu等^[9]对ASC指标进行了验证，计算公式ASC=（Better+|Worse|）/2，ASC值越高，表示该项需求应优先考虑。本研究采用ASC数值作为同一类型需求排序依据。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

本研究共有效调查住院患者469例，其中男255例，女214例；年龄18~92岁，平均（60.55±14.20）岁；文化程度：小学以下44例，初中206例，高中115例，大专及以上104例；婚姻状况：未婚29例，已婚392例，离异14例，丧偶34例；月收入：＜1 000元20例，1 000~1 999元31例，2 000~2 999元68例，3 000~3 999元198例，≥5 000元152例；医疗费用承担方式：公费9例，医保（商业保险）434例，新型农村合作医疗17例，自费9例；认可中医护理服务458例，不认可11例。

2.2 住院患者中医护理服务需求属性初步分类

根据Kano模型对中医护理服务需求属性进行分类，其中魅力属性11个，期望属性15个，必备属性3个，未发现无差异属性、反向属性。具体结果见表 2。

2.3 住院患者中医护理服务需求属性调整分类及优先级排序

以Better系数和Worse系数的均值为临界线，取Better-Worse系数的绝对值坐标，构建二维矩阵图（见图 2）。二维矩阵图中第一、二、三、四象限分别对应期望型、魅力型、无关型和必备型属性类别，经过二维矩阵图调整后的指标属性见表 2。与Kano模型分类结果相比，二维矩阵图中有13个指标的需求属性发生了改变。即中医饮食指导维度中4个条目和中医护理技术维度7个条目由期望需求修正为必备需求，中医康复护理维度中2个条目由魅力需求修正为期望属性。

按ASC值大小对需求进行优先级排序，结果见表 2。住院患者中医护理服务29个需求指标中，必备属性需求14个包括条目1、2、3、4、5、21、22、23、24、25、26、27、28、29，其中需求度最高的为条目1“个性化饮食指导”；期望属性需求6个，包括条目6、7、8、9、11、12，需求度最高的为条目6“促进自身疾病的康复指导”；魅力属性需求9个，包括条目10、13、14、15、16、17、18、19、20，需求度最高的为条目10“如何选择适合自身保健的中药”。

3 讨论 3.1 Kano模型结合Better-Worse系数对需求分析的科学性

现代医疗服务领域处于快速发展和竞争的环境中，患者对医疗服务的选择更加多元化和个性化，护理管理已由技术导向型向顾客需求导向型转变。中医护理服务需求研究以往主要集中在社区居民，局限于需求现况调查^[10]，尚未有基于理论指导的对住院患者中医护理服务需求属性识别及优先排序的研究。近年来Kano模型已在医疗等领域得到了大量运用，进行需求分析与质量改进^[11-12]。Kano模型和Better-Worse系数结合使用可以增强需求分析的科学性，通过Kano模型可便捷高效区别需求属性，而Better-Worse系数可以对不同需求的重要性进行量化评估，确定需求的优先级，有效弥补Kano属性归类短板，为中医护理服务的具体提升进一步明确路线。

3.2 住院患者中医护理服务需求的属性分析 3.2.1 必备属性需求

必备型需求应最先保障。当提供必备需求时用户满意度不会显著提高，但若不提供此类需求满意度会显著降低。本研究利用二维矩阵分析调整完善了Kano模型初步分类结果，中医饮食指导和中医护理技术两个维度均修正为必备需求，提示中医医院住院患者对中医饮食指导和中医护理技术需求程度较高。从排序结果来看，必备属性中最重要需求为个性化饮食指导，体现了住院患者对辨证施食的迫切需求。2015年《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》明确提到要“开展药膳食疗”。调查显示^[2]，三级中医院中医饮食护理开展率仅为23%，远不能满足住院患者的需求。邳州市中医院在住院患者中推广中医食疗方，取得较好的社会经济效益，同时调研发现97%的患者愿意接受医院食疗方的宣传，99%的患者愿意按照食疗处方进行饮食，然而食疗方的知晓率仅为30%^[13]。提示中医医院需对住院患者辨证施食的开展引起足够重视，鼓励各科室可依据时令节气、不同体质人群、慢病防治等因素制定药膳食疗方并进行推广应用，以满足住院患者日益增加的食疗需求。另外研究显示^[14-15]临床护理人员对辨证施膳认知处于中等水平，辨证施膳知信行水平亟待提高，尤其是体质辨识和证型施膳方面，提示管理者需要健全和完善中医药护士辨证施膳培训体系，以促进辨证施膳实施效果。

中医护理技术具有“简、便、效、廉”等特点，近年来在临床应用广泛。相关研究显示^[16-17]中医护理技术已经成为中医院护理人员为患者提供优质护理服务的重要手段，同时在综合医院83.40%的住院患者更倾向于采用中医护理技术进行健康促进治疗，84.8%的住院患者愿意或非常愿意在出院后接受中医适宜技术调理疾病。然而目前各医疗机构施行的中医护理技术名称、操作方法及评价指标等普遍存在差异，中医护理技术的操作资质仍有待明确^[18]，护士辨证施术知识比较薄弱，辨证施术的执行率有待提高^[19]，致使中医护理技术特色和优势尚未得到充分发挥。各医院需构建中医护理技术规范化管理方案，探索建立长期规范的中医护理人才培养及评价体系，发挥中医专科护士在辨证施术中的经验作用及护理教育者、科研者、服务内涵拓展者等多重角色，助力中医辨证施术有效落实。同时可依托“互联网+护理”服务平台，发挥三甲中医院医联体及专科护理联盟等优势医疗资源引领作用，协同基层医疗机构建立区域同质化的三级中医院—基层医院—家庭联动的服务模式，提升中医护理服务的可获得性。

3.2.2 期望属性需求

期望型需求应争取最大程度地满足。当提供此类需求时，用户满意度将提高，反之亦然。本研究中住院患者中医护理服务期望需求包含中医康复护理和中药调护，其中最重要需求为“促进自身疾病的康复指导”。有研究显示^[20]天津市二、三级中医院康复科病房的床位使用率均在100%及以上，现有床位处于饱和状态，患者对中医康复的服务需求很强。然而王旦等^[21]研究发现中医康复护士护理能力有待提高，应重视中医康复护士中医护理能力的继续教育。《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》中提出要积极“支持发展中医特色康复服务”。在新形势下，发展中医康复护理是三级中医院护理服务提升的重要方向。护理管理者应基于中医大康复理念，培养康复护理专业人才，组建多学科康复团队，制定优势病种的中医康复护理临床路径标准和技术规范，构建质量评价指标体系，系统科学地管理康复护理工作。

依据Kano模型M＞O＞A＞I的需求顺序和ASC值，中药调护最重要的需求为“中药的服法及注意事项”。中药调护在三级中医院住院患者的治疗中扮演着重要角色，医院需重视优化此类需求的服务质量，如建立良好的医患沟通，提供个性化的用药指导，包括中药作用机制，用药剂量、方式、频次，不良反应监测，饮食宜忌及治疗效果观察等，从而较大程度地提高住院患者满意度。

3.2.3 魅力属性需求

魅力需求是高质量护理改进创新的方向。如果不提供魅力需求，用户满意度不会降低，但当提供此类需求时，满意度会大大提高。本研究中住院患者中医护理服务魅力需求主要是中医养生保健。研究显示^[4]三级中医院住院患者中医护理服务供需差异最大是养生保健。中医养生保健需要更多的中医理论基础，护理人员对中医“治未病”理念认识不足，不能很好地发挥中医护理的特色优势。全国中医养生保健素养调查发布会指出2014年全国中医药科普普及率为84.02%，而中国公民中医养生保健素养水平仅为8.55%。三级中医院如果在此层面进一步地优化和挖掘，形成自身特色与优势，会给住院患者带来意外之喜，提高患者忠诚度。有针对性地深入开展中医护理健康促进行动，组建专家团队，开展线上线下健康讲座，录制中医药文化科普视频，利用各种信息平台推送中医养生保健常识、养生指南、中医养生操等，提高住院患者中医养生保健素养水平，提升中医护理在疾病全过程管理中的作用。

4 小结

本研究调研样本存在一定的区域局限性，被调研群体仅为一家三级中医院住院患者，且排除了急性期等患者，下一步可扩大调研人群范围，涵盖二三级中医院住院患者，深入挖掘不同级别医疗机构的各类住院患者中医护理服务需求。在当前医疗资源有限的情况下，医院管理者应依据住院患者需求优先级顺序确定需求满足的策略，明确中医护理工作高质量发展方向，在患者重视的、满意的需求上精益求精，保障必备型需求项目供应，加大期望型需求投入，发展创新魅力型需求，助力中医护理服务高质量发展。