老年失眠症是指老年人群中出现临床表现为入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降的疾病^[1]。长期睡眠不足影响老年人注意力、记忆力，其心理、情绪亦随之变化，并易诱发认知功能障碍等^[2]，严重影响生活质量。

中医将失眠归属为“不寐”“不得卧”“目不暝”等范畴。随着年龄的增长，老年人脏腑功能减弱，气机失调，气血运行不畅，营卫失调，阴阳不和，导致失眠的发生，而肝在统气血、畅气机、燮阴阳等方面发挥了重要作用。文章从肝探析老年失眠症病机，阐述柔肝法治疗失眠应用，以期提高老年失眠症的临床疗效，提高老年人生活质量。

1 肝主敷和，为柔润之脏 1.1 肝为柔润之脏的内涵

肝性柔润包含柔软、阴润两个方面。一指肝体柔软，如《素问·五运行大论》云：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在藏为肝。”王冰注为：“木化宣发，风化所行，则物体柔软。”肝属木，《尚书·洪范》释：“木曰曲直。”“曲”，屈也；“直”，“伸也”^[3]。“曲直”，即指树木的枝条既有生长、笔直的特点又兼具柔软、弯折之性，因此，肝亦具有木之生长条达，能屈能伸的特性。肝主筋，筋脉灵活运动亦是肝柔软之性的体现。

此外，肝有柔嫩、阴润的特性。肝应春，禀春日少阳之气，万物得春生升之气的滋润，开始复苏，草木萌芽，生而待长，一派柔嫩气象。正如《素问·四气调神大论》所言：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣。”而肝阴柔、滋润的特性依赖于肝能藏血，充足的血量贮藏于肝，肝得濡润，保持其阴柔状态，以发挥其生理功能。正如《温病条辨·卷六》所云：“肝主血，肝以血为自养。血足则柔，血虚则强。”

1.2 木曰敷和为肝生理功能的高度概括

“敷和”一词在《素问·气交变大论》以及《素问·五常政大论》等篇中多次出现，如“东方生风，风生木，其德敷和”“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平”。“敷”古有布施、传布、生长之意，如《书·禹贡》言“筱簜既敷，厥草惟夭，厥木惟乔”。“和”即和谐、协调，如《广韵》“顺也、协也，不坚不柔也”。肝属木，木敷和之性引申到肝体现了其升发与收敛之性的协调，以维持疏泄与藏血功能，发挥敷布气血、燮理阴阳的作用，即周学海《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”故“敷和”是对肝体阴用阳的特性和疏泄、藏血功能的高度概括^[4]。

“敷”侧重体现肝喜调达主疏泄的功能。人体以气血为本，气血输布全身皆依赖肝主疏泄，以促进生化代谢。气机畅达，脏腑神窍得以濡养，形神俱备，五脏安和。故周学海《读书随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”然而，肝在升发的同时亦有收敛，防止升散太过，肝阳亢逆，此即“和”之涵义。肝主藏血之功能亦依赖其收敛之性，肝调节血量，藏血摄血，防止气机太过导致血不循经或血溢脉外。正如周学海所言：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也。”

1.3 肝性柔润是木曰敷和的生理基础

肝主敷和，气机以升为主，喜调达，其气上通下达，内外出入，对全身气血运行以及情志活动乃至脏腑气机均有疏通畅达之功，若升发太过，则导致肝气动、强、暴、急等病理，而肝柔润之性能制约其气过亢，是防止疏泄太过以及藏血、调节血量的有力保障。因此，顺肝柔润之性是木曰敷和的生理基础，如张锡纯《医学衷中参西录》所言：“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和而肝火肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。”

2 从“木失敷和”论老年失眠症病机

中医关于老年失眠的记载最早见于《灵枢·营卫生会》，“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”论述了老年失眠的原因在于气血虚衰，脏腑气机失调，营卫失和。肝主敷和，在调畅气机，敷布气血等方面发挥重要作用。若木失敷和，或肝气不舒，木郁克土，脾胃运化失司，气血生化乏源，加之年老肝血耗伤，气血更亏，故神失所养；或肾阴亏虚，水不涵木，木失柔和，肝阳上亢，阴不敛阳；或肝气升发无力，阴阳失交；或肝失条达，气机郁滞，气滞、血瘀、痰浊等病理产物扰动心神，魂神不安亦会发为不寐。综上所述，老年失眠病机总属木失敷和，气血怫郁，阴阳失衡。

3 柔肝法治疗老年失眠症应用

《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”老年肝肾阴虚，肝木失于濡养则肝气偏亢，肝气拂逆以致肝郁不舒者尤为多见。根据肝此时若肝藏血与主疏泄的体阴用阳关系考虑，若单用辛散疏肝行气、破气之品，反耗阴血，因此治疗应顺肝木柔润之性，疏肝而不伐肝，疏中有柔，且年老肝血暗耗，柔肝胜于疏肝^[5]。肝得血以柔，木赖水而生，倚其阴血自生，肝木得柔，其气自顺，此亦即“养肝即是柔肝，柔肝便为疏肝”之义。岳美中先生有言：“肝宜柔而不宜伐。”肝木得养，柔润敷和，则气机通畅，气血相贯，阴平阳秘，不寐自除。

3.1 甘缓和中，养血柔肝

年老体衰，或久病失于调养，阴血暗耗，肝体失养，木失调达，克伐脾土，脾失健运，气血生化乏源，肝血更亏，神魂无所依，发为失眠。临床表现为入睡困难，夜卧难安，甚则彻夜不寐，多梦易醒，郁郁寡欢，短气懒言，纳差，便溏，舌质淡边有齿痕苔白润，脉弦细。

《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝苦急”是肝失柔润，敷和障碍出现的拘急的病理状态。甘入中焦脾土，补益中气，化生精微，木植于土，得精微濡养缓其急。因此，治疗以甘缓和中，养血柔肝，方用逍遥散合酸枣仁汤加减，临床疗效显著^[6-7]。方中茯苓、白术味甘入脾，厚土和中化生精微，变化而赤，濡养肝体，此外茯苓尚能宁心安神；柴胡味辛，能宣通腠理、输津布液，促进肝血输布，濡养肝体。同时柴胡疏肝气，白芍养肝血，散中有敛以复“敷和”之性，酸枣仁、当归养血柔肝，配伍川芎行气活血，补而不滞；知母除虚烦，安心神。诸药合用，脾胃得养，肝血自生，故心神安宁，夜能安寐。

3.2 酸甘合阴，益肾柔肝

老者脏腑机能衰退，肝气亏虚，升发无力，敷布气血失常，气血亏虚，阴阳俱虚，阴虚不能敛阳，阳虚无力入阴，阴阳失交，营卫失调，引起失眠。临床表现为入睡困难，多梦健忘，小便短涩或频数，疲惫乏力，畏寒怕冷，腰膝酸软，舌红，苔少或无苔，脉细数或细缓。

金代成无己在《注解伤寒论》中言：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血。”酸能敛阴生津，甘能益胃滋阴，酸甘相伍，滋阴养血，濡润肝体，同时甘味药物选择性温之品，益气升阳，以助肝用，酸甘温润，益肾柔肝，代表方如归脾汤、参芪地黄汤等。方中甘味之熟地黄、山药与味酸之山萸肉相合，补益肝肾阴精，壮水以制虚阳，配伍党参、黄芪，甘温益气，加强化阴生津之力，蕴“阳生阴长”之意，茯苓、泽泻之甘寒制约党参、黄芪之甘温，配伍牡丹皮防止“三补”滋腻太过。诸药合用，柔肝益肾，徐徐补之，寓有“阳中求阴，阴中求阳”之意。临床研究发现运用酸甘药物可实现滋补阴血的目的，能够有效缓解患者的失眠症状，临床疗效显著，且药物的不良反应较少^[8]。

3.3 咸寒潜阳，降逆柔肝

该法尤适用于高血压病患者属肝阳上亢者。据统计，中国超过60岁人群患高血压病率达60%且病情随年龄增长而进展^[9]。高血压病与失眠两者互为因果影响老年人的身心健康及生活质量。患者阴虚日久，水不涵木，相火妄动，肝阳上亢，阴不制阳，发为不寐。临床可见入睡困难，眩晕耳鸣，头重脚轻，头痛或胀，急躁易怒，腰酸膝软，舌质红绛，脉弦细数等。

治当以咸寒之品平肝潜阳，重镇降逆配合养血活血之品以复肝柔润之性。方药选用经验方降压通络方^[10]加减。方中珍珠母、决明子平肝潜阳，安神定惊，使上亢之肝阳潜于本位；菊花、黄芩清肝泻火，苦寒坚阴，兼顾了患者肝火上炎、肝肾阴虚的潜在病机。《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥。”

阳亢之时，气血俱随之上冲，因此必顾阴血，在重镇潜阳的同时，予丹参、鸡血藤养血活血，牛膝补益肝肾，引血下行，使阴阳气血各安其宅。诸药合用，咸寒重镇以潜肝阳，养血活血以柔肝体。临床应用该方治疗肝阳上亢引起的失眠效果显著。

3.4 辛润通络，化瘀柔肝

对于病程迁延，久治不愈的顽固性失眠，多从瘀血论治，即叶天士《临证指南医案》所言：“大凡经主气，络主血，久病多瘀，初为气结在经，久则血伤入络。”肝郁日久，木失调达，气滞血瘀，瘀邪上扰，神魂不宁；瘀邪阻滞，新血不生，心神失养，均会导致不寐。症见：入睡困难，久治不愈，急躁易怒，两胁胀满或刺痛，入暮潮热或伴有其他瘀血症状，舌质暗红，舌边有瘀斑、瘀点、口唇暗黑、脉弦涩。

在应用活血化瘀药时若过用全蝎、蜈蚣等虫蚁搜剔之品，恐耗伤正气，阴血更亏，因此，临床多予辛润之草本药物，达到辛散理气，化瘀通络，养血柔肝的功效。《素问·藏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之。”辛味药辛香走窜，能行能散，促进肝行气血，畅气机的功能。此外，肝藏血，血为濡润之质，故药取辛润，辛能理气通络，化瘀散结；润者可濡润养肝，活血不伤正，制约辛散太过，辛润药物配伍亦体现了柔肝的重要性。代表方剂有桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤等。血府逐瘀汤中柴胡、枳壳、桔梗疏肝解郁，调畅气机，以助肝用。柴胡辛散助肝疏泄，桔梗、枳壳一上一下宣通全身气机，配伍桃仁、当归、牛膝等濡润之品，补血活血以养肝阴，牛膝补肝肾，养肝柔肝，引血下行。诸药合用，活血化瘀不伤血，疏肝解郁不耗气，谨守气滞血瘀型失眠病机。临床研究表明应用血府逐瘀汤治疗失眠能够有效提高患者的睡眠质量，并降低疾病并发症的发生风险，提高治疗的安全性，值得临床推广使用^[11-12]。

4 典型病案

患者女性，65岁，2022年10月22日初诊。主诉：失眠3个月。现病史：患者3个月前生气后出现入睡困难，每到夜晚则心烦面赤，多梦易醒，白天则倦怠乏力，口干而苦，腹胀满，遇事易紧张，大便初硬后溏，小便黄，已绝经，舌尖红，苔薄黄，脉沉弦。

诊断：不寐，肝郁化火证。治以甘缓和中，养血柔肝。处方：当归12 g，柴胡12 g，赤芍12 g，茯苓12 g，白术15 g，甘草6 g，生姜8 g，薄荷12 g，牡丹皮12 g，栀子15 g，淡豆豉15 g，黄连10 g，半夏9 g，肉桂5 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g，颗粒14剂，每日1剂，分早晚冲服。

2022年11月5日复诊：患者诉睡眠质量明显好转，心烦面赤未作，偶有入睡困难，口干口苦减，大便溏，乏力仍有。舌淡红，苔薄，脉沉细。初诊方去黄连、肉桂加太子参20 g。颗粒14剂，每日1剂，分早晚冲服。2022年11月19日复诊：患者诉药后入睡可，睡眠质量改善，乏力好转，未见其他不适。效不更方，继服14剂巩固疗效并嘱患者保持心情愉悦，忌饮用咖啡、浓茶等。2个月后随访患者入睡困难消失，精神状态良好，未再复发。

按语：患者因情志失调，肝失疏泄，气机不畅，发为本病。暴怒伤肝，木失敷和，气郁化火，上扰心神，则出现失眠多梦；心火炽盛，故见面赤心烦、口干而苦、小便黄诸症；木郁克土，脾胃运化失司，故见腹胀满、倦怠乏力、大便初硬后溏等。舌尖红，苔薄黄，脉沉弦亦是肝郁化火之象。治疗以甘缓和中，养血柔肝为法，方药选用丹栀逍遥散加减，方中柴胡、薄荷辛散理气，正合“肝欲散”之性；赤芍、当归养肝血以柔肝体，制约“柴胡劫肝阴”，4味药配伍恢复肝敷和气血功能；白术、茯苓、甘草甘缓和中，健脾益气，使气血生化有源；患者脘腹胀满，中焦气机不利，故用黄连、半夏辛开苦降，条畅枢纽；此外黄连苦寒清心降火、肉桂辛温引火归原，两药交通心肾与牡丹皮、栀子、淡豆豉、薄荷等清宣郁热之品合用，可明显改善心烦面赤诸症；再加酸枣仁、合欢皮酸甘化阴，养心安神，此外两药均入肝经，与归芍配伍，增强养血柔肝之效。2诊患者睡眠明显改善，仍有乏力便溏等脾虚之证，心烦面赤未作，故上方去苦寒伤胃之黄连，辛散耗气之肉桂，加用太子参益气养阴，健脾和中。全方辛润、甘缓、酸甘合用，养肝血，健脾运，促进气血敷布，阴阳相贯，故夜能安寐。服药后患者睡眠质量明显改善，入睡困难再无发作。