早发性卵巢功能不全（POI）是妇科常见疾病，临床表现以月经改变、生育力减低或不孕、雌激素水平降低等为主，并伴有潮热出汗、性欲减退、甲状腺功能减退等类绝经期症状^[1]。在中国POI的发生率约为2.8%，且多会影响育龄期女性生殖功能，并可显著增加骨质疏松和心血管疾病患病风险^[2-3]。激素替代疗法（HRT）是目前临床上治疗POI的首选方法^[4]，但长期接受HRT治疗增加乳腺癌患病风险约为10%~30%，血栓栓塞性疾病发生危险率为正常人的2.16倍^[5]，“恐激素”心理影响患者坚持长期治疗的依从性，易延缓或错过治疗最佳“窗口期”。因此，探寻防治POI更加有效安全的新方法，逐渐成为近年来国内外生殖医学领域亟待解决的关键问题。

补肾活血方是国医大师朱南孙教授结合多年临床实践总结的经验方，本课题组前期研究发现，该方可以调节POI患者抗核抗体-抗心磷脂抗体-抗卵巢抗体通路，有效改善卵巢血供和围绝经期症状，且可纠正自身免疫性卵巢功能早衰小鼠生殖内分泌轴，恢复部分卵巢功能^[6-9]。本研究拟在前期研究基础上，进一步探讨补肾活血方对肾虚血瘀型POI患者免疫平衡的影响，以期为临床防治POI提供新的思路和参考，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 病例选择 1.1.1 西医诊断标准

参照《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》^[1]拟定：1）年龄 < 40岁。2）月经发或停经时间≥4个月。3）至少2次在月经第3~5天时检测血清基础卵泡刺激素（FSH） > 25 U/L（2次检查间隔 > 4周）。以上条件均符合方可诊断。

1.1.2 中医辨证标准

参照《中医妇科学》^[10]《中医妇科临床研究》^[11]拟定：1）主症：月经先期或后期、月经量少、闭经、经行伴血块、原发或继发性不孕、神疲乏力、腰膝酸软。2）次症：潮热汗出、眩晕、头痛、失眠、心悸、疲乏、感觉异常（耳鸣、皮肤蚁行感）、性交痛、性欲淡漠等。3）舌脉：舌质淡红或黯，苔薄，脉沉细、沉弦或沉涩。其中主症必须符合，次症需符合两项或以上，再结合舌脉即可诊断。

1.1.3 纳入标准

1）年龄25~40岁发育正常的女性。2）符合以上西医诊断标准及中医辨证标准。3）入组前3个月未接受激素治疗。4）经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医药伦理委员会批准同意（伦理编号：2016-095-03）。5）自愿参与并签署知情同意书。

1.1.4 剔除标准

1）处于急性炎症期或正接受放化疗治疗者。2）伴有生殖系统发育异常或双侧卵巢切除者。3）合并严重基础原发病或精神类疾病者。4）对本次研究试验药物过敏或严重过敏体质者。

1.1.5 脱落标准

1）未完成整个试验过程而中途退出者。2）试验过程中采用非本研究制定的治疗方法者。

1.2 一般资料

本研究纳入2017年9月—2019年11月于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院朱氏妇科门诊就诊的123例POI患者，根据SPSS 25.0生成随机数字，将纳入患者随机分为中药组（61例）和西药组（62例）。

1.3 治疗方法 1.3.1 中药组

中药组患者予补肾活血方煎剂口服，中药饮片由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中药房提供，煎制成250 mL/包水煎液，餐后0.5 h服用，早晚各1次，每次1包。补肾活血方组成：党参20 g，丹参15 g，当归12 g，黄芪20 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，熟地黄15 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g。月经尚规则者连续服用6个月经周期，经期无需停药；3个月及以上月经未来潮者，连续服用6个月。

1.3.2 西药组

西药组患者于月经来潮第1日起予芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，荷兰Abbott Healthcare Products B.V.公司，国药准字H20150345）口服，开始人工周期治疗。前14 d口服白色片（含雌二醇1 mg），后14 d口服灰色片（含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg），每日1片。1个疗程28 d结束后，于第29天起继续开始下1个疗程，月经来潮时无需停药，不间断治疗6个周期。闭经患者行超声检查，若见内膜厚度≤6 mm，则当日起口服芬吗通，后续用法同前。

1.4 观察项目与方法 1.4.1 血清指标

于入组前及治疗6个月经周期后第1个月经周期的第3~5天抽取患者上肢静脉血4 mL（闭经患者或月经3个月未至者抽血时间不限），3 500 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取血清。采用放射免疫法检测患者血清FSH、黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂），检测试剂盒均购自上海信帆生物科技有限公司，货号分别为B03PZA、B04PZA、B05PZA。采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测抗苗勒管激素（AMH）、血清生长分化因子-9（GDF-9）、骨形成蛋白-15（BMP-15）、转化生长因子β（TGF-β）、辅助性T细胞17（Th17）、调节性T细胞（Treg）水平，检测试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司，货号分别为HB940-Hu、HB704-Hu、HB1541-Hu、HB048-Hu、HB1621-Hu、HB588-Hu。

1.4.2 月经症状疗效和中医证候疗效

记录两组患者治疗前及治疗后6个月的月经症状和中医证候。月经症状根据月经周期、经期、经量、经色、经质的情况进行评分。见表 1。经量评定方法：嘱患者使用同一品牌同一规格的卫生巾，患者在专业指导下分别于治疗前及治疗3个月经周期后各评估1次自身经量情况，经量的评定根据卫生巾出血渗透面积进行估算，月经血量达到卫生巾面积的80%，血量则为10 mL，若月经血量渗透面积不足或大于卫生巾面积的80%，则按渗透面积进行比例推算，患者整个月经周期的经量为整个月经周期所用的每片卫生巾经血总量之和。中医证候根据腰膝酸软、潮热出汗、感觉异常（耳鸣等）、眩晕、疲乏等5个方面进行评分。根据症状无、轻、中、重分别计分为0、1、2、3分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[12]，并用尼莫地平法判定月经症状疗效和中医证候疗效。疗效指数（%）=（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。显效：70%≤疗效指数＜90%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.3 安全性评估

若患者出现不良反应时，首先需及时妥善处理，并及时记录不良反应的发生时间、症状、程度、持续时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0对数据进行分析，计量资料符合正态分布者采用t检验，用均数±标准差（x±s）表示，组间样本比较采用独立样本t检验，组内治疗前后对比用配对样本t检验；如不符合正态分布则采用Wilcoxon秩和检验，以中位数（上四分位数，下四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示；计数资料采用χ²检验，用例数和百分比[n（%）]表示。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 基线资料比较

两组患者年龄、病程等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 2。

2.2 血清性激素比较

治疗前，两组患者血清FSH、LH、E₂、AMH水平差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者血清FSH水平较治疗前显著降低（P < 0.01），血清E₂、AMH水平较治疗前显著升高（P < 0.05），血清LH水平差异无统计学意义（P > 0.05），两组间血清FSH、LH、E₂、AMH水平治疗前后差值比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

2.3 血清Th17、Treg、Th17/Treg水平比较

治疗前，两组患者血清Th17、Treg、Th17/Treg水平差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者血清Treg水平均较治疗前升高（P < 0.01），血清Th17、Th17/Treg水平均较治疗前降低（P < 0.01）；且中药组患者血清Th17、Treg、Th17/Treg水平治疗前后差值与西药组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 4。

2.4 血清TGF-β、GDF-9、BMP-15水平比较

治疗前，两组患者血清TGF-β、GDF-9、BMP-15水平差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者血清TGF-β、GDF-9、BMP-15水平均较治疗前显著升高（P < 0.05），且中药组患者血清BMP-15治疗前后差值与西药组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），两组间TGF-β、CDF-9水平治疗前后差值比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 5。

2.5 月经症状疗效比较

治疗后，中药组患者的月经评分疗效总有效率为60.66%，西药组总有效率为87.10%，西药组优于中药组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 6。

2.6 中医证候疗效比较

治疗后，中药组患者的中医证候疗效总有效率为68.85%，西药组总有效率为48.39%，中药组优于西药组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 7。

2.7 不良反应比较

两组患者治疗过程中未见严重药物不良反应，中药组大便溏薄1例、腹胀1例，不良反应发生率为3.28%；西药组恶心1例，不良反应发生率为1.61%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

早发性卵巢功能不全可归属为中医“经水早断”“月经过少”“闭经”等范畴。国医大师朱南孙教授辨POI属“本虚标实”之证，以肾虚为本，血瘀为标。肾虚精亏，冲任虚衰，则无以发挥其温煦、推动等功能，动静失衡，脉中之血无从行走，停滞成瘀。因此，朱南孙教授治以补肾活血为主，并通过多年经验总结出补肾活血方，疗效颇验。方中黄芪、党参益气健脾；当归、熟地黄动血养血，一走一守；当归、丹参补血行血，补中寓通；淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，甘润不燥；菟丝子、覆盆子温肾涩精，能补能敛。全方益气活血，肾阴肾阳并补，补而不滞，动静兼备，通过改善肾气-天癸-冲任-胞宫轴的协调运作，使得气血盈满有度、冲任通调有节，则月事以时下。

目前仍有接近半数的POI病因尚不明确，免疫功能异常是其常见病因，10%~30%的POI患者患有自身免疫性疾病^[13]。多项研究表明，卵巢功能减退可能与免疫因子失衡密切相关^[14-15]。Th17细胞和Treg细胞同属于辅助性CD4⁺T淋巴细胞亚群，共同在体内形成动态平衡网络，在维持机体免疫稳态和抑制细胞凋亡等方面有重要作用^[16]。研究发现，POI患者Th17细胞及Th17/Treg细胞比例显著高于健康女性，提示POI患者处于一种Th17细胞异常增殖并趋于优势地位的促炎状态，这种促炎状态会改变卵巢内免疫稳态，影响卵泡形成和正常排卵，甚至引起凋亡和卵泡闭锁^[17]。TGF-β在炎症、组织修复、卵巢功能调节、胚胎发育中扮演重要角色，参与调控卵泡形成和发育的各阶段，在维持内环境稳定等方面发挥作用。TGF-β可以诱导CD4⁺T细胞分化为Treg细胞，抑制自身免疫反应，维持机体免疫平衡；同时Treg细胞还可以促进TGF-β分泌，增强其抗炎能力^[18]。GDF-9和BMP-15同属于TGF-β超家族，是卵巢内重要的旁分泌因子，主要在卵母细胞中特异表达，可调节卵丘细胞凋亡和卵泡发育^[19]。此外，GDF-9、BMP-15可以和TGF-β受体结合，通过调节Smad等通路抑制炎症反应，参与调控免疫平衡^[20]。

现代研究表明^[21-23]，补肾活血中药不仅具有雌激素样作用，通过对神经-内分泌系统的功能调节，促进下丘脑-垂体-卵巢功能的恢复，还可通过多途径、多靶点调节炎症细胞因子的产生和分泌，进而影响免疫细胞的激活状态，介导Th17/Treg的分化和功能，降低卵巢异常免疫应答。本研究结果显示，治疗后，两组患者血清FSH、Th17、Th17/Treg水平较治疗前降低，血清E2、AMH、GDF-9、BMP-15、TGF-β、Treg水平均较治疗前升高，月经症状和的中医证候疗效提高，且中药组患者血清BMP-15、Th17、Treg、Th17/Treg水平改善情况和中医证候疗效均优于西药组。上述结果提示，补肾活血方可有效改善POI患者相关临床症状，调节血清性激素水平和TGF-β超家族相关细胞因子表达，并通过调控Th17/Treg细胞比例来调节免疫平衡，从而延缓卵巢功能减退，值得临床推广应用，但其远期疗效需要延长随访时间和更多临床研究加以证实，且调控免疫应答的具体机制尚需进一步研究探讨。