良性甲状腺结节是各种原因引起甲状腺细胞局部异常增生，导致甲状腺内出现一个或者多个组织结构异常的肿块^[1]。有数据研究发现，良性甲状腺结节的发病率可达50%，而通过超声检查筛选，高达60%的健康人可发现结节存在，且女性较男性多见^[2-3]。西医一般对于良性甲状腺结节不予特殊治疗，多采用定期随访方式，定期复查结节的大小及变化，少部分给予药物治疗。若结节增长过快或伴随气喘、吞咽困难、声嘶、疼痛或局部出现压迫症状，或检查存在恶性病变，则以手术治疗为主。临床研究表明，中医药在治疗良性甲状腺结节方面具有显著优势，临床疗效明显，另外早期中医进行干预可以阻止病情进一步发展、恶化，避免后期因为手术治疗而出现颈部瘢痕，或引发甲状腺功能改变等不良反应。

中医将其归属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。《释名·释疾病》曰：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”《诸病源候论·瘿候》言：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”认识到饮食、环境等因素与瘿病的发生密切相关。《医宗金鉴》高度阐述了瘿病的病因病机：“瘿者，如缨络之状……内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。”指出甲状腺结节是气滞、痰凝、血瘀等病理产物瘀滞阻结于颈部，阻碍局部经络气血正常运行，故得之。《圣济总录·瘿瘤门》中记载：“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也。”《济生方》言：“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉；大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤。”都重点突出了情志因素在瘿病发生中的作用，忧郁、郁闷等不良情绪是本病的重要诱因。

基于对瘿病病因病机的充分认识，针灸治疗本病以开郁结、化痰湿、祛瘀血为主，五脏重在调整肺与脾的功能，运用毫针皮刺法开膻中以行气调肺，针刺打跳髋关节周围肌肉去脾邪而调脾气，组合针围刺在局部结节处留针以祛瘀，临床治疗取得良好效果，现阐述如下。

1 皮刺法开宣膻中调肺气

《素问·举痛论篇》中记载：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消……思则气结。”^[4]《医贯·郁病论》所述：“凡病之起，多由于郁。郁者，抑而不通之义。”皇甫谧在《针灸甲乙经》中指出：“气有所结发瘿瘤。”^[5]可见气机运行不畅是百病之根源，也是瘿瘤产生的主要原因。现代研究发现长期处于精神紧张状态下职业人群的良性甲状腺结节的患病率和检出率较高^[6]。另一方面，饮食不节、劳逸失度也可通过影响脏腑气机进而影响人整体的气血运行状态，从而导致瘿瘤的产生。《素问·灵兰秘典论》曰：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”王冰言：“膻中主气，以气布阴阳。气和志适，则喜乐由生，分布阴阳，故官为臣使也。”膻中为臣使之官，主护卫心君，代君受邪，主调节情志。膻中，属于任脉上的穴位，位于胸膺部两乳之间，乃宗气会聚之所^[7]，是八会穴中的“气会”，也是任脉、手太阴肺经、手少阴心经、足太阴脾经、足少阴肾经的交会穴，为心包经的募穴，手少阳三焦经、足厥阴肝经络于膻中，此穴与多条经脉密切相关，故调此穴亦可影响诸脏。《灵枢·五味》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”张介宾在《类经》中云：“膻中在上焦，亦名上气海，为宗气所积之处，主奉行君相之令而布施气化，故为臣使之官。”^[8]一方面，膻中作为气海，会聚宗气，贯心脉、司呼吸，濡养头目，荣养脑髓，主持一身之气盛衰。另一方面，膻中穴位于胸中，可以疏调人体气机，畅达情志。

《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”刘完素在《素问玄机原病式》中言：“膹，谓膹满也。”^[9]吴昆《素问吴注·至真要大论七十四》言：“膹，闷满也。”^[10]其他脏腑病变影响肺的宣发肃降功能而出现气机不畅的表现，故“膹”可以作“满闷不舒”来解释。关于“郁”，《类经·病机》：“郁，痞闷也。”《秦伯未读内经记内经病机十九条之研究》中提出：“结而不舒也……凡一切气病胀满郁结，皆属肺脏也。肺主气，气失肃降，肺之病也。故气闭、气逆皆属之。”^[11]唐容川《医经精义·诸病所属》云：“郁是气遏于内，不得舒发也。”^[12]肺主皮毛，主一身之气，气会为膻中，故欲达到行气开郁之效，针刺治疗应浅刺于皮肤，着眼于皮部治疗，将毫针刺于膻中穴皮下，触诊寻找膻中穴附近是否有压痛点或筋结条索，在压痛点或筋结条索处治疗效果更佳。具体操作：一手绷紧痛点或筋结条索处皮肤，另一手持毫针（一次性无菌针灸针，尺寸：0.25 mm×40 mm）平行于皮肤，刺于皮下，使针尖穿过痛点或筋结条索处，进针后左右捻针，将皮慢慢捻松。针尖向上或向下均可，留针30 min，留针期间每间隔10 min捻针1次。此法称之为“毫针皮刺法”。

2 毫针扎跳开髋祛脾邪

《诸病源候论》中记载：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成。”指出良性甲状腺结节的形成部位，良性甲状腺结节位于甲状腺内，在人体颈前。《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，上膈……挟咽，连舌本，散舌下。”^[13]足太阴脾经从足大趾向上行走过程中，夹咽部两旁而上，最后分散于舌下。其在颈部循行之处与良性甲状腺结节的位置相吻合，所以本病落在脾经上。再者，良性甲状腺结节是位于甲状腺内的肿块，可因吞咽动作随甲状腺而上下移动，属于中医“肿”的范畴。《素问·至真要大论》中言：“诸湿肿满，皆属于脾。”关于肿，《说文解字》云：“肿，痈也，从肉、重声。”^[14]现代多理解为“水肿”之意，指水液在皮肤内停留的疾患，停留部位可以在头面、四肢、腹背等处^[15]。但是仅仅理解为水肿不免局限，肿还可以是：肿胀、肿块、肿瘤、肿痛、红肿、脓肿、臃肿等。吴昆《素问吴注·至真要大论七十四》言：“肿者，肿于外”。^[10]肿是外在的，是肉眼可见的。肿之衍义：在致病因素作用下，生物体组织细胞异常增生所形成的新生物，分为良性和恶性两类，也可以是皮肤表面的结节或胀起。良性甲状腺结节正是良性结节性突出于皮肤表面的肿块。

脾阴盛，脾阴化脾阳能力不足，致使脾阳虚衰，运化水谷精微无力，脾主四末，脾病不能为胃行其津液，四末不能禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，脾气虚而停滞上焦，壅塞而为肿、为胀也。《灵枢·邪客》云：“脾有邪，其气留于两髀。”《说文解字》注：“髀，股也”，中医中股指人体股胯部、大腿部。说明，脾有邪气，应当关注两髀。荀韵清在《论脾邪客诊治》一文中论述：脾有邪，临床可对髀枢（髋关节）的功能检查加以判断和治疗^[16]。通过屈髋外展外旋试验，即“4”字试验来判断髋关节是否灵活。当做“4”字试验时，如若患者诉大腿前面或腹股沟疼痛时，应在耻骨肌处寻找压痛点或者条索刺入，针刺时注意避开股动脉，耻骨肌的高敏压痛点多位于急脉穴和阴廉穴附近；当出现臀部周围疼痛时，应在臀小肌体表投影处寻找压痛点予以针刺，臀小肌的高敏压痛点多在环跳穴附近。针具可以使用一次性无菌针灸针，尺寸：0.35 mm×75 mm。针刺方法采用“扎跳法”，即将针刺入目标肌肉后，将肌肉扎到跳动且不留针的方法。《难经·七十八难》言：“气之来也，如动脉之状。”《标幽赋》言：“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉。”“扎跳”针法恰如古文所记载，为针刺得气之征象，扎跳后经气得以激发。用西医解释：一般目标肌肉为病变肌肉，肌腹内肌张力和电荷分布均属于异常状态，毫针刺入肌腹以后，肌张力和电荷会重新调整分布从而产生肌肉跳动的现象，达到局部气血调和的状态。通过针刺“扎跳”放松这两块肌肉可以明显改善“4”字试验时造成的髋关节周围的疼痛，同时改善髋关节的灵活度，从而达到去脾邪目的。

肺主一身之气，通调水道，脾主运化水湿，肺脾共同完成津液和水谷精微的布散；肺为娇脏，易感受外邪，气机失调，脾失健运，津液失于布散，凝聚成痰，痰浊内生，痰气搏结，交结于颈，遂成瘿瘤；继之气郁而累及血液循环，血行不畅，瘀滞经络，痰瘀交阻，瘿肿更趋坚硬^[17]。故肺脾同调，在针灸治疗良性甲状腺结节的过程中，意义重大。

3 组合针浅刺围剿结节以祛瘀 3.1 组合针之浅刺法

皮内针和揿针是传统针具的衍生和改良物，其针刺方法主要由浅刺法和针灸留针发展而来。关于浅刺法的理论，相关记载主要集中在《灵枢·官针》中。《灵枢·官针》中详细记载了五刺（半刺、豹文刺、关刺、合谷刺、输刺）、九刺（输刺、远道刺、经刺、络刺、分刺、大渴刺、毛刺、巨刺、碎刺）、十二刺（偶刺、报刺、恢刺、齐刺、扬刺、直针刺、输刺、短刺、浮刺、阴刺、傍针刺、赞刺）等多种具体刺法。其中“毛刺、扬刺、半刺、直针刺、浮刺”属于浅刺针法。“毛刺者，刺浮痹于皮肤也”“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也”“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也”“直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”，都是通过针具刺激机体浅表部位治疗疾病。

《灵枢·官针》记载：“病在皮肤无常处者，取以镵针于病所”，说明镵针是治疗邪气在皮肤或者浅表络脉的针具。另外，文中对镵针的形态及作用这样描述：“镵针者，头大末锐，去泻阳气。”皮内针一般分为图钉型、麦粒型两种，其外观在一定程度上具有“头大末锐”的类似于“镵针”的形态特点。新中国成立后，著名针灸大家承淡安先生受日本皮内针启发，研制发明了揿针，临床使用更加简便快捷^[18]。《素问·离合真邪论》言：“吸则纳针，无令气忤，静以久留。”将揿针和皮内针刺入皮下（称为“组合针”疗法），长时间保留，能产生持续时间较长的刺激。《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”。《灵枢·官针》指出：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈。病深针浅，病气不泻，反为大脓。”充分强调不同针具治疗疾病各不相同，针刺的深浅应与病邪、病位的深浅一致，病深针深，病浅针浅。浅刺针法的核心在于做到“在皮守皮”，浅刺以取皮气，针刺勿过深。良性甲状腺结节位于皮肤之下，一般肉眼可见，结节病位表浅，故针刺时应予浅刺。

3.2 浅刺之皮部理论

《素问·皮部论》云：“皮者，脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也……不与而生大病也。”说明皮部处于人体最表层，分布范围广泛，外邪入侵是从皮毛作为入口，由表及里，途经络脉、经脉，最后传至脏腑。《素问·皮部论》言：“凡十二经络脉者，皮之部也。”皮部并非孤立存在，而是十二经脉功能活动映现在皮肤体表的部分。十二皮部有络脉之气散布，位于机体的最外层，是机体抵御外邪的屏障。《针灸大成·南丰李氏补泻》言：“但凡针入皮肤间，当阳气舒发之分谓之开。针至肉分间，当阴气封固之分谓之阖。”当皮内针和揿针刺入表浅的皮肤内时，腠理开泄，属于针刺中的泻法。《素问·阴阳应象大论》云：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半生半死也。”可见通过“皮部－络脉－经脉－脏腑”的途径可刺激相应脏腑，激发脏腑经络的功能，使气血运行，同时可使邪气自“脏腑－经脉－络脉－皮部”的途径外出，使邪有出路。外邪侵袭人体，最先伤及皮毛，影响其开阖功能，所以古人强调在治疗疾病时，应先治皮毛。病之始生浅，易治也，久而深入，则难治。营卫内连脏腑，外合皮毛，通过皮内针和揿针刺于甲状腺结节局部病灶的皮部，调节营卫气血，激发脏腑经络功能，局部调节，从而影响整体^[19]。再者，皮肤上遍布毛孔，是精、气、血、津、液的运行、交换通道，皮肤可以通过毛孔开阖促进体内代谢产物的排泄，组合针的运用可激发皮部调节功能，开泄腠理，起到“开门掘塞”作用，利于疏散结节中的热量，加强结节局部血液循环和代谢，久留针达到祛瘀散结之功。

3.3 组合针的操作方法及注意事项

组合针是将皮内针与揿针组合起来使用，一则可以加强治疗效果，二则固定性更强，将揿针贴压在皮内针的圆环中，使两个针体更好地固定在皮肤内。临床治疗良性甲状腺结节，具体操作方法是：触摸到皮下需要治疗的结节后，使用75%的乙醇在结节投影的皮肤表面进行消毒，左手拇指和食指将埋针部位的皮肤延展开，右手使用无菌镊子夹住皮内针的圆环，将其针身完全平刺于皮肤内，再使用无菌镊子夹住揿针，将针身垂直贴压在皮内针的圆环中，揿入皮内进行固定。操作时，应使皮内针对甲状腺结节进行向心性围刺，一般在结节的上下左右各固定一枚组合针，也可以在结节的中心部位留1针。皮内针的长轴与人体的纵轴方向保持垂直，从而能避免身体在运动时因埋针产生疼痛或其他不适感。注意事项：当将皮内针完全刺入皮内时，用镊子上提皮内针的圆环时，可以透过皮肤看见针身，强调针刺的深度在真皮层而非皮肤之下。组合针一般留针2~3 d为宜，留针期间可以沐浴，如果患者在留针过程中觉皮肤瘙痒，应及时更换组合针。

4 典型病案 4.1 病案1

患者女性，54岁，主因“体检发现甲状腺结节2个月余”于2022年11月6日初诊。甲状腺彩超显示：甲状腺左叶大小约1.9 cm×1.5 cm，右叶大小约1.6 cm×1.3 cm，峡部厚0.18 cm。甲状腺右侧叶中部可见1个低回声结节，大小约2.0 cm×1.6 cm，结节边界清，形态规整，内回声均匀。颈前部无胀痛，无声音嘶哑，无呼吸困难，身体无明显其他不适症状。甲状腺功能5项未见明显异常。舌质淡红胖大，苔白腻，脉沉滑。既往骨关节炎病史，否认食物及药物过敏史。查体：神志清楚，精神状态一般，双侧甲状腺可触及，右侧可触及一质地较软的结节，边界清楚，吞咽时随甲状腺上下移动，触诊结节时无明显压痛，膻中穴、膻中穴上下1寸（同身寸，下同）、2寸处皮肤均有明显压痛，膻中穴下可触及米粒大条索，双侧髋“4”字试验阳性。生理反射存在，病理反射未引出。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿类病（气郁痰阻证）。治疗方法：1）患者先侧卧位后平卧位，通过触诊找到双侧臀小肌、耻骨肌区域压痛点，皮肤消毒后，针刺“扎跳”目标肌肉。2）平卧位时，找到膻中穴区域压痛点和条索处，局部皮肤消毒后，行毫针皮刺治疗，留针30 min，期间每间隔10 min捻针1次。3）触诊到甲状腺右叶肿大的结节后，对结节投影的皮肤表面进行消毒，然后用无菌镊子将皮内针（规格：0.16 mm×5 mm）围绕结节且垂直于人体纵轴方向平刺于皮肤内，然后在皮内针圆环中贴压揿针（规格：0.2 mm×1.5 mm），每次间隔2 d，共治疗10次。留针期间注意保持局部清洁，避免皮肤感染。2022年12月15日复查甲状腺彩超：甲状腺右侧叶中部可见1个低回声结节，较前次检查明显缩小，大小约0.3 cm×0.2 cm，边界清，形态规整，内回声均匀，患者未诉特殊不适。后又进行6次治疗，2023年1月21日复查甲状腺彩超，结节消失。3个月后随访，病情无反复。

4.2 病案2

患者女性，42岁，主因“颈前憋胀不适半年余，加重2周”于2023年7月12日就诊。患者半年前出现颈前憋胀，症状间断出现，未诊治。2周前劳累后症状加重，自觉颈前皮肤发紧，咽部有异物感，遂来就诊。刻下症见：颈前憋胀，咽中异物感，偶感咽部疼痛，胸闷气短，平素精神疲倦，乏力感明显，胃口欠佳，大便稀软，每日2~3次，小便调，睡眠差，月经量少，颜色淡红，月经周期正常，无心慌手抖，无头晕头痛等其他不适。查体：触诊双侧甲状腺肿大，可触及结节，均位于胸锁乳突肌前，结节表面光滑，无压痛，质地软，与周围组织边界清楚，可随吞咽动作而上下移动。轻触膻中穴皮肤时患者即感疼痛，双侧髋“4”字试验阳性。舌质淡暗，舌下脉络青紫，苔白微腻，脉细滑。辅助检查：甲状腺功能5项、血常规未见明显异常。甲状腺彩超显示：双侧甲状腺实性结节，TI-RADS3类，考虑良性病变。甲状腺轮廓清晰，体积：右侧叶3.9 cm×2.5 cm，左侧叶4.1 cm×1.8 cm，峡部厚0.3 cm。甲状腺两侧叶切面形态饱满，体积增大，表面光滑，包膜完整，内部回声欠均匀。右侧叶中可见一大小为1.5 cm×0.8 cm中回声区，边界清楚，形态规则，内部回声均匀。左侧叶中级可见一大小为2.5 cm×1.2 cm低回声区，边界清，形态规则，内部回声欠均匀。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病（脾虚湿滞，瘀血阻络）。治疗：在患者双侧臀小肌和耻骨短肌、短收肌、长收肌区域寻找压痛点，针尖刺入压痛点，多方向寻找肌肉高张力点，扎跳目标肌肉或者以局部肌肉有强烈的酸胀感为度；患者膻中穴触痛明显且痛感位置表浅，局部压痛点给予毫针皮刺，以皮下觉松软为宜；在颈部触诊到的甲状腺结节处，贴压组合针以祛瘀散结。经过9次治疗，患者膻中穴压痛基本消失，15次治疗后，患者双侧“4”字试验转为阴性，髋关节活动较前灵活、自如，双侧臀小肌、内收肌群的压痛点消失。21次治疗后复查甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶中级结节消失，左侧叶中级可见一大小为0.5 cm×0.3 cm低回声区，边界清，形态规则，内部回声均匀。

5 总结

良性甲状腺结节是位于皮肤之下的结节性疾病，气机阻滞，痰湿搏结于颈部，日久脉络瘀滞，形成肿物结节，此病理过程是良性甲状腺结节的基本病机，在治疗中，既注重整体施治，又强调局部用针，不同部位、不同针具、不同针刺手法相结合，上下配穴，为针灸治疗良性甲状腺结节提供新思路、新方法。具体治疗中，毫针皮刺膻中穴区以开胸畅达气机；毫针打跳法针刺耻骨肌、臀小肌恢复髋关节的灵活度以祛脾邪；揿针联合皮内针浅刺围剿甲状腺结节，病浅针浅，直达病所，改善局部血液循环，加强祛瘀散结功能。运用此法治疗时，10次为1个疗程，间隔2 d治疗1次，临床根据结节数量及大小不同，一般治疗1~3个疗程不等，每个疗程结束后应复查甲状腺彩超，对比治疗前后结节的大小、数量、血流状态等有无变化。对于效果不明显者，需仔细分析病情，考虑是否更改治疗策略，以免延误病情。对于结节过于肿大且压迫感、憋闷感较重者或罹患甲状腺癌者则不可单独使用或慎用本法。另外运用本法可在临床上尝试治疗其他结节类疾病，如单纯性淋巴结肿大、良性乳腺结节等，有待进一步积累病例，进行观察和探索总结。