天津中医药  2024, Vol. 41 Issue (5): 600-611 |
表1(Table 1)
表2(Table 2)
表3(Table 3)
表4(Table 4)
表5(Table 5)
表6(Table 6)
表7(Table 7)
表8(Table 8)
表9(Table 9)
睡眠障碍是困扰血液透析（HD）患者最常见的问题之一。据统计，约有45%~80%的HD患者存在失眠、睡眠呼吸暂停、日间嗜睡等问题，其中失眠患者约占半数以上[1]。导致HD患者出现睡眠障碍的原因有多种，如长时间透析引起的焦虑、恐惧、抑郁等心理状态以及瘙痒、疼痛、生活方式的改变等，但具体机制尚不清楚，可能与血液中毒素浓度升高、贫血、夜间缺氧等有关。患者长期处于睡眠质量低下状态、入睡困难或睡眠时间短等易导致心血管不良事件发生率升高，甚至增加病死率。目前，临床实践指南缺乏对HD患者睡眠质量管理的具体建议[2-5]。常用于治疗失眠的药物主要是苯二氮卓类衍生物[6]，可以起到延长睡眠时间，缩短睡眠潜伏期的作用。但也有研究发现，此类药物易导致骨折、阿尔茨海默病、卒中以及药物依赖性[7]，同时，终末期肾病患者通常需要服用多种药物，药物之间的相互作用也存在一定风险[8]。因此，寻找一种有效且不良反应较少的治疗方法对于改善HD患者睡眠质量十分重要。
近年来，非药物疗法治疗睡眠障碍的相关研究日渐增加，如刺激控制疗法、睡眠限制疗法、生物反馈疗法等，疗效优于常规药物治疗[9-10]。但此类认知行为疗法（CBTI）常需专业的治疗师对患者进行多次指导，HD患者的依从性以及治疗师的数量不足是一个不容忽视的问题。随着研究的不断深入，发现运动对于改善HD患者的睡眠质量具有良好的疗效和易得性[11]。尽管有Meta分析[12]评价了运动疗法对于HD患者睡眠障碍的疗效，但由于传统Meta分析的局限性，该研究未能实现多种运动方式的疗效比较，目前尚无何种运动方式更优的证据，临床医生很难科学地为患者选择合适高效的运动方式。加之HD患者长期患病，力量及耐力等生理机能降低，运动是否会导致不良事件发生率升高也非常值得关注。故本研究采用网状Meta分析的方法，对相关的文献进行系统回顾和荟萃分析，全面评估不同运动方式对于HD患者睡眠障碍的有效性及安全性，并从入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、催眠药物使用等方面分析了每种运动方式的优势，以便有针对性地满足患者的睡眠需求，并为临床治疗提供可靠的循证医学证据。
1 方法 1.1 纳入与排除标准 1.1.1 纳入标准1）研究对象：年龄≥18岁，维持性血液透析（每周透析2~3次，持续至少3个月）伴睡眠障碍患者。无其他严重影响肾功能的疾病，如癌症、皮肤病、严重心力衰竭等。2）试验组：在常规护理的基础上进行运动疗法，方式不限。3）对照组：予常规护理，保持原来的生活方式不变，或不同于试验组的运动疗法。4）结局指标：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）。PSQI各分项评分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物使用；不良反应。至少具备上述1项结局指标。5）研究类型：随机对照试验（RCT）。
1.1.2 排除标准1）重复发表、数据不完整或明显错误以及无法获得的文献。2）个人经验总结、单纯理论探讨、动物实验或病例报告。3）试验组和对照组含有可能影响比较结果的其他疗法的研究。4）非中英文文章。
1.2 文献检索策略检索中英文数据库：PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、维普（VIP）、万方（WanFang）和中国知网（CNKI）数据库。检索时间为建库至2023年5月31日。中文检索词包括：运动、训练、锻炼、血液透析、尿毒症、肾功能衰竭、随机对照试验等；英文检索词包括：Hemodialysis、randomized controlled trial、exercise等。并进一步追溯纳入文献的参考文献。
1.3 文献筛选与数据提取由1名研究者进行检索并汇总文献，应用EndNote X9软件进行文献管理。由2名研究者独立筛选文献并提取资料，数据提取的具体内容为：文献信息（第一作者、发表年份、国家）、研究的信息（受试者年龄、性别、样本量、治疗措施、治疗方案等）。当研究有其他共同的试验组时，根据Cochrane手册[13]，将多臂试验转为双臂试验。资料提取结束后2名研究者进行交叉核对，若意见不一致，则共同讨论或向第三方咨询，达成统一。
1.4 偏倚风险评价与统计分析 1.4.1 偏倚风险评价由2名研究者分别采用Cochrane手册推荐的RCT偏倚风险评估工具对纳入的研究进行偏倚风险评估，评估内容包括：随机分配方法、分配方案隐藏、受试者及实施者盲法、结果评价者盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚等。评估后研究者对结果交叉核对，若出现分歧，则共同讨论或向第三方咨询，达成统一。
1.4.2 统计学方法采用Revman5.4软件进行偏倚风险评估，Stata 16.0进行网状Meta分析，连续型变量采用均数差（MD）为效应量，并提供95%置信区间（CI），连续型变量的95%CI不包含0，则认为差异有统计学意义。使用network、mvmeta程序包命令进行如下操作：绘制网络证据图，若存在闭合环，采用ifplot命令进行一致性检验，若其95%CI下限等于0则提示一致性较好，可采用一致性模型进行分析；反之，则采用不一致性模型。采用贝叶斯随机效应模型进行不同运动方式之间的比较，绘制累积排名曲线下的面积（SUCRA）对治疗措施疗效进行排序，SUCRA值越大说明某一治疗措施效果较好的可能性越大。绘制“比较-校正”漏斗图以确定是否存在发表偏倚。
2 结果 2.1 文献检索结果初步检索获得文献2 212篇，经过逐步筛选后，最终纳入32篇[14-45]文献、2 567例患者，涉及8种不同的运动方式。文献筛选流程及结果见图 1。
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| 图 1 文献筛选流程及结果 Fig. 1 Literature screening process and result |
纳入研究的基本特征见表 1。所有研究中患者基线资料均具有可比性。
16项[17-22, 25, 30-31, 34-35, 37-39, 42, 45]研究采用随机数字表法分组，1项[32]研究采用掷硬币分组，2项[23, 41]研究按照就诊顺序分组，1项[43]研究按照患者意愿分组，其余仅提及“随机”字样，未描述具体的分配方法。1项[36]研究实施单盲，1项[14]研究实施双盲，所有研究数据的完整性良好。4项[19, 34, 39, 43]研究报道了脱落病例，均描述了脱落原因。文献偏倚风险评价结果见图 2。
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| 图 2 文献偏倚风险评价结果 Fig. 2 Bias risk assessment of included study |
有氧运动—常规治疗—渐进性肌肉放松训练闭合环[IF=1.78，95%CI（0.00，3.09）]，其95%CI下限等于0，说明直接比较和间接比较无明显不一致性，故采用一致性模型进行网状Meta分析。
2.5 证据网络30项研究报告了PSQI总分，包括8种不同的运动方式，形成一个闭合环；14项研究报告了PSQI中的睡眠质量评分、入睡时间评分、睡眠时间评分、睡眠效率评分、睡眠障碍评分、日间功能障碍评分，9项研究报告了PSQI中的催眠药物评分，均包括6种不同的运动方式。不同结局指标绘制的网状证据网络中，节点大小代表该治疗措施的患者数量，节点连线的粗细代表比较的研究数量。见图 3。
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| 注：A，PSQI总分；B，睡眠质量评分；C，入睡时间评分；D，睡眠时间评分；E，睡眠效率评分；F，睡眠障碍评分；G，日间功能障碍评分；H，催眠药物评分；AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 3 不同治疗措施PSQI评分比较的网状关系图 Fig. 3 Network diagram of PSQI of different intervention measures |
网状Meta分析结果显示：有氧运动、渐进性肌肉放松训练、八段锦、普拉提和有氧运动+太极拳在改善PSQI总分方面优于均常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；不同运动方式之间的差异无统计学意义。见表 2。
SUCRA概率排序显示，八段锦（SUCRA=76.7%）＞普拉提（SUCRA=72.5%）＞有氧运动（SUCRA=67.6%）＞有氧运动+太极拳（SUCRA=50.3%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=47.9%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=47.2%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=43.0%）＞太极拳（SUCRA=42%）＞常规治疗（SUCRA=2.8%）。见图 4。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 4 PSQI评分的累计概率排序图 Fig. 4 Cumulative probability rank of PSQI |
网状Meta分析结果显示：在提高睡眠质量方面，有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动和渐进性肌肉放松训练均优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；间接比较结果显示：有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动优于八段锦，有氧+抗阻运动优于渐进性肌肉放松训练、有氧运动，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其他运动方式之间的差异无统计学意义。见表 3。
SUCRA概率排序显示，有氧+抗阻运动（SUCRA=96.9%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=68.4%）＞有氧运动（SUCRA=62.6%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=54.8%）＞太极拳（SUCRA=44.7%）＞八段锦（SUCRA=21.1%）＞常规治疗（SUCRA=1.6%）。见图 5。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 5 睡眠质量评分的累计概率排序图 Fig. 5 Cumulative probability rank of sleep quality |
网状Meta分析结果显示：在减少入睡时间方面，有氧运动、有氧+抗阻运动、渐进性肌肉放松训练和八段锦均优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；间接比较结果显示：八段锦优于有氧运动、有氧+抗阻运动、渐进性肌肉放松训练及太极拳，以上运动方式除太极拳外均优于抗阻运动+八段锦，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其他运动方式之间的差异无统计学意义。见表 4。
SUCRA概率排序显示，八段锦（SUCRA=100%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=76.9%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=62.3%）＞有氧运动（SUCRA=56.1%）＞太极拳（SUCRA=22.2%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=18.0%）＞常规治疗（SUCRA=14.5%）。见图 6。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 6 入睡时间评分的累计概率排序图 Fig. 6 Cumulative probability rank of sleep latency |
网状Meta分析结果显示：在增加睡眠时间方面，有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动、渐进性肌肉放松训练、八段锦和太极拳均优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；间接比较结果显示：八段锦优于有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动及渐进性肌肉放松训练，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其他运动方式之间的差异无统计学意义。见表 5。
SUCRA概率排序显示，八段锦（SUCRA=97.9%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=67.3%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=63.2%）＞太极拳（SUCRA=54.3%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=34.9%）＞有氧运动（SUCRA=32.2%）＞常规治疗（SUCRA=0.3%）。见图 7。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 7 睡眠时间评分的累计概率排序图 Fig. 7 Cumulative probability rank of sleep time |
网状Meta分析结果显示：在提高睡眠效率方面，有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动、渐进性肌肉放松训练、八段锦和太极拳均优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；间接比较结果显示：抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动优于有氧运动、渐进性肌肉放松训练，有氧+抗阻运动优于八段锦，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其他运动方式之间的差异无统计学意义。见表 6。
SUCRA概率排序显示，太极拳（SUCRA=91.7%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=85.3%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=69.4%）＞八段锦（SUCRA=36.3%）＞有氧运动（SUCRA=34.0%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=33.1%）＞常规治疗（SUCRA=0.1%）。见图 8。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 8 睡眠效率评分的累计概率排序图 Fig. 8 Cumulative probability rank of sleep efficiency |
网状Meta分析结果显示：在改善睡眠障碍方面，有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动、渐进性肌肉放松训练和八段锦均优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；间接比较结果显示：八段锦优于有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动，以上运动方式均优于渐进性肌肉放松训练及太极拳，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其他运动方式之间的差异无统计学意义。见表 7。
SUCRA概率排序显示，八段锦（SUCRA=100%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=74.4%）＞有氧运动（SUCRA=67.0%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=58.0%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=26.5%）＞太极拳（SUCRA=15.6%）＞常规治疗（SUCRA=8.5%）。见图 9。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 9 睡眠障碍评分的累计概率排序图 Fig. 9 Cumulative probability rank of sleep disturbance |
网状Meta分析结果显示：在改善日间功能障碍方面，有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动和八段锦均优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；间接比较结果显示：抗阻运动+八段锦优于有氧运动、有氧+抗阻运动，八段锦优于有氧运动、抗阻运动+八段锦、有氧+抗阻运动、太极拳，以上运动方式除太极拳外均优于渐进性肌肉放松训练，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其他运动方式之间的差异无统计学意义。见表 8。
SUCRA概率排序显示，八段锦（SUCRA=100%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=81.6%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=59.0%）＞有氧运动（SUCRA=50.2%）＞太极拳（SUCRA=36.5%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=12.9%）＞常规治疗（SUCRA=9.7%）。见图 10。
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| 图 10 日间功能障碍评分的累计概率排序图 Fig. 10 Cumulative probability rank of daytime sleep disorder |
网状Meta分析结果显示：在减少催眠药物使用方面，有氧运动优于常规治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；不同运动方式之间的差异无统计学意义。见表 9。
SUCRA概率排序显示，八段锦（SUCRA=78.7%）＞有氧运动（SUCRA=71.2%）＞有氧+抗阻运动（SUCRA=63.3%）太极拳（SUCRA=49.5%）＞渐进性肌肉放松训练（SUCRA=41.7%）＞抗阻运动+八段锦（SUCRA=26.5%）＞常规治疗（SUCRA=19.1%）。见图 11。
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| 注：AT，有氧运动；RT，抗阻运动；Baduanjin，八段锦；CBT，有氧+抗阻运动；PMR，渐进性肌肉放松训练；CT，常规治疗；Pilates，普拉提；Taichi，太极。 图 11 催眠药物的累计概率排序图 Fig. 11 Cumulative probability rank of hypnotic |
绘制比较-校正漏斗图对所有结局指标进行发表偏倚分析，漏斗图中每个点均代表 1项研究。结果显示，8项结局指标图中各点关于零位线对称性一般，表明有存在发表偏倚的可能性。见开放科学计划（OSID）二维码。
2.8 不良反应所有研究均未报道与运动相关的不良反应。
3 讨论睡眠障碍主要表现为早醒、入睡困难、睡眠时间缩短等，严重降低了HD患者的生活质量，但其原因和机制尚不清楚。目前针对HD患者睡眠障碍所采取的治疗措施比较有限，大多为口服药物，且关于药物的应用无具体指南指导。此外，服用药物可能会加重肾脏负担，因此寻找并评估非药物疗法的有效性和安全性对HD患者具有十分重要的意义。
由于所患疾病的特殊性，HD患者体质虚弱，被认为与常人相比需要更长时间的休息，但相比于经常活动的患者，久坐或长期卧床更易增加HD患者的死亡风险[46]。2012年美国改善全球肾脏病预后组织首次提出，HD患者每周需至少进行5次规律运动，每次时间为30 min[47]。但对12个国家的20 920例HD患者调查后发现，43.9%的患者从未锻炼过，只有5.7%的人每周锻炼4~5次[48]。因此有必要加强对HD患者的运动管理，通过运动改善患者的睡眠情况。根据美国运动医学学会建议，有氧运动、抗阻运动、有氧+抗阻运动等形式均可以帮助HD患者减轻疲劳程度，提高睡眠质量[49-51]，其机制可能与体温变化、细胞因子浓度变化、能量消耗/代谢率增加、中枢神经系统疲劳、情绪/焦虑症状变化、心率和心率变异性变化、生长激素分泌、脑源性神经营养因子分泌和身体成分变化等相关[52]。
何种运动方式对改善HD患者睡眠效果最佳尚无定论，因此本研究采用网状Meta分析的方法，通过间接比较，实现对不同运动方式改善睡眠状况的疗效评估。本研究共纳入32项RCT，评价了8种运动疗法改善HD患者PSQI评分的效果。PSQI评分是1989年由Buysse等[53]提出的基于患者自评的近1个月睡眠质量与睡眠障碍的调查工具，目前已成为睡眠质量调查研究中最常使用的量表之一，多项研究[54-56]证实该量表在各类人群中具有较高的信度与效度，是睡眠研究或筛查的有效工具。网状Meta分析结果显示：改善PSQI总分及分项中入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物评分方面疗效最优的治疗措施均为八段锦，改善睡眠质量方面最优治疗措施为有氧+抗阻运动，睡眠效率评分方面排名第1的治疗措施为太极拳，分析以上结果发现八段锦的综合疗效最优。
八段锦是中国传统功法的一种，简便易学，不仅可以锻炼肢体力量以提高机体运动能力，同时将体势、心理、呼吸等有机结合起来，使人精神放松，心情愉悦。研究证实八段锦有助于改善失眠患者的睡眠情况，还有助于减轻其对于睡眠药物的依赖作用[57]。传统的运动方案以有氧运动或抗阻运动为主，考虑到HD患者的身体情况，可能接受度不高，患者依从性较差。相比之下，八段锦作为一种中低强度的锻炼形式，相对柔和，运动过程中引起的心率变化范围较小，对心肺功能影响较小，可能更易于患者接受并坚持。此外，HD患者病程较长，极易伴发焦虑抑郁情绪，焦虑可导致失眠，反之，失眠又能加重焦虑[58-59]；研究表明练习八段锦可使皮质神经元放电由无序状态变为有序状态，使紧张的神经系统得以松弛[60]，有助于缓解焦虑抑郁，进而调节睡眠。
据目前已查到的文献而言，本研究首次比较了不同的运动方式对于HD患者睡眠情况的影响。其他研究也报道了有关运动训练改善HD患者失眠的问题，高思垚等[61]进行了1项包含18项RCT，1 461例患者的荟萃分析，该研究发现3个月及以上的个体化有氧运动能够改善维持性血液透析患者的睡眠质量，但其并未区分不同运动方式效果的差别。由于现已发表的随机对照试验中治疗措施多为有氧运动联合抗阻运动且结局指标包含睡眠的数量较少，关于运动强度对睡眠质量的影响，目前仍缺乏证据。因此运动方案的制定需因人而异，本次纳入的研究虽未报道运动相关的不良反应，但考虑到HD患者的原发病及潜在风险，医护人员可结合患者体质特征制定个体化方案，注意运动的强度、频率、时间等方面，避免因运动导致其他健康问题。
本研究的局限性：1）纳入研究方法学质量有限，部分研究未说明具体的随机方法，仅一项研究实施盲法，导致所积累的证据质量从低到中等不等。2）研究的结局指标均是由主观问卷评估而来，可能导致结果有一定偏差。3）本研究中某些治疗措施相关文献较少，可能影响总体疗效排名，各种运动方式的强度、频率及干预周期等均存在差别，无法评估干预措施的效果是否会随着时间推移发生变化，且各研究间患者睡眠障碍的程度参差不齐，均可能会导致研究间异质性增加。
综上，当前证据表明，针对HD患者，进行适当运动锻炼有助于改善患者的PSQI评分、提高睡眠质量、减少入睡时间、提高睡眠效率、减少催眠药物的使用等，其中以八段锦综合疗效最优。但受限于纳入研究的数量和质量，对于临床医生来说为HD患者制定结构化的运动方案仍是一项艰难的挑战。因此，上述结论还需更多高质量的研究验证。
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